李運正 蔣建召 李丹丹 張小磊 王軍峰

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 河南鄭州 450007）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）屬于常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)、進行性的氣流不可逆受限為主要特征，COPD 患者往往合并呼吸衰竭，若未能進行及時治療，患者病死率較高[1]。機械通氣是治療COPD 合并呼吸衰竭的重要方法，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣是治療COPD 合并呼吸衰竭的主要方法，是指在未達撤機指征前，選擇合適的切換時機將氣管導管拔出，并進行無創(chuàng)機械通氣[2～3]。切換時機是實施序貫通氣的關鍵所在，但目前關于有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換的最佳時機尚無統(tǒng)一標準。既往臨床上將肺部感染控制（PIC）作為切換時機，即PIC 窗，但PIC 窗的判斷標準中缺少對患者呼吸功能的評估[4～5]。鑒于此，本研究旨在探討PIC 窗聯(lián)合自主呼吸試驗（SBT）在COPD 合并呼吸衰竭患者序貫通氣中的應用效果，并與單獨PIC 窗作為切換時機進行比較，為COPD合并呼吸衰竭患者序貫通氣中切換時機選擇提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：20230421-2 號）。回顧性分析2020 年3月至2023 年3 月于醫(yī)院治療的60 例COPD 合并呼吸衰竭患者臨床資料，根據(jù)切換時機的不同分為PIC+SBT 組（30 例）和PIC 組（30 例）。PIC+SBT 組男16 例，女14 例；COPD 病程2～11 年，平均（6.25±1.03）年；年齡51～79 歲，平均（62.35±2.74）歲；急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分15～24 分，平均（19.18±1.53）分；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.2～27.5 kg/m2，平均（22.46±1.21）kg/m2。PIC 組男18 例，女12 例；COPD 病程2～12 年，平均（6.19±1.05）年；年齡53～79 歲，平均（61.98±2.72）歲；APACHEⅡ評分15～25 分，平均（19.23±1.50）分；BMI 18.1～27.7 kg/m2，平均（22.55±1.18）kg/m2。兩組性別、COPD 病程、年齡、APACHEⅡ評分、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：臨床資料完整；COPD診斷標準符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》[6]；Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準符合《呼吸病學》[7]；符合有創(chuàng)機械通氣指征。排除標準：合并其他肺部疾??；存在嚴重心、腦、肝、腎功能不全；存在上呼吸道梗阻；意識障礙；合并凝血功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療及機械通氣治療 兩組均進行營養(yǎng)支持、祛痰及抗感染等對癥治療；兩組均進行經(jīng)口氣管插管，設定初始容量預置型輔助/控制（A/C）模式，患者意識狀態(tài)及自主呼吸功能改善后，設為同步間歇指令+壓力支持（SIMV+PSV）模式，呼吸頻率、吸入氧濃度及壓力水平依據(jù)患者病情進行調(diào)整，維持血氧飽和度＞90%，依據(jù)患者病情逐步下調(diào)呼吸機參數(shù)并直至撤機。

1.3.2 PIC 窗判斷標準 （1）每1～2 天拍攝床旁X線胸片，可見支氣管-肺部感染影明顯吸收，融合斑片影不明顯；（2）痰量明顯減少，黏度降低＜Ⅱ度，痰色變淺或轉(zhuǎn)白；（3）并伴有下述指征中任意一項，外周血白細胞計數(shù)≤10×109/L 或下降≥2×109/L；體溫＜38℃。

1.3.3 PIC 組在出現(xiàn)PIC 窗時進行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換 拔管后采用BiPAP 無創(chuàng)呼吸模式（邁瑞呼吸機SV650）雙水平正通氣，依據(jù)患者呼吸調(diào)整氧氣波度（FiO2）及支持壓力水平，呼吸頻率≤28 次/min，呼氣末正壓4～6 cm H2O，動脈血氧分壓（PaO2）65～90 mm Hg，二氧化碳分壓（PaCO2）45～60 mm Hg，并依據(jù)患者病情逐步下調(diào)呼吸壓力＜5 cm H2O，直至患者自主呼吸穩(wěn)定后撤機。

1.3.4 PIC+SBT 組在出現(xiàn)PIC 窗且SBT 成功后進行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換 待出現(xiàn)PIC 窗當日行SBT 0.5～2.0 h，SBT 實施過程中密切監(jiān)測患者通氣功能、氧合功能、氣道狀況及精神狀況、主觀感受，若收縮壓＞180 mm Hg，心率＞140 次/min，PaO2＜50～60 mm Hg，潮氣量＜5 ml/kg，呼吸頻率≥35 次/min，患者伴有焦慮、煩躁，主觀感受明顯不適則SBT 失敗，繼續(xù)使用原通氣模式，次日再次行SBT，若SBT 成功后，改為無創(chuàng)呼吸支持，方法同上。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組血氣指標：記錄兩組機械通氣治療前、撤機2 h 后血氣指標，包括PaO2、PaCO2及酸堿度（pH）、血氧飽和度（SpO2）。（2）比較兩組機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間及重癥監(jiān)護病房（ICU）住院時間。（3）比較兩組呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率及再插管率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗；計量資料用（）表示，用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PaO2、PaCO2、pH、SpO2比較 治療前，兩組PaO2、PaCO2、pH、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；撤機2 h 后，兩組的PaO2、pH、SpO2均高于治療前，PaCO2均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；撤機2 h 后，兩組PaO2、PaCO2、pH、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組PaO2、PaCO2、pH、SpO2 比較（）

表1 兩組PaO2、PaCO2、pH、SpO2 比較（）

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注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.2 兩組機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間及ICU 住院時間比較 PIC+SBT 組機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣及ICU 住院時間均短于PIC 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣及ICU 住院時間比較（d，）

表2 兩組機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣及ICU 住院時間比較（d，）

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2.3 兩組VAP 發(fā)生率、 再插管率比較 PIC+SBT組VAP 發(fā)生率、再插管率均低于PIC 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAP 發(fā)生率、再插管率比較[例（%）]

3 討論

COPD 合并呼吸衰竭患者的呼吸道分泌物較多，咳痰無力或肺性腦病發(fā)生時，會導致患者意識障礙，影響患者的咳嗽及吞咽反射，甚至出現(xiàn)呼吸暫停。有創(chuàng)機械通氣是治療COPD 合并呼吸衰竭的首選治療方法，能夠為患者提供呼吸支持，改善患者意識狀態(tài)及氧合，使體內(nèi)蓄積CO2排出，能夠保證痰液引流，具有良好的氣道保護功能[8～9]。但氣管插管作為有創(chuàng)性操作，對患者的損傷較大，同時人工氣道的存在會誘發(fā)VAP 等并發(fā)癥，影響患者預后[10]。

序貫通氣治療COPD 合并呼吸衰竭是指有創(chuàng)機械通氣減輕呼吸衰竭癥狀后，但未達拔管標準前，采用無創(chuàng)機械通氣替代有創(chuàng)機械通氣治療[11]。無創(chuàng)機械通氣能夠保留患者進食、發(fā)音功能，患者痛苦相對較小，能夠縮短有創(chuàng)通氣時間，患者不會出現(xiàn)有創(chuàng)機械通氣相關并發(fā)癥，但無創(chuàng)機械通氣無法進行氣道管理，不能保證通暢引流，且需要患者的密切配合[12～13]。故序貫通氣中切換時機的選擇至關重要。目前PIC窗與SBT 是臨床上應用最多的2 個切換時機，但針對具體選擇何種切換時機并無統(tǒng)一標準[14]。徐文俊等[15]研究中指出，針對重癥肺炎伴呼吸衰竭患者，PIC 窗確定序貫通氣轉(zhuǎn)換時機有利于縮短有創(chuàng)通氣時間、機械通氣總時間，降低再插管發(fā)生率及VAP發(fā)生率；李哲等[16]研究中指出，SBT 有利于降低早產(chǎn)兒拔管撤機失敗率，能夠通過SBT 預測成功拔管。本研究結(jié)果顯示，撤機2 h 后，兩組的PaO2、pH、SpO2均高于治療前，PaCO2均低于治療前；撤機2 h后，兩組PaO2、PaCO2及pH、SpO2比較相近；PIC+SBT 組機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間及ICU住院時間均短于PIC 組；PIC+SBT 組VAP 發(fā)生率及再插管率均低于PIC 組。提示針對COPD 合并呼吸衰竭患者，序貫通氣中依據(jù)PIC 窗或PIC 窗聯(lián)合SBT 確定切換時機均能夠獲得良好的血氣指標改善效果，但PIC 窗聯(lián)合SBT 作為切換時機有利于縮短機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間及ICU 住院時間，降低VAP 發(fā)生率及再插管率。

PIC 窗一般出現(xiàn)在有創(chuàng)機械通氣行痰液引流及抗生素治療1 周左右，患者肺部感染得到控制，相關感染指標明顯好轉(zhuǎn)[17]。PIC 窗的出現(xiàn)往往表明患者痰液引流不通暢問題得到改善，即使患者出現(xiàn)PIC窗，但患者自身的呼吸功能可能并未好轉(zhuǎn)，患者仍存在呼吸功能紊亂，此時改為無創(chuàng)機械通氣治療可能會導致呼吸功能惡化，增加再次氣管插管率。PIC 窗適用于合并較為嚴重的肺部感染患者，PIC 窗的出現(xiàn)僅僅只能對患者的肺部感染進行評估，臨床應用具有局限性。SBT 操作方便，能夠直接評估患者的呼吸功能，將PIC 窗聯(lián)合SBT 作為COPD 合并呼吸衰竭患者序貫通氣切換時機能夠彌補單獨PIC 窗的不足，有利于降低再次插管率，縮短有創(chuàng)通氣時間，降低VAP 發(fā)生風險[18]。

綜上所述，將PIC 窗聯(lián)合SBT 作為COPD 合并呼吸衰竭患者序貫通氣中的切換時機，能夠縮短機械通氣總時間、有創(chuàng)通氣時間及ICU 住院時間，降低VAP 發(fā)生率及再插管率。COPD 合并呼吸衰竭患者序貫通氣中無論采用哪種切換時機均需對患者病情進行持續(xù)評估，并對治療方案進行隨訪調(diào)整，最大限度地改善患者預后。