姚東明（浙江省嘉善縣第二人民醫(yī)院,浙江 嘉興 314102）

急性大面積腦梗死（Acute Massive Cerebral Infarction，AMCI）是因腦內(nèi)大血管主干供血區(qū)阻塞引起的急性神經(jīng)內(nèi)科疾病，其起病急、梗死面積大，具有極高危險(xiǎn)性，需及時(shí)采取有效方法予以救治。亞低溫是一種受到廣泛認(rèn)可的腦保護(hù)手段，在多種疾病治療中均有運(yùn)用[1]。亞低溫雖然對(duì)AMCI有積極治療作用，但仍有部分患者難以獲得滿(mǎn)意療效。醒腦靜作為新型中藥注射劑，可通過(guò)血腦屏障直接對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，發(fā)揮多重藥理作用。本次研究討論臨床搶救急性大面積腦梗死患者時(shí)采取亞低溫、醒腦靜結(jié)合方案的作用及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究時(shí)間：2020年3月-2022年9月；研究對(duì)象：我院收治的92例AMCI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：與AMCI臨床診斷要求相符[2]，CT技術(shù)檢查顱腦后確診；首次發(fā)?。话l(fā)病至入院時(shí)間≤12h。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；腦血管畸形、腫瘤、外傷等因素所致腦出血者；重要臟器嚴(yán)重功能不全者；近期有溶栓史者；急慢性感染者；血液機(jī)制異常者；過(guò)敏體質(zhì)或有研究藥物過(guò)敏病史者?；颊?、患者家人均知情本研究并同意在協(xié)議書(shū)上簽字；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者劃分為兩組，即對(duì)照組和觀察組，每組46例。其中，觀察組由19例女患者及27例男患者組成，最小患者49歲，最大患者74歲，中位年齡（63.09±5.48）歲；病程最短1h，最長(zhǎng)10h，均值是（4.27±0.59）h；經(jīng)卒中量表（NIHSS，National Institutes of Health Stroke Scale）評(píng)估，分值最高33分，最低21分，平均（25.69±2.08）分。對(duì)照組：男性26例，女性20例；年齡51-75歲，平均年齡（62.83±5.17）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2-11h，平均（4.43±0.65）h；NIHSS評(píng)分19-32分，平均（25.47±2.09）分。組間臨床基本資料對(duì)比分析，未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法 兩組腦梗死患者到達(dá)科室時(shí)，均立即開(kāi)展生命體征監(jiān)測(cè)、呼吸支持、降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡、調(diào)脂、控糖、抗血小板聚集等急救措施。對(duì)照組予以亞低溫治療，采用HGT-200型亞低溫治療儀，將冰帽在患者頭部固定，全身使用電冰毯，以3-5ml/h速度泵入冬眠合劑，其由氯丙嗪50mg、生理鹽水50ml、異丙嗪50mg配成，溫度設(shè)定為32℃-35℃，使患者肛溫保持33℃，維持72h后，停用冬眠合劑，通過(guò)調(diào)節(jié)醫(yī)用溫控儀使患者體溫逐漸恢復(fù)至36℃-37℃（每6h升高1℃左右，防止出現(xiàn)顱內(nèi)壓上升），干預(yù)7d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用醒腦靜治療，20ml/次，溶于250ml生理鹽水后，以靜滴方式給藥，每天一次，連續(xù)7d給藥。評(píng)估兩組連續(xù)7d治療的效果。

1.3 觀察數(shù)據(jù) ①組間治療效果對(duì)比，參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行療效判斷，基本痊愈：NIHSS評(píng)分相較于治療前，減少＞90%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分相較于治療前，減少46%-90%，病殘程度1-3級(jí)；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分相較于治療前，減少18%-45%；無(wú)變化：NIHSS評(píng)分相較于治療前，減少或增加＜18%；惡化：NIHSS評(píng)分相較于治療前，增加≥18%。②比較兩組治療前后炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平，對(duì)患者治療之前和治療7d后的空腹?fàn)顟B(tài)靜脈血進(jìn)行采集，共3ml，以每分鐘3000轉(zhuǎn)離心速率、10cm離心半徑于4℃環(huán)境下離心10min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein，CRP），試劑盒購(gòu)自生工生物工程（上海）股份有限公司。③對(duì)比組間腦血流動(dòng)力學(xué)于治療前后的變化：檢測(cè)時(shí)間分別在治療之前、治療7d后，采用LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE公司）對(duì)患者兩側(cè)大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）、平均血流速度（Mean Flow Velocity，Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（Pulsatility Index，PI）予以測(cè)定，取平均值。④統(tǒng)計(jì)對(duì)比組間不良反應(yīng)。

1.4 數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS21.0，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量數(shù)據(jù)，驗(yàn)證由t值完成；頻數(shù)用于表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，驗(yàn)證由卡方值完成，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 比較組間治療效果 觀察組總治療有效率93.48%明顯高于對(duì)照組的78.26%（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組均未出現(xiàn)死亡病例，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 治療前后組間炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組患者治療前的CRP指標(biāo)、IL-1β指標(biāo)、TNF-α指標(biāo)比較，未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）；治療7d后，兩組患者的CRP指標(biāo)、IL-1β指標(biāo)、TNF-α指標(biāo)均比治療前低，且對(duì)照組高于觀察組（P＜0.05），治療后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、治療7d后血清TNF-α、IL-1β、CRP水平比較(±s)

表2 兩組治療前、治療7d后血清TNF-α、IL-1β、CRP水平比較(±s)

注：對(duì)照組予以亞低溫治療，觀察組予以亞低溫聯(lián)合醒腦靜治療；與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n TNF-α（ng/L） IL-1β（ng/L） CRP（mg/L）治療前 治療7d后 治療前 治療7d后 治療前 治療7d后觀察組 46 54.71±7.29 21.48±4.52* 29.63±4.81 15.79±2.61* 18.79±3.71 9.25±1.82*對(duì)照組 46 55.13±7.26 26.95±4.71* 28.47±4.85 19.63±2.84* 18.32±3.75 12.41±2.47*t 0.277 5.683 1.152 6.752 0.604 6.985 P 0.391 ＜0.001 0.126 ＜0.001 0.274 ＜0.001

2.3 組間治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療之前的腦動(dòng)脈PI指標(biāo)、Vm指標(biāo)、RI指標(biāo)比較，未見(jiàn)顯著差異（P＞0.05），兩組治療7d后的腦動(dòng)脈PI指標(biāo)、Vm指標(biāo)、RI指標(biāo)均優(yōu)于治療前，對(duì)照組RI、PI指標(biāo)高于觀察組，Vm指標(biāo)低于觀察組（P＜0.05），治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、治療7d后大腦中動(dòng)脈RI、Vm、PI比較(±s)

表3 兩組治療前、治療7d后大腦中動(dòng)脈RI、Vm、PI比較(±s)

注：對(duì)照組予以亞低溫治療，觀察組予以亞低溫聯(lián)合醒腦靜治療；與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n RI Vm（cm/s） PI治療前 治療7d后 治療前 治療7d后 治療前 治療7d后觀察組 46 0.78±0.19 0.53±0.14* 43.74±5.09 60.92±6.34* 1.12±0.31 0.82±0.23*對(duì)照組 46 0.79±0.17 0.65±0.16* 42.95±5.14 54.76±5.85* 1.14±0.28 0.97±0.25*t 0.266 3.828 0.741 4.843 0.325 2.995 P 0.395 ＜0.001 0.230 ＜0.001 0.373 0.002

2.4 統(tǒng)計(jì)對(duì)比組間不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率6.52%與對(duì)照組的4.35%相比，未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療期間發(fā)生不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

AMCI作為一種急危重癥，具有較高致死率及致殘率，患者腦組織損害范圍大，通常會(huì)出現(xiàn)整個(gè)甚至多個(gè)腦葉梗死，并可引起腦水腫、氧化應(yīng)激損傷、內(nèi)源性毒性作用、炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)等一系列病理生理變化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡。近年來(lái)，亞低溫療法在臨床中得到廣泛運(yùn)用，在腦保護(hù)方面取得了良好效果。既往研究[4]顯示，將亞低溫用于AMCI治療中，通過(guò)適當(dāng)降低體溫，使腦細(xì)胞氧耗量及腦代謝率得以降低，腺苷三磷酸分解延緩，從而減少腦組織中乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓。同時(shí)，亞低溫治療可使AMCI患者缺血周邊半暗帶區(qū)內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞的壞死、凋亡得到抑制，利于細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)的恢復(fù)[5]。亞低溫能對(duì)氧自由基、谷氨酸、一氧化氮、興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的生成予以抑制，有效預(yù)防腦細(xì)胞繼發(fā)性損傷，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腦細(xì)胞功能、結(jié)構(gòu)修復(fù)[6]。由于亞低溫療法可緩解腦水腫，使血流阻力降低，從而對(duì)患者腦血流動(dòng)力學(xué)有一定改善作用。

醒腦靜是由麝香、冰片、梔子、郁金經(jīng)科學(xué)方法精煉提純而成，具有活血化瘀、開(kāi)竅醒腦功效，可用于多種腦血管疾病治療?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，麝香中所含麝香酮成分具有擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量、促進(jìn)腦組織代謝、減輕氧化應(yīng)激損傷、緩解腦缺血區(qū)組織損傷、阻斷神經(jīng)元死亡途徑等藥理作用，可產(chǎn)生良好的腦缺血保護(hù)效果[7]。冰片中含有右旋龍腦、倍半萜及三萜化合物，可對(duì)中樞神經(jīng)的興奮與抑制予以調(diào)節(jié)，從而產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用，同時(shí)，冰片還具有抗炎、鎮(zhèn)痛及提高其他藥物生物利用度等藥理作用[8]。梔子主要化學(xué)成分包括二萜類(lèi)、有機(jī)酸酯類(lèi)、環(huán)烯醚萜類(lèi)、三萜類(lèi)、黃酮類(lèi)及揮發(fā)油等，除有神經(jīng)保護(hù)作用外，還具有抗炎、抗氧化、降糖、調(diào)脂、降壓等藥理活性[9]。郁金中含有揮發(fā)油、姜黃素類(lèi)化合物及多種微量元素，可增加血管舒張能力，抑制血小板凝集，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)目的，同時(shí)在抗炎、鎮(zhèn)痛方面也有積極作用[10]。有報(bào)道[11-12]證實(shí)，醒腦靜在腦梗死患者的臨床治療中可以發(fā)揮顯著作用。

分析研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，觀察組的總治療有效率高于對(duì)照組，對(duì)原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩種方法的作用機(jī)制不同，亞低溫主要通過(guò)適當(dāng)降低身體溫度，產(chǎn)生物理效應(yīng)，起到腦保護(hù)作用；醒腦靜則依靠具有不同藥理活性的化學(xué)成分，產(chǎn)生多重治療效果，從多途徑改善患者病情，因此，聯(lián)合兩種方法后，能夠產(chǎn)生良好協(xié)同效應(yīng)，增強(qiáng)療效。炎性因子在腦梗死發(fā)生、發(fā)展中起到重要參與作用，可誘導(dǎo)促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，觸發(fā)與腦損傷相關(guān)的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞的黏附聚集，使大量自由基產(chǎn)生，并形成血栓，加重腦組織損傷[13]。TNF-α屬于炎性因子之一，由單核-巨噬細(xì)胞分泌，在激活炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)過(guò)程中有介導(dǎo)效用，造成血管內(nèi)皮損傷；CRP則屬于非特異性炎癥標(biāo)志物，在機(jī)體出現(xiàn)損傷、感染時(shí)，其在血液中的表達(dá)可明顯上升；IL-1β屬炎癥反應(yīng)中的共同因子，不僅在免疫細(xì)胞分化、增殖中發(fā)揮重要作用，且作為多形核白細(xì)胞化學(xué)催化劑，其能對(duì)黏附分子產(chǎn)生誘導(dǎo)作用[14]。通過(guò)對(duì)上述炎性因子進(jìn)行檢測(cè)，能夠了解AMCI患者的病情變化，及時(shí)掌握治療療效。研究數(shù)據(jù)表明，治療后，觀察組的TNF-α、IL-1β、CRP水平明顯較同期對(duì)照組低，表明醒腦靜聯(lián)合亞低溫治療能明顯減輕AMCI炎癥反應(yīng)，原因在于亞低溫主要通過(guò)物理降溫對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性毒物損害，減少神經(jīng)元凋亡，且因體溫降低后氧耗量減少，可避免腦缺氧性損傷，從而減輕炎癥反應(yīng)，減少炎性細(xì)胞因子的釋放，而觀察組結(jié)合應(yīng)用醒腦靜，部分中藥如冰片、梔子、郁金中所含部分化學(xué)成分具有抗炎活性，可降低血清中TNF-α、IL-1β、CRP等炎性因子水平，兩者可發(fā)揮不同作用機(jī)制，產(chǎn)生良好抗炎效果。腦血流動(dòng)力學(xué)異常是腦卒中發(fā)病的主要機(jī)制之一，促進(jìn)腦血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，可對(duì)缺血區(qū)低灌注狀態(tài)予以改善，并激發(fā)腦血流儲(chǔ)備[15]。大腦半球所需血流量的80%由中動(dòng)脈供應(yīng)，且其變異較少，趨向恒定，通過(guò)對(duì)大腦中動(dòng)脈各參數(shù)予以檢測(cè)，可有效反映AMCI患者腦血流動(dòng)力學(xué)情況[16]。本研究中，觀察組治療后大腦中動(dòng)脈RI、Vm、PI情況均明顯優(yōu)于同期對(duì)照組，提示醒腦靜與亞低溫聯(lián)合用于治療AMCI患者時(shí)，能夠積極改善腦血流動(dòng)力學(xué)，這與醒腦靜中麝香酮（麝香所含化學(xué)成分）能興奮腦動(dòng)脈β受體有關(guān)，繼而發(fā)揮擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量的作用，莪術(shù)二酮（郁金所含化學(xué)成分）能抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子調(diào)動(dòng)，提高環(huán)磷酸腺苷水平，從而抑制血小板凝集，增強(qiáng)血管舒張能力等。兩組僅個(gè)別患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率無(wú)明顯差異，癥狀可自行消失，未造成治療中斷，提示醒腦靜聯(lián)合亞低溫治療具有較高安全性。

綜上所述，AMCI患者接受醒腦靜聯(lián)合亞低溫治療，效果顯著，能有效減輕炎性反應(yīng)，改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)，安全性良好。