周花玲 劉青林 陳仲偉 劉兵 黃麗芬 陳松光

（廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院 東莞 523460）

肌筋膜疼痛綜合征在臨床中非常多見，其主要表現(xiàn)為骨骼肌肌筋膜組織局部疼痛、肌肉緊張僵硬或可觸及條索或痛性結(jié)節(jié)，按壓時(shí)可引起遠(yuǎn)處牽涉痛[1]。Sadosky 等[2]總結(jié)斜方肌肌筋膜疼痛綜合征的誘因包括運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的急性超負(fù)荷損傷、長(zhǎng)期不良姿勢(shì)導(dǎo)致的慢性損傷、關(guān)節(jié)功能障礙以及長(zhǎng)期失眠、焦慮等精神心理因素。流行病學(xué)顯示，在我國(guó)斜方肌肌筋膜疼痛綜合征的發(fā)病率高達(dá)30%～93%[3]。隨著手機(jī)、電腦的廣泛使用，“低頭族”斜方肌肌筋膜疼痛綜合征的發(fā)病率越來(lái)越高，且日益呈年輕化趨勢(shì)，主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛、僵硬、頸部活動(dòng)受限等，讓患者苦不堪言。本研究以浮針配合沖擊波療法治療斜方肌肌筋膜疼痛綜合征，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2023 年6 月醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診診療的64 例斜方肌肌筋膜疼痛綜合征患者，按照就診先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組32 例。治療組男14 例，女18 例；年齡24～52 歲，平均年齡（35.19±4.37）歲；病程3 d 至1 年，平均病程（3.71±1.28）個(gè)月。對(duì)照組男12 例，女20 例；年齡20～58 歲，平均年齡（34.13±4.56）歲；病程1 d 至3 年，平均病程（3.62±1.59）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批號(hào)：（2021）第（025）號(hào)]。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 采用2015 年P(guān)ain Medicine 雜志中關(guān)于肌筋膜疼痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合斜方肌肌筋膜疼痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛部位在斜方肌區(qū)域包括上、中、下斜方?。荒挲g18～65 歲；患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肺部腫瘤、心肌梗死、腦卒中急性期患者；存在頸椎結(jié)核、脊髓型頸椎病、頸椎腫瘤患者；妊娠或哺乳期女性。

1.3 治療方法 治療組予以浮針配合沖擊波療法。浮針（廠家：南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司，規(guī)格：中號(hào)）采用一次性浮針，先仔細(xì)觸診尋找患肌，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrP）常為僵硬，有條索的肌緊張帶，可在肩井穴、肩峰內(nèi)側(cè)巨骨穴處、肩外俞、膈俞處重點(diǎn)查找。在距離MTrP 約5～8 cm 處進(jìn)針，針具迅速透入皮膚后，放平針身，待針身平行進(jìn)入皮膚后，向后抽出針芯約3 mm，然后反復(fù)地進(jìn)行掃散動(dòng)作。掃散時(shí)間為半分鐘至2 min 不等，治療囑患者配合聳肩抗阻、同側(cè)側(cè)頭抗阻、擴(kuò)胸抗阻等再灌注活動(dòng)增強(qiáng)療效。每次選擇2～3 個(gè)點(diǎn)進(jìn)行掃散治療。沖擊波療法采用瑞士E.M.S 電子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的聚焦式?jīng)_擊波（型號(hào)：Swiss DolorClast Smart），囑患者端坐位或者俯伏坐位，先用記號(hào)筆標(biāo)記激痛點(diǎn)，以激痛點(diǎn)為中心給予沖擊波治療。能量范圍選擇2.5～4.0 bar，根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受度進(jìn)行調(diào)整，頻率為8～10 Hz，每次沖擊波的次數(shù)共2 000 次，每次選擇1～2 個(gè)激痛點(diǎn)進(jìn)行治療。治療時(shí)遵循沖擊能量由低到高頻率逐漸增加的原則，避開重要神經(jīng)和大血管。治療時(shí)若患者出現(xiàn)心慌、胸悶、劇烈咳嗽等不適則及時(shí)停止治療。為避免治療部位腫脹，浮針及沖擊波治療不在同一天進(jìn)行。沖擊波治療每周2 次，第1 天、第7 天進(jìn)行沖擊波治療。浮針治療每周3 次，隔日治療一次。即第2 天、第4 天、第6 天進(jìn)行浮針治療，第3天、第5 天休息。1 周內(nèi)完成為一個(gè)療程治療結(jié)束。對(duì)照組予以物理治療：給予中頻、中醫(yī)定向透藥及磁熱共3 種物理治療。中頻治療使用河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的電腦中頻治療儀（型號(hào)：XYZP-ID），選擇治療處方2（適應(yīng)證為頸椎病），中頻每次治療時(shí)間為20 min。中醫(yī)定向透藥使用西安金佰潤(rùn)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的中醫(yī)定向透藥治療儀（型號(hào)：JBR-1A 型），透藥所采用的中藥為自制中藥藥液（頸腰腿痛專用1 號(hào)處方）。中藥藥液藥物組成包括：蒼術(shù)、秦艽、海風(fēng)藤、益母草、伸筋草、威靈仙、雷公藤、木瓜各45 g，甘草、川芎各30 g，郁金、醋制元胡、地龍、赤芍、制附子、蜈蚣各45 g。具有祛濕通絡(luò)、行氣活血止痛之功效。中藥藥液制作方法：以上中藥配75%的酒精5 kg 浸泡2 周后使用。治療時(shí)取中藥液適量在治療部位皮膚上涂勻，貼上透藥電極片，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整電量到合適的強(qiáng)度。透藥每次治療20 min。磁熱治療使用河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的磁振熱治療儀（型號(hào)：XY-K-CZR-Ⅱ），治療模式選擇M1，溫度模式選擇低熱模式，每次治療時(shí)間30 min。以上物理治療均為每日一次，治療部位以激痛點(diǎn)為主，配合阿是穴，連續(xù)治療1 周為一個(gè)療程。兩組均給予預(yù)防斜方肌肌筋膜疼痛綜合征復(fù)發(fā)的健康宣教、日常防護(hù)措施指導(dǎo)。如頸肩部注意防寒保暖、頸部勿長(zhǎng)時(shí)間固定一個(gè)姿勢(shì)，長(zhǎng)期低頭伏案工作者，每工作1 小時(shí)站起來(lái)做工間操、乘車或運(yùn)動(dòng)時(shí)注意避免突然轉(zhuǎn)頸、遵囑進(jìn)行頸肩部功能鍛煉等。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定斜方肌肌筋膜疼痛綜合征的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：頸肩部疼痛等癥狀、體征完全消失，頸部活動(dòng)度恢復(fù)正常為痊愈；頸肩部疼痛等癥狀、體征大部分消失，頸部活動(dòng)度明顯改善為顯效；頸肩部疼痛等癥狀、體征部分消失，頸部活動(dòng)度有所改善為有效；頸肩部疼痛等癥狀、體征及頸部活動(dòng)度均無(wú)改善，甚至加重為無(wú)效?？傆行?痊愈+顯效+有效。（2）采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分[6]：分別在治療前后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。使用一條長(zhǎng)度為10 cm 的標(biāo)尺，每1 厘米為一個(gè)刻度，共0～10 個(gè)刻度，標(biāo)尺的最左端為0，最右端為10。讓患者依據(jù)其疼痛程度客觀地指出標(biāo)尺上對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，醫(yī)生及時(shí)予以記錄。其中0分為無(wú)痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重。（3）頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）[7]：治療前后分別進(jìn)行NDI 評(píng)定，NDI包括頸痛及相關(guān)癥狀、對(duì)個(gè)人生活能力的影響共兩大類10 個(gè)項(xiàng)目的內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目包括0～5 分共6 個(gè)選項(xiàng)，由患者根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇其中一項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)各項(xiàng)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，總有效率組間比較時(shí)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后治療組治療總有效率為96.88%，其中痊愈率為37.50%；對(duì)照組治療總有效率為75.00%，其中痊愈率為18.70%。兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較 治療前兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，）

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2.3 兩組治療前后NDI 比較 治療前兩組NDI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組NDI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后NDI 比較（%，）

表3 兩組治療前后NDI 比較（%，）

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3 討論

斜方肌肌筋膜疼痛綜合征是由斜方肌長(zhǎng)期慢性勞損導(dǎo)致肌肉及肌筋膜形成的無(wú)菌性炎癥，分布其間的感覺(jué)神經(jīng)受到壓迫刺激，從而出現(xiàn)頸肩部肌肉僵硬、疼痛等臨床證候綜合征[8～9]。有研究發(fā)現(xiàn)，斜方肌肌筋膜疼痛綜合征好發(fā)于31～40 歲的青中年女性，與長(zhǎng)時(shí)間使用手機(jī)、電腦工作、工廠流水線長(zhǎng)期低頭工作、從事縫紉工作、運(yùn)動(dòng)過(guò)度等有關(guān)，容易誘發(fā)斜方肌肌筋膜疼痛綜合征。

斜方肌肌筋膜疼痛綜合征目前的治療方法主要有利多卡因、激素等藥物局部封閉注射，小針刀松解、針刺治療、推拿治療、物理治療等。由于斜方肌肌筋膜疼痛綜合征激痛點(diǎn)大多位于肩背部，不可深刺，進(jìn)針過(guò)淺影響療效，進(jìn)針太深容易引起氣胸。浮針針刺部位在皮下淺筋膜層，不深入肌層，大大避免了氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。浮針避開痛點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針痛感少，易于為患者接受，朝向痛點(diǎn)進(jìn)行掃散操作，能達(dá)到針至病所的效果[10]。浮針治療斜方肌肌筋膜疼痛綜合征，找到激痛點(diǎn)是關(guān)鍵。激痛點(diǎn)是骨骼肌纖維內(nèi)可觸摸緊繃肌帶上結(jié)節(jié)處的局部壓痛點(diǎn)，激痛點(diǎn)活化程度越高，肌肉張力就越高，牽拉范圍受限就越嚴(yán)重。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)上斜方肌激痛點(diǎn)一般在斜方肌肩上前部游離緣的中部，相當(dāng)于肩井穴處。中斜方肌激痛點(diǎn)常于肩胛提肌在肩胛骨上的附著部?jī)?nèi)側(cè)約1 cm 處，約肩外俞附近。也可在肩峰內(nèi)側(cè)約巨骨穴處找到附著性激痛點(diǎn)。下斜方肌的激痛點(diǎn)常在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下方，接近膈俞穴處。通過(guò)對(duì)激痛點(diǎn)進(jìn)行浮針掃散治療，根據(jù)病變的不同部位，囑患者配合相應(yīng)的再灌注活動(dòng)，能迅速緩解患肌的張力，提高患肌血流的再灌注，改變患肌的缺血缺氧狀態(tài)，從而減輕或者消除疼痛。體外沖擊波療法于二十世紀(jì)八十年代初最先應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石（腎、膀胱結(jié)石）的體外碎石治療，并逐漸被推廣及進(jìn)入臨床應(yīng)用[11]。國(guó)外Silvia 等[12]認(rèn)為沖擊波療法本質(zhì)上就是“激痛點(diǎn)沖擊波療法”。沖擊波利用其高幅度頻率的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波產(chǎn)生直接的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，導(dǎo)致沖擊部位局部微損傷，產(chǎn)生松解粘連的作用[13]。沖擊激痛點(diǎn)時(shí)可對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)感受器產(chǎn)生過(guò)度刺激，降低患者痛覺(jué)神經(jīng)的敏感度，使痛覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)無(wú)法輸出，從而緩解疼痛。同時(shí)沖擊部位發(fā)生的微創(chuàng)傷，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生愈合反應(yīng)，周圍軟組織中產(chǎn)生血管生成因子，增加肌肉的血供和營(yíng)養(yǎng)，最終緩解臨床癥狀[14]。Abed 等[15]研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波療法止痛可能是由于沖擊部位P 物質(zhì)的釋放抑制疼痛信號(hào)產(chǎn)生，阻斷了疼痛信號(hào)的傳遞。

本研究結(jié)果顯示，浮針配合沖擊波療法治療斜方肌肌筋膜疼痛綜合征在減輕患者的疼痛、改善患者的頸椎功能障礙方面有明顯作用。從兩組治療前后VAS 評(píng)分變化來(lái)看，治療組和對(duì)照組治療后VAS 評(píng)分明顯低于治療前（P＜0.05），治療后治療組的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；從兩組治療前后的NDI 變化來(lái)看, 治療組和對(duì)照組治療后NDI 明顯低于治療前（P＜0.05），治療后治療組的NDI 明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；1 個(gè)療程后，治療組治療總有效率為96.90%，對(duì)照組治療總有效率為75.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果提示，浮針配合沖擊波治療、物理治療均能有效治療斜方肌筋膜疼痛綜合征，能明顯降低患者的VAS 評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)。本研究創(chuàng)新性地將浮針和沖擊波療法有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，充分利用沖擊波治療的機(jī)械效應(yīng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)和化學(xué)效應(yīng)，聯(lián)合浮針皮下掃散、再灌注，能快速有效地松解淺筋膜和深筋膜，緩解肌纖維粘連，改善局部微循環(huán)，達(dá)到治療疼痛的最佳效果。該法比物理治療具有更好的臨床療效，在VAS 評(píng)分改善、NDI 改善均優(yōu)于物理治療。

綜上所述，浮針配合沖擊波療法治療斜方肌肌筋膜疼痛綜合征療效顯著，且安全性高、見效快，臨床上有些患者甚至能達(dá)到立竿見影的療效，治療后緊張的斜方肌明顯松軟，緊繃帶、條索變小。治療時(shí)間較物理治療明顯縮短，患者更容易接受，值得在臨床上推廣應(yīng)用。