郭燕萍,王信穎,閔建華,張艷云（南昌市東湖區(qū)疾病預(yù)防控制中心,江西 南昌 330008）

諾如病毒是人類非細(xì)菌性急性胃腸炎的主要病原體[1]，傳染性強(qiáng)，常在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)等集體單位暴發(fā)流行[2-3]。近年來秋冬季節(jié)，南昌市內(nèi)學(xué)校諾如疫情比較頻發(fā)。2020年12日6日下午3時許，接南昌市某小學(xué)電話報告，該校26名學(xué)生自12月4日-5日陸續(xù)出現(xiàn)嘔吐、腹痛等不適癥狀，為控制疫情蔓延，查明此次事件發(fā)生的原因，東湖區(qū)疾病預(yù)防控制中心立即組織人員開展調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 調(diào)查對象為南昌市某小學(xué)學(xué)生、教職工。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 病例定義和病例搜索 疑似病例為2020年12月1日-12月8日期間該校學(xué)生、教職工中出現(xiàn)嘔吐（≥2次/24h）和/或腹瀉（≥3次/24h）且有性狀改變者；確診病例為疑似病例中糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本經(jīng)諾如病毒核酸檢測陽性者。通過查閱校醫(yī)就診記錄、晨檢和缺課登記記錄，詢問校醫(yī)和班主任，電話隨訪學(xué)生家長等方式進(jìn)行搜索。

1.2.2 流行病學(xué)調(diào)查 對搜索到的病例進(jìn)行個案調(diào)查，采用回顧性隊列研究，先對兩個班級的罹患率進(jìn)行卡方檢驗，再對所有病例按距離嘔吐物遠(yuǎn)近分成兩組，距離≤3.5米學(xué)生為暴露組，距離＞3.5米學(xué)生為非暴露組，比較不同組罹患率，以3.5米分組是根據(jù)距離嘔吐物四周三個課桌位置來劃分。

1.2.3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和實驗室檢測 對學(xué)校的基本情況、環(huán)境、飲食和飲水及嘔吐物處置情況進(jìn)行調(diào)查。采集6份病例肛拭樣本和兩個教室各一份環(huán)境樣本進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 學(xué)校位于南昌市中心老城區(qū)，屬公辦學(xué)校，6個年級，22個班，867名學(xué)生，56名教職工，學(xué)生均為走讀生，無住宿生。學(xué)校環(huán)境較好，空間較大，通風(fēng)、采光良好，教學(xué)樓未設(shè)置廁所，在教學(xué)樓對面樓棟的一樓設(shè)有男女公共廁所各1個，供學(xué)生使用，教師辦公樓設(shè)有專用教師廁所。該校未設(shè)置食堂，學(xué)生及教師的午餐均由某配餐公司統(tǒng)一配送。班級沒有飲水機(jī)，學(xué)生自帶飲用水。2020年12月4日-5日，該校共搜索到26例病例，均為學(xué)生病例，罹患率為2.82%（26/923），其中二（4）班20例，二（3）班6例，無危重病例和住院病例。

2.2 臨床特征 病例的臨床表現(xiàn)以嘔吐（84.62%）、腹瀉（30.77%）為主，少數(shù)病例出現(xiàn)頭暈（3.85%）及惡心（15.38%)等癥狀，無重癥和死亡病例，見表1。

2.3 流行病學(xué)特征

2.3.1 時間分布 首發(fā)病例為二（4）班學(xué)生，12月4日早上8點來校時自覺頭暈，在教室用完午飯后感到惡心，13時30分在教室內(nèi)嘔吐。發(fā)病高峰集中在12月4日17時-20時，病例數(shù)為22例，占總病例數(shù)的84.62%。該起疫情特點為發(fā)病時間短，發(fā)病時間集中，人數(shù)迅速上升后下降，流行曲線為單峰，提示為點源暴露，見圖1。

圖1 病例流行柱狀圖

2.3.2 空間分布 學(xué)校分兩棟樓，二年級在其中一棟教學(xué)樓的一樓，發(fā)生的26例病例均在其教學(xué)樓一樓的二年級，主要在二（3）班、二（4）班。病例座位分布圖提示空間聚集性，二年級教室分布見圖2。

圖2 二年級教室分布

2.3.3 人群分布 26例病例均為學(xué)生，年齡在7-8歲之間，男生16人，女生10人，男女性別比為1.6∶1。其中二（3）班6例，二（4）班20例，班級罹患率存在顯著性差異，見表2。

表2 病例班級分布情況

2.4 危險因素調(diào)查

2.4.1 飲食情況 學(xué)生午餐均由快餐公司分餐配送，各班級學(xué)生菜肴品種一致，餐具為塑料餐盤，統(tǒng)一清洗和消毒，近期食用的均為燒煮的熱菜，未發(fā)現(xiàn)貝類等可疑食物。經(jīng)食物/餐具傳播的可能性小。

2.4.2 飲水情況 生活用水為市政自來水，學(xué)生飲用水均為家中自帶水杯，學(xué)校未提供飲水機(jī)，其他班級學(xué)生和教師均無類似病例發(fā)生。飲水衛(wèi)生學(xué)調(diào)查提示經(jīng)水傳播的可能性小。

2.4.3 嘔吐物處置 首發(fā)病例為二（4）班學(xué)生，于2020年12月4日13:30在教室內(nèi)嘔吐，嘔吐位置靠近講臺，嘔吐發(fā)生后有多名學(xué)生圍觀，嘔吐物由幾名學(xué)生未經(jīng)消毒直接用掃把清理后扔進(jìn)學(xué)校操場旁的大垃圾桶，因處于冬季，當(dāng)時教室窗戶緊閉，未進(jìn)行開窗通風(fēng)，打掃完后，老師未將學(xué)生轉(zhuǎn)移至備用教室上課，14:00-15:30期間該班學(xué)生繼續(xù)在該教室內(nèi)上課。班級共有36名學(xué)生，教室采光較好，通風(fēng)狀況一般，無空氣消毒設(shè)施。截至調(diào)查時（間隔72h），僅用84消毒液消毒了首發(fā)病例嘔吐污染的一小塊地面，教室其他地方仍未消毒。

2.4.4 二（3）班病例暴露于嘔吐物情況 學(xué)校午餐配送至教室內(nèi)，學(xué)生在教室用餐，因二（4）班有部分學(xué)生回家吃飯，為湊齊一箱盒飯人數(shù)，二（3）班有12名學(xué)生（包括6例病例）到二（4）班教室用餐；12名學(xué)生中有部分學(xué)生用餐后至首發(fā)病例嘔吐時仍在二（4）班教室駐留嬉戲。

2.5 回顧性隊列研究 將二（4）班36名學(xué)生和二（3）班在二（4）班就餐的12名學(xué)生按距離嘔吐物遠(yuǎn)近分成兩組，距離≤3.5米學(xué)生為暴露組，距離＞3.5米學(xué)生為非暴露組，比較不同組罹患率。結(jié)果顯示暴露于嘔吐物3.5米內(nèi)的發(fā)病風(fēng)險是未暴露者的3.49倍，見表3，提示嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠是導(dǎo)致這起疫情暴發(fā)的原因。

表3 學(xué)生座位隊列研究

2.6 實驗室檢測 采集6份學(xué)生肛拭樣本、2份環(huán)境樣本，經(jīng)RTPCR法檢測，其中5份肛拭樣本、1份環(huán)境樣本檢出諾如病毒II型，見表4。

3 討論

諾如病毒（Norovirus）屬于人類杯狀病毒科諾如病毒屬，目前被認(rèn)為是引起急性無菌性胃腸炎暴發(fā)的最主要病原體。學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)等人口密集單位是諾如病毒感染暴發(fā)流行的主要場所[4]。在我國主要發(fā)生在冬春季，諾如病毒Ⅱ型是最常致病的基因型別[5]。本起暴發(fā)疫情，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果顯示為一起諾如病毒GⅡ型引起的胃腸炎暴發(fā)疫情，為局部范圍共同暴露于嘔吐物及其產(chǎn)生的氣溶膠污染教室環(huán)境引起的點源傳播。首發(fā)病例嘔吐后，未將嘔吐物消毒則直接掃走并棄于垃圾桶，嘔吐物及拖把未能及時有效消毒，清掃過程可能將嘔吐物中的病毒通過氣溶膠播散至整個教室；疫情發(fā)生初期病例隔離不及時，嘔吐后不久，即在該教室內(nèi)上課，未將學(xué)生轉(zhuǎn)移到新的教室；當(dāng)時正值冬季，天氣較冷，教室門窗關(guān)閉，嘔吐物在教室內(nèi)形成氣溶膠而造成班級大面積感染。嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠具有高度傳染性，學(xué)校諾如病毒感染暴發(fā)疫情多與嘔吐物有關(guān)[6]。

諾如病毒傳播途徑包括人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播，其中人傳人是主要的傳播途徑。本起疫情排除了飲水、飲食傳播的可能性。首發(fā)病例嘔吐初期，學(xué)校未引起重視，未規(guī)范處置嘔吐物，也未及時轉(zhuǎn)移學(xué)生，造成疫情的暴發(fā)。對于首發(fā)病例感染來源，查閱各班因病缺課記錄，未找到相關(guān)癥狀的學(xué)生，且通過飲食、飲水調(diào)查，基本排除校內(nèi)感染，推測其可能感染來源為社會接觸。

4 結(jié)論

通過此次疫情，發(fā)現(xiàn)轄區(qū)學(xué)校對諾如病毒感染相關(guān)防控知識的宣傳不到位，疫情發(fā)生時未能引起老師的注意，由此可見，應(yīng)對學(xué)校師生加強(qiáng)諾如病毒防控知識的宣教，同時要加強(qiáng)學(xué)校疫情監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置。采取嚴(yán)格病例隔離、把好復(fù)課關(guān)口、發(fā)現(xiàn)有嘔吐癥狀的學(xué)生時，應(yīng)加強(qiáng)對衛(wèi)生員的消毒防控培訓(xùn)，規(guī)范有效地處理嘔吐物，防止諾如病毒形成氣溶膠顆粒導(dǎo)致多人出現(xiàn)感染。