曾文 康平 羅鵬

（江西省泰和縣中醫(yī)院 泰和 343700）

肩袖損傷是中老年群體常見的肩關(guān)節(jié)病變，發(fā)病率約占所有肩關(guān)節(jié)病變的17%～41%，且隨著年齡的增加，肩袖損傷發(fā)生率越來越高，并出現(xiàn)退行性變化，臨床以肩部外展受限、功能障礙、疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。磁共振是診斷肩袖損傷的重要方式，通過磁共振檢查可明確為完全斷裂或部分?jǐn)嗔?，?duì)部分?jǐn)嗔鸦颊叨嗖捎帽Ｊ刂委煟ㄟ^外展支架方式固定肩關(guān)節(jié)于外展前屈外旋狀態(tài)4 周；完全斷裂患者則需行開放性手術(shù)治療，術(shù)后予以支架固定[2～3]。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)性，治療優(yōu)勢明顯，治療過程中能夠有效避免對(duì)周圍重要血管、肌肉、神經(jīng)造成的損傷，術(shù)中幾乎無出血，可獲得清晰的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，減輕對(duì)周圍組織的干擾，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥、獲得良好預(yù)后等具有重要作用[4～5]。近年來，中醫(yī)學(xué)在肩袖損傷治療中獲得長足進(jìn)步，于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后予以中醫(yī)針灸推拿康復(fù)治療可有效對(duì)脫位局部軟組織進(jìn)行疏通，加快局部血液運(yùn)行，促進(jìn)損傷軟組織愈合，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛感，與肩關(guān)節(jié)鏡治療發(fā)揮協(xié)同作用[6]。鑒于此，本研究對(duì)老年肩袖損傷患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中醫(yī)針灸推拿治療，探究其臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將2020 年8月至2022 年8 月醫(yī)院收治的老年肩袖損傷患者80例分為觀察組和對(duì)照組各40 例。觀察組男25 例，女15 例；年齡61～85 歲，平均（71.14±3.86）歲；病史1～5個(gè)月，平均（2.90±0.41）個(gè)月；病變位置：右側(cè)21 例，左側(cè)19 例。對(duì)照組男21 例，女19 例；年齡60～85 歲，平均（71.23±3.76）歲；病史1～6 個(gè)月，平均（2.90±0.42）個(gè)月；病變位置：右側(cè)23 例，左側(cè)17 例。兩組患者性別、年齡、病史、病變位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉，簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合AAOS《肩袖疾病臨床實(shí)踐指南（2010 年）》[7]中肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者肩峰撞擊試驗(yàn)呈陽性；肱骨大結(jié)節(jié)部位存在明顯壓痛感或肩峰下存在明顯壓痛感；肩墜落試驗(yàn)呈陽性；經(jīng)MRI 檢查提示肌腱信號(hào)呈局限性增強(qiáng)，但仍存在連續(xù)性等。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；參與研究前1 個(gè)月內(nèi)未接受臨床任何治療；所有檢查病歷資料均齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；伴有感染性或傳染性疾?。黄渌∽兯鶎?dǎo)致的肩部疼痛；腎、心、肝、肺等重要臟器功能障礙者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用保守治療。取復(fù)方倍他米松注射液（國藥準(zhǔn)字H20093412）1 ml+2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H61020861）1 ml+0.9%氯化鈉溶液（國藥準(zhǔn)字H20058667）2 ml 充分混合后于肩峰下進(jìn)行注射，注射完畢后指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)牽拉練習(xí)及肩關(guān)節(jié)肌力康復(fù)訓(xùn)練，1 次/d，6 d 為一個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.4.2 觀察組 采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及中醫(yī)針灸與推拿康復(fù)治療。（1）肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：術(shù)前患者血壓穩(wěn)定，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入等滲生理鹽水。使患者保持仰臥位，予以氣管插管全身麻醉，采用后側(cè)入路的方式插入肩關(guān)節(jié)鏡，仔細(xì)探查關(guān)節(jié)軟骨具體情況，建立與前方、外側(cè)入路，清理鏡下所見的肩峰下滑囊，擴(kuò)大肩峰下間隙，依據(jù)患者肩袖損傷的具體情況對(duì)肩袖進(jìn)行復(fù)位操作，使用單排或雙排固定的方式，或采用縫線橋雙排技術(shù)對(duì)肩袖損傷處進(jìn)行縫合，縫合結(jié)束后手術(shù)完畢。使用前臂吊帶固定好患肩，根據(jù)患者術(shù)后情況對(duì)其進(jìn)行鍛煉及治療。（2）中醫(yī)針灸：采用局部取穴配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴方式，取阿是穴、肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴、肩前穴、臑俞穴、秉風(fēng)穴和天宗穴，同時(shí)配合遠(yuǎn)端的陽陵泉、曲池穴，針灸時(shí)要求患者保持健側(cè)臥位，對(duì)針刺處皮膚使用酒精行常規(guī)消毒，使用一次性不銹鋼針，規(guī)格為0.3 mm×60 mm 行針灸治療，阿是穴采用揚(yáng)刺法，其他穴位均采用直刺平補(bǔ)平瀉手法，針刺得氣后于針尾處點(diǎn)燃2 cm 艾條，對(duì)艾灸周圍皮膚做好防燙傷準(zhǔn)備，連續(xù)治療2 根艾條。（3）推拿療法：基礎(chǔ)手法，推拿時(shí)使患者保持健側(cè)臥位，操作者立于患者的背側(cè)處，采用 法對(duì)患側(cè)的背部及肩部進(jìn)行推拿，拿捏法自上而下對(duì)肩部、岡上肌及上臂肌肉實(shí)施推拿，對(duì)上述部位行往返操作，以放松肌肉及疏通局部經(jīng)絡(luò)，5 min/次。關(guān)節(jié)活動(dòng)手法，推拿時(shí)要求患者保持站立位，上肢自然下垂，操作者雙手握緊患側(cè)腕關(guān)節(jié)，在腕關(guān)節(jié)可活動(dòng)的范圍內(nèi)對(duì)患側(cè)的肩關(guān)節(jié)行規(guī)律性的牽引及拔伸，從最小活動(dòng)范圍開始，逐漸增加活動(dòng)幅度直至恢復(fù)至肩關(guān)節(jié)最大的活動(dòng)范圍，保持150～200 次/min 的頻率，1～2 min/次。肌筋膜鎮(zhèn)痛手法，治療時(shí)患者保持俯臥位，操作者站立于患側(cè)，對(duì)岡上肌及肌腱等附著部位施以中等力度點(diǎn)按痛點(diǎn)，3 min 后再行彈撥法，注意控制拿揉力度以中等力度為宜，并對(duì)痛點(diǎn)再施以輕度點(diǎn)按1～2 min，最終應(yīng)用自外而內(nèi)的指推法施以岡上肌，以上推拿步驟循環(huán)3～5 次，1 次/d，6 d 為一個(gè)療程，治療3 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較兩組臨床療效：經(jīng)治療，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等臨床癥狀全部消失，肩關(guān)節(jié)疼痛感消失，肩關(guān)節(jié)功能全部恢復(fù)，為顯效；經(jīng)治療，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，與肩關(guān)節(jié)相關(guān)的各臨床癥狀基本消失，但仍存在輕微肩關(guān)節(jié)疼痛感，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，為有效；經(jīng)治療，患者肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度等均未得到有效改善，甚至病情加重，為無效?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組疼痛程度：于治療前后采用疼痛數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度，滿分10 分，評(píng)分越高表示疼痛感越強(qiáng)。（3）比較兩組肩關(guān)節(jié)功能：應(yīng)用歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（CMS）進(jìn)行評(píng)估，主要涉及日常生活活動(dòng)能力、力量測試、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍4 個(gè)維度，滿分100 分，各維度評(píng)分為20 分、25 分、15 分、40 分，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好評(píng)分越高。（4）比較兩組并發(fā)癥（如關(guān)節(jié)僵硬、皮下出血、發(fā)熱等）發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 22.0 軟件，以（）表示計(jì)量資料，應(yīng)用t檢驗(yàn)，以%表示計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組NRS 評(píng)分比較 觀察組治療后的NRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NRS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組NRS 評(píng)分比較（分，）

?

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前，兩組日常生活活動(dòng)能力、力量測試、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和總評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的日常生活活動(dòng)能力、力量測試、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和總評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

?

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肩袖損傷多發(fā)生于岡上肌，以肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。手術(shù)是治療肩袖損傷的有效手段，其中關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療優(yōu)勢更加明顯，對(duì)患者造成創(chuàng)傷較小，術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡作用下可更好地避免對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍重要血管、肌肉、神經(jīng)等造成損傷，獲得更加清晰的關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)野，同時(shí)還可減輕對(duì)其他組織的干擾，大大提升手術(shù)安全性，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[8～10]。但僅予以肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療綜合療效仍有待提升[11]。

中醫(yī)學(xué)將肩袖損傷歸為“痹癥、肩凝證”等范疇，認(rèn)為該病的發(fā)生與發(fā)展和患者體質(zhì)強(qiáng)弱、外邪勞損及外傷等因素密切相關(guān)，以筋骨失養(yǎng)、氣血壅滯、經(jīng)絡(luò)不通為主要病機(jī)，臨床治療以理筋止痛、活血理氣、舒筋活絡(luò)為基本原則[12～13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，治療后NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，日常生活活動(dòng)能力、力量測試、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和總評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明肩關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中醫(yī)針灸推拿治療老年肩袖損傷可獲得較好的臨床效果，肩關(guān)節(jié)疼痛感得到有效減輕，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，且無明顯并發(fā)癥，安全性更高。中醫(yī)針灸推拿遵循循經(jīng)取穴原則，針灸過程中于肩關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行取穴治療，可更好地直達(dá)病灶，松解肌肉之間的粘連，改善局部血液循環(huán)[14]。阿是穴為疼痛敏感點(diǎn)，揚(yáng)刺阿是穴具有定痛止痛、緩解肌肉痙攣之效；針灸肩髃穴可清熱祛風(fēng)、通利關(guān)節(jié)；針灸肩髎穴可祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)；針灸肩貞穴可祛風(fēng)通絡(luò)、舒筋利節(jié)；肩前穴為經(jīng)外奇穴，針灸該穴可消腫止痛、疏通經(jīng)絡(luò)；針灸臑俞穴可散風(fēng)化痰、舒筋活絡(luò)；針灸秉風(fēng)穴可疏風(fēng)活絡(luò)；針灸天宗穴可行氣寬胸、舒筋活絡(luò)[15～16]。對(duì)上述穴位進(jìn)行輔以艾灸熱能刺激，可有效改善局部循環(huán)，緩解疼痛癥狀。推拿是對(duì)肩關(guān)節(jié)各肌群實(shí)行點(diǎn)、按、推等手法，有助于放松肩關(guān)節(jié)肌群，改善局部血液循環(huán)供應(yīng)，且推拿過程中聯(lián)合肌筋膜鎮(zhèn)痛手法，可更好地改善局部血供，疏理筋脈，促進(jìn)損傷軟組織愈合，減輕關(guān)節(jié)腫脹及疼痛[17]。綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中醫(yī)針灸推拿在老年肩袖損傷治療中可獲得較好的臨床效果，肩關(guān)節(jié)功能可得到有效改善，肩部疼痛感明顯減輕，且無明顯并發(fā)癥，安全性高。