張揚(yáng)

（河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003）

急性腦出血屬于神經(jīng)外科較常見(jiàn)的一種危急重癥，是因腦內(nèi)血管破裂引起，多與血管病變及衰老有關(guān)，發(fā)病后患者常出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙等癥狀，情況嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致呼吸、心跳驟停，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。開(kāi)顱血腫清除術(shù)是既往臨床上治療急性腦出血的常用術(shù)式，但因其創(chuàng)傷較大，容易損壞腦組織解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腦組織免疫功能減退，在很大程度上增加了術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2～3]。顱內(nèi)感染屬于一種起病急、病情兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，抗菌藥物不能順利通過(guò)血腦屏障以發(fā)揮治療作用，所以術(shù)后顱內(nèi)感染患者的致殘致死率一直處于較高水平[4～5]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)水平的提高及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)血腫清除術(shù)憑借創(chuàng)傷小、血腫清除快、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、安全性高等優(yōu)點(diǎn)在臨床上的應(yīng)用率不斷上升，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀，不利于預(yù)后[6～7]。因此，分析急性腦出血患者微創(chuàng)血腫清除術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素，并采取有效措施盡可能給予防控，利于改善患者預(yù)后。鑒于此，本研究納入90 例行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的急性腦出血患者為研究對(duì)象，探討術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素，旨在為臨床相關(guān)防治工作提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意 [倫理審批號(hào)：2021 醫(yī)院倫審字（00012015）號(hào)]。選取2021 年1 月至2022 年10 月在河南省人民醫(yī)院行微創(chuàng)血腫清除術(shù)的90 例急性腦出血患者，其中男58 例，女32 例；年齡42～78 歲，平均（61.65±7.58）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者滿(mǎn)足《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI 或是CT 檢查后確診；腦出血量超過(guò)30 ml；有微創(chuàng)血腫清除術(shù)適應(yīng)證；自發(fā)病到手術(shù)時(shí)間不足8 h；患者家屬對(duì)研究情況知悉并自愿簽署相關(guān)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；腦梗死病史者；心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；自身免疫系統(tǒng)疾病者；感染性疾病者；術(shù)前存在顱內(nèi)感染癥狀者。參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[9]進(jìn)行術(shù)后顱內(nèi)感染診斷，根據(jù)顱內(nèi)感染發(fā)生情況分為感染組（n=30）和未感染組（n=60）。

1.2 術(shù)后顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 在不存在其他系統(tǒng)感染的情況下，體溫持續(xù)高于38.5℃，伴惡心嘔吐、病理征陽(yáng)性、意識(shí)惡化等，同時(shí)生化檢查發(fā)現(xiàn)外周血中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×109/L，且蛋白水平高于0.45 g/L，腦脊液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×106/L，即可確診為術(shù)后顱內(nèi)感染。

1.3 診斷方法 收集兩組一般資料，包括性別、年齡、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、合并糖尿病或低蛋白血癥、腦脊液漏、引流管留置時(shí)間及尿激酶輸注次數(shù)等。低蛋白血癥是用全自動(dòng)生化分析儀通過(guò)檢測(cè)血漿白蛋白及總蛋白水平進(jìn)行判斷，當(dāng)血漿白蛋白水平低于35 g/L 且血漿總蛋白水平低于60 g/L即可判斷為低蛋白血癥；腦脊液漏根據(jù)頭顱MRI 檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組一般資料（性別、年齡、GCS 評(píng)分、合并糖尿病或低蛋白血癥、腦脊液漏、引流管留置時(shí)間、引流管位置、預(yù)防使用抗菌藥物及尿激酶輸注次數(shù)等），并通過(guò)多因素Logistic 回歸分析對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素展開(kāi)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 兩組不同性別占比相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；感染組年齡≥60 歲、GCS 評(píng)分＜9 分及合并糖尿病、合并低蛋白血癥者占比明顯高于未感染組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本情況比較[例（%）]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組尿激酶輸注次數(shù)、引流管位置及預(yù)防使用抗菌藥物者占比相比無(wú)明顯差異（P＞0.05）；感染組腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥3 d 者占比明顯高于未感染組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較[例（%）]

2.3 術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析 將年齡、GCS評(píng)分、合并糖尿病、合并低蛋白血癥、腦脊液漏及引流管留置時(shí)間作為自變量并給予賦值。見(jiàn)表3。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，GCS 評(píng)分＜9 分、合并糖尿病、有腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥3 d 均可能是術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素（OR值＞1）。見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值表

表4 術(shù)后顱內(nèi)感染多因素Logistic 回歸分析

3 討論

急性腦出血為臨床常見(jiàn)腦血管疾病之一，在中老年、高血壓及腦血管畸形人群中的發(fā)病率較高，常見(jiàn)病因包括高血壓并小動(dòng)脈硬化、微血管瘤及微動(dòng)脈瘤等，同時(shí)情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累、用力過(guò)猛及血壓波動(dòng)等也屬于其誘發(fā)因素[10]。外科手術(shù)是現(xiàn)階段臨床上治療急性腦出血的主要手段，既往常用的開(kāi)顱血腫清除術(shù)雖可有效清除患者顱內(nèi)血腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及癥狀緩解，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多及術(shù)后恢復(fù)慢等問(wèn)題，近年來(lái)在臨床上的應(yīng)用有所受限[11～12]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展與進(jìn)步，微創(chuàng)血腫清除術(shù)在急性腦出血治療中的應(yīng)用較多，有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[13～14]。但不管應(yīng)用何種術(shù)式，均需高度警惕術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生，避免影響患者預(yù)后；同時(shí)，受血腦屏障的影響，使用抗菌藥物通常無(wú)法發(fā)揮明顯抗菌作用，導(dǎo)致治療難度較高，在很大程度上增加了患者術(shù)后的病死風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，采取何種方法來(lái)減少微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療急性腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生成為臨床探討的重要內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示，兩組不同性別、不同尿激酶輸注次數(shù)、不同引流管位置及是否預(yù)防使用抗菌藥物者占比相當(dāng)（P＞0.05）；感染組年齡≥60 歲、GCS 評(píng)分＜9 分、合并糖尿病和低蛋白血癥、腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥3 d 者占比明顯高于未感染組（P＜0.05）。提示年齡、GCS 評(píng)分、糖尿病、低蛋白血癥、腦脊液漏及引流管留置均可能屬于微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療急性腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。多因素Logistic 回歸分析顯示，GCS 評(píng)分＜9 分、合并糖尿病、有腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥3 d 均可能屬于術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素（OR值＞1）。與嚴(yán)秀友等[16]研究結(jié)果一致。分析原因：（1）GCS 評(píng)分是醫(yī)學(xué)上評(píng)估患者昏迷程度的一種高效且客觀的評(píng)分手段，評(píng)分越高代表患者意識(shí)狀態(tài)越好，評(píng)分＜9 分提示急性腦出血患者已昏迷，這通常是因腦部出血量較大，嚴(yán)重壓迫患者腦組織所致，臨床上對(duì)此類(lèi)患者行微創(chuàng)血腫清除術(shù)時(shí)一般要通過(guò)多次注射尿激酶來(lái)溶解血栓，藥物注射期間可能會(huì)造成少量腦脊液逆流，進(jìn)而誘發(fā)顱內(nèi)感染。（2）糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)不僅會(huì)引起各種組織，尤其是眼、腎、心臟、血管及神經(jīng)等部位的慢性損害及功能障礙，損害機(jī)體免疫功能，而且機(jī)體內(nèi)存在抗感染能力的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等黏附性、移動(dòng)性、吞噬性、殺菌性以及趨化性等特性也會(huì)明顯削弱；另外，糖尿病也會(huì)對(duì)組織的修復(fù)及再生能力造成影響，延長(zhǎng)穿刺部位愈合時(shí)間，引起腦脊液持續(xù)性滲出，最終導(dǎo)致穿刺部位感染。（3）腦脊液是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔部位的一種無(wú)色透明液體，包圍并支持著整個(gè)腦及脊髓，含有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)腦脊髓起到營(yíng)養(yǎng)支持作用，但其缺乏免疫球蛋白M（IgM）、補(bǔ)體等成分，所以一旦出現(xiàn)腦脊液漏，將會(huì)造成細(xì)菌侵入，引起病原菌定植，增加顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。（4）與開(kāi)顱血腫清除術(shù)不同的是，微創(chuàng)血腫清除術(shù)并不會(huì)直接清除處理顱內(nèi)血腫，而是通過(guò)抽出血腫中心的血腫液后再注射一定量的尿激酶來(lái)溶解血腫，術(shù)后通過(guò)留置引流管引流溶解液，而引流管的留置不僅會(huì)對(duì)切口愈合狀況造成影響，還可能會(huì)由于與患者頭皮部位固定欠牢固使外界空氣進(jìn)入顱內(nèi)，空氣中含有的病菌極有可能會(huì)定植于顱內(nèi)，誘發(fā)顱內(nèi)感染，而且隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之升高[18]。

綜上所述，GCS 評(píng)分＜9 分、合并糖尿病、有腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥3 d 急性腦出血患者微創(chuàng)血腫清除術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床需針對(duì)上述危險(xiǎn)因素及時(shí)采取相關(guān)措施，降低術(shù)后顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。