吳國霞,王萍,陳瑞霞,張娟（北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）,北京 102100）

“勝任力”一詞最早是1973年由美國哈佛大學心理學家麥克·利蘭首次提出，指出“勝任力”是能夠區(qū)分在特定的工作崗位和組織環(huán)境中績效水平的個人特征[1]，目前國內(nèi)外對于臨床醫(yī)生崗位勝任力的含義有不同的解讀，除理論知識和操作技能外，醫(yī)學生的崗位勝任力還包括醫(yī)學使命感、人文素養(yǎng)、臨床思維、人際溝通、科研創(chuàng)新、團隊合作、身心健康等方面，其主旨在于幫助醫(yī)學生了解醫(yī)學崗位的需求，不斷提高和完善自身的能力，以更好地適應(yīng)職業(yè)環(huán)境[2]。近幾年我國的分級診療制度在逐步落實發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正在建立起以鄉(xiāng)村醫(yī)生為核心的服務(wù)團隊，完善的分級診療體系，即形成常見慢性病基層首診、急病重癥轉(zhuǎn)診分治、各級醫(yī)院上下聯(lián)動的科學分工，以利于更好地適應(yīng)我國醫(yī)療體系未來的發(fā)展方向[3]。首都醫(yī)科大學延慶教學醫(yī)院從2018年開始承擔三年制農(nóng)村定向醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）的臨床教學工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍是未來我國一支龐大的、具有鮮明時代特色的醫(yī)療工作專業(yè)技術(shù)人員隊伍，作為基層衛(wèi)生系統(tǒng)的主力軍，他們將擔負農(nóng)村60%的醫(yī)療工作及80%的預(yù)防保健任務(wù)[4]。

鄉(xiāng)村醫(yī)學生現(xiàn)階段面臨的主要問題有學習周期相對較短（僅三年），理論基礎(chǔ)知識相對薄弱，缺乏系統(tǒng)全面的臨床思維，因此我們要不斷探尋適合鄉(xiāng)村醫(yī)學生的特點、適應(yīng)未來時代發(fā)展要求的教學模式，使他們能夠具備更強的崗位勝任能力，更扎實的臨床醫(yī)學知識，達到更高效率地向基層醫(yī)療機構(gòu)輸送優(yōu)秀醫(yī)學人才的目的，為此本研究探討以崗位勝任力為導向的多元化教學模式的可行性和教學效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象主要選取2022年7月-2023年10月期間于我院呼吸內(nèi)科實習的首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院三年制農(nóng)村定向醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）共57人，隨機分成對照組與觀察組，對照組28人，其中男性10人，女性18人，平均年齡（26.3±3.9）歲。觀察組29人，其中男性11人，女性18人，平均年齡（25.9±2.9）歲。兩組學生的基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 研究方法 對照組：臨床實習期以傳統(tǒng)常規(guī)帶教模式進行實習。由帶教老師采用傳統(tǒng)授課模式授課，包括理論授課、臨床見習及實踐操作演示等。

觀察組：以三年制農(nóng)村定向醫(yī)生崗位勝任力為導向的多元化教學模式進行帶教，教學方法包括BOPPPS教學模式、CBL、PBL、情境式教學法等，除理論知識和操作技能外，增加醫(yī)學使命感、人文素養(yǎng)、臨床思維、人際溝通、科研創(chuàng)新、團隊合作、身心健康等方面的培養(yǎng)。

評價方式：崗位勝任力評分量表得分、理論知識考核、四站式臨床實踐技能考核、教學滿意度評價。

1.3 觀察指標 對比兩組學生出科時的基層醫(yī)生崗位勝任力量表得分、理論考試成績、實踐操作成績及對教學滿意度評分。基層醫(yī)生崗位勝任力量表依據(jù)我院的實際情況進行改良設(shè)計，分為五個維度，分別為醫(yī)療服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力、團隊協(xié)作能力和學習發(fā)展能力，共分為45個一級指標，其中醫(yī)療服務(wù)能力10項、人文執(zhí)業(yè)能力10項、醫(yī)患溝通能力10項、團隊協(xié)作能力10項、學習發(fā)展能力5項，每個指標根據(jù)學生表現(xiàn)分別計分，為5分、4分、3分、2分、1分，采用分數(shù)累積的方法，滿分250分（見表1）。理論考試以教學大綱中涉及的呼吸科知識點為理論基礎(chǔ)進行理論考核，滿分100分，80分及格。實踐操作為四站式考試，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫和病例分析，滿分100分，80分及格。教學滿意度調(diào)查內(nèi)容包括：學習氛圍評分、帶教老師帶教水平評分、學生對所學知識的接受程度評分、學習興趣評分以及學習積極性評分，每項20分，滿分100分。

表1 基層醫(yī)生崗位勝任力量表

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(±s)形式表示，兩組考核成績比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生崗位勝任力積分結(jié)果對比 本研究結(jié)果顯示，以崗位勝任力為導向?qū)嵤┒嘣虒W的觀察組學生崗位勝任力積分明顯高于傳統(tǒng)教學方法的對照組學生，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生崗位勝任力積分結(jié)果對比(±s,分)

表2 兩組學生崗位勝任力積分結(jié)果對比(±s,分)

項目 對照組 觀察組 t P崗位勝任力積分 154.07±9.40 184.69±4.93 -15.478 0.00

2.2 兩組學生理論考核成績結(jié)果對比 本研究結(jié)果顯示，在相同教學環(huán)境、相同教學內(nèi)容及相同帶教老師的情況下，觀察組理論考核成績明顯高于對照組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學生理論考核成績結(jié)果對比(±s,分)

表3 兩組學生理論考核成績結(jié)果對比(±s,分)

項目 對照組 觀察組 t P理論成績得分 88.25±3.67 91.72±2.90 -3.973 0.00及格率 100% 100% - -

2.3 兩組學生操作考核成績結(jié)果對比 觀察組和對照組在病史采集、體格檢查、病例分析考核比較中，觀察組成績明顯高于對照組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；而病歷書寫兩組成績比較接近，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組學生操作考核成績結(jié)果對比(±s,分)

表4 兩組學生操作考核成績結(jié)果對比(±s,分)

項目 對照組 觀察組 t P病史采集 89.18±3.67 91.28±2.78 -2.446 0.018體格檢查 88.93±3.27 90.86±2.42 -2.548 0.014病歷書寫 90.18±1.98 91.24±2.47 -1.786 0.080病例分析 89.54±1.95 90.97±3.15 -2.053 0.045

2.4 兩組學生對教學滿意度評分結(jié)果比較 呼吸科臨床實習結(jié)束后，學生通過五個問題反饋對教學方法的滿意度情況。結(jié)果顯示：觀察組的學生有更高的學習積極性與主動性，對知識接受程度明顯高于對照組，對帶教老師的滿意度更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組學生對教學滿意度評分結(jié)果比較(±s,分)

表5 兩組學生對教學滿意度評分結(jié)果比較(±s,分)

項目 對照組 觀察組 t P學習氛圍評分 16.54±1.20 18.69±0.93 -7.586 0.00帶教水平評分 16.86±1.01 18.93±0.84 -8.442 0.00所學知識接受程度 16.32±1.16 18.66±0.72 -9.178 0.00學習興趣評分 16.21±1.29 18.69±0.81 -8.735 0.00學習積極性評分 16.54±1.23 18.62±0.78 -7.677 0.00總分 82.93±9.4 93.83±3.11 -10.688 0.00

3 討論

鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)已逐步成為基層農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，他們主要以團隊合作的形式承擔基層社區(qū)常見病、多發(fā)病、慢性病的首診與轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、康復(fù)管理指導等服務(wù)工作，并為居民提供以預(yù)防為導向，持續(xù)、綜合的全方位照護，擔任著居民健康的“守門人”角色，現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生雖然在三級醫(yī)院進行系統(tǒng)學習培訓，卻依然存在人才數(shù)量和質(zhì)量問題，且當下看來，質(zhì)量問題尤為嚴重。居民不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和基層醫(yī)院、直接前往大型綜合醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的現(xiàn)象尤為突出。因此，全科醫(yī)生質(zhì)量及其崗位勝任力成為落實基層首診與轉(zhuǎn)診的瓶頸[5]。

我國目前基層醫(yī)生教育主要集中在培養(yǎng)與“臨床任務(wù)”有關(guān)的方面，而對于“醫(yī)患溝通”“全科醫(yī)療管理”這兩個方面的內(nèi)容培養(yǎng)有所欠缺，鄉(xiāng)村醫(yī)生將來是否能勝任新醫(yī)療環(huán)境下的工作崗位，除了在院校里學習的知識和技能外，還包括人際溝通能力、個人特質(zhì)等。為有效推進分級診療和滿足居民的健康需求，必須在鄉(xiāng)村醫(yī)生教學中以其崗位勝任力為導向，對他們的教育、培養(yǎng)、考核等做出改革優(yōu)化，除理論知識和操作技能外，醫(yī)學生的崗位勝任力還包括醫(yī)學使命感、人文素養(yǎng)、臨床思維、人際溝通、科研創(chuàng)新、團隊合作、身心健康等方面，其主旨在于幫助醫(yī)學生了解醫(yī)學崗位的需求，不斷提高和完善自身的能力，以更好地適應(yīng)職業(yè)環(huán)境[2]。

多元化教學是指在臨床教學過程中，運用現(xiàn)代化教學手段和多種教學方式，形成以學生為中心的教學體系，并注重對學生多種能力的培養(yǎng)，全面提升醫(yī)學生的綜合素質(zhì)。多元化教學具體體現(xiàn)在以下幾個方面：①多種教學方式結(jié)合；②利用多媒體和網(wǎng)絡(luò)資源；③重視對醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)；④加強綜合素質(zhì)的教育[6]。呼吸內(nèi)科學屬于臨床實踐性較強的學科，而傳統(tǒng)的教學模式會抑制學生學習的積極性與主動性，教師在指導學生學習的過程中，需不斷摸索學生學習中的規(guī)律，調(diào)動其學習積極性，發(fā)揮教師的指導作用，不斷完善教學模式，從而促進教學質(zhì)量提高。一味地強調(diào)農(nóng)村家庭醫(yī)生醫(yī)療能力而不考慮與之配套的政策容易導致理論與實際脫節(jié)[7-8]，因此呼吸內(nèi)科針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點，制定多元化培訓方案，培養(yǎng)學生的主動服務(wù)意識，力爭做好居民健康“守門人”。

呼吸內(nèi)科在三年制農(nóng)村定向醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）的教學工作中針對醫(yī)學本科生傳統(tǒng)教學模式中存在的問題，采用以學生崗位勝任力為導向的多元化教學模式，包括BOPPPS教學模式、以問題為導向的教學（problem-based learning，PBL）、基于臨床案例的教學（case-based learning，CBL）、線上教學和臨床實踐相結(jié)合的方式等，加強對醫(yī)學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，最終提高其醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)和崗位勝任力，觀察組崗位勝任力積分明顯高于傳統(tǒng)教學組，學生不再局限于理論知識學習、技能操作，而是在短期的學習過程中，明確自身需要面臨的工作目標，樹立正確的執(zhí)業(yè)理念，培養(yǎng)良好的溝通能力，掌握持續(xù)學習進步的方法，同時通過崗位勝任力為導向的多元化教學，學生更容易掌握所學技能，觀察組理論成績及實踐操作成績更為突出，為今后走向工作崗位打下良好的理論及實踐基礎(chǔ)。其中病歷書寫成績無明顯統(tǒng)計學差異，分析其原因：①病歷書寫是一個需要長期訓練的過程，除了需要掌握專業(yè)知識外，還需要完善的臨床思維及語言邏輯能力，受學習周期短等客觀因素影響，難以短期內(nèi)迅速提高；②病歷書寫需要大量臨床實踐，而臨床實際中學生完成的病例數(shù)量較少，鑒于此，在今后的帶教中，可以適當提高學生書寫病歷的數(shù)量，加強訓練。學生出科后對教學滿意度評價結(jié)果顯示，對于崗位勝任力為導向的多元化教學滿意度更高，該教學模式更受學生喜歡，學習積極性更高，為以后學生的持續(xù)學習發(fā)展打下基礎(chǔ)。

綜上所述，以崗位勝任力為導向的多元化教學更適應(yīng)三年制農(nóng)村定向醫(yī)生的發(fā)展，提高學生未來勝任工作崗位的能力，發(fā)展更為可持續(xù)性，學生學習效率及學習成果更為顯著，值得進一步推廣與探索。