張涵,張征（.北京市順義區(qū)婦幼保健院,北京 0300;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 00020）

美羅培南作為一種廣譜碳青霉烯類抗生素，在臨床上主要用于治療由革蘭氏陰性桿菌引起的感染[1]。其主要通過腎臟排泄，約54%-79%以原形從尿液排出，19%-27%以無活性代謝產(chǎn)物從糞便排出[2]，因此，腎功能不全的患者需要調(diào)整美羅培南給藥劑量。常用給藥方案是將美羅培南0.5-1.0g溶于0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液中，靜滴30min，間隔6-12h后再次給藥。由于美羅培南的半衰期短，以致藥物濃度高于最小抑菌濃度的時間（%T＞MIC）短，臨床療效難以達(dá)到理想效果。此時可以通過調(diào)整用法用量延長%T＞MIC，使抗菌效果達(dá)到最佳[3]。美羅培南是抗感染治療時最常用的抗生素之一，為特殊使用級別抗菌藥物，本文針對其在臨床治療中的應(yīng)用情況開展如下專項(xiàng)點(diǎn)評，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 數(shù)據(jù)來源與處理方法

調(diào)取某院2023年1月住院患者所在病程中使用美羅培南的相關(guān)數(shù)據(jù)，共計(jì)133例。應(yīng)用HIS系統(tǒng)、嘉和電子病歷系統(tǒng)及Lis系統(tǒng)回顧性收集患者用法用量、療程、臨床主要診斷、不良反應(yīng)及相關(guān)生化檢查等信息，采用Excel2016進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 疾病感染情況 應(yīng)用美羅培南的133例患者中，診斷包括細(xì)菌性肺炎（51.13%）、肺部感染（41.35%）、泌尿系感染（9.02%）、膿毒性休克（7.52%）、腹腔感染（3.76%）等。

2.2 用量情況 應(yīng)用美羅培南的133例患者均采用靜脈滴注方式給藥，有90例患者的日劑量小于等于1g，給藥頻次為每日1-4次，其中以每日3次給藥例數(shù)最多。其次，有40例患者的日劑量集中在1-3g。還有1例患者給予2g/TID，以及2例患者1.33g/TID，見表1。

表1 患者用藥情況

對133例應(yīng)用美羅培南患者進(jìn)行腎功能檢查，血肌酐（Scr）值正常范圍為62-115μmol/L，結(jié)果顯示，38例患者Scr＜62μmol/L，45例患者Scr在62-115μmol/L之間，50例患者Scr＞115μmol/L。其中88例患者Scr在非正常范圍內(nèi)，共有64例實(shí)施了給藥劑量及給藥頻次調(diào)整，見表2。

表2 腎功能不全患者用藥劑量

2.3 聯(lián)合用藥情況 與美羅培南聯(lián)合使用抗菌藥物的患者共90例，占比67.67%。其中，53例患者采用二聯(lián)抗菌藥物治療，合用美羅培南與萬古霉素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、莫西沙星等。其他患者為三聯(lián)或四聯(lián)治療，如合用萬古霉素、利奈唑胺、氟康唑等。

2.4 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏情況 133例患者中微生物送檢率為87.97%，送檢樣本主要有：痰、導(dǎo)管頭、支氣管肺泡灌洗液、胸水、尿液等。檢出有病原菌的患者共計(jì)89例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥17例。檢出病原菌主要為革蘭氏陰性桿菌。

3 討論

3.1 用法及用量分析 本次專項(xiàng)點(diǎn)評中，共有123人應(yīng)用美羅培南治療細(xì)菌引起的肺部及呼吸道感染，占總?cè)藬?shù)的92.48%。其他診斷還包括膿毒性休克、腹腔感染等。不同的適應(yīng)證及患者的病理生理特點(diǎn)決定了美羅培南在臨床應(yīng)用過程中的具體治療方案。根據(jù)說明書要求，成年患者的推薦劑量為500mg，每8小時給藥一次。其中，腎功能不全的患者需要根據(jù)說明書規(guī)定減少用量。

美羅培南用量方式主要有：日劑量≤1g TID/Q8h（45例）、1g-3g TID/Q8h（26例）、≤1g QD（19例）、≤1g BID/Q12h（14例）等。據(jù)研究[4-5]報道，美羅培南是一種時間依賴性藥物，通過縮短給藥間隔時間，增加給藥頻次，可以延長藥物濃度維持在高于最小抑菌濃度的時間，達(dá)到理想療效。結(jié)果表明，所有應(yīng)用美羅培南的患者中，有86人用藥頻次大于等于3次，占總?cè)藬?shù)的64.66%。

美羅培南是一種親水性小分子藥物[6]，患者體內(nèi)游離的美羅培南可通過腎小球?yàn)V過方式從體內(nèi)清除。根據(jù)患者的腎功能評價指標(biāo)，如肌酐清除率等，對美羅培南的日劑量和頻次進(jìn)行調(diào)整。本次點(diǎn)評中總計(jì)88人血清肌酐值在正常范圍外，其中有64人減少了給藥劑量。超劑量使用這類藥物，可能會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，且損害肝腎功能。

3.2 微生物送檢情況及病原學(xué)檢查結(jié)果分析 碳青霉烯類屬特殊使用級抗生素，根據(jù)衛(wèi)生部門要求及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》[7-8]，規(guī)定病原微生物送檢率需要≥80%。本次點(diǎn)評樣本送檢率為87.97%，已達(dá)到衛(wèi)生部門要求標(biāo)準(zhǔn)；其中，有病原學(xué)檢查結(jié)果89例，檢出的病原菌主要為革蘭氏陰性桿菌，如大腸埃希菌4例（4.49%）、伯克霍爾德菌2例（2.25%）和肺炎克雷伯菌2例（2.25%）等。根據(jù)患者在用藥前后的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，不合理用藥現(xiàn)象主要表現(xiàn)為無指征的經(jīng)驗(yàn)用藥，如有28例患者在未檢出革蘭氏陰性桿菌的情況下使用美羅培南；此外，7例革蘭氏陰性桿菌感染患者在用藥治療后評估病原菌耐藥性，結(jié)果為美羅培南耐藥，而后停用美羅培南，改用其他抗生素；還有少量患者在初始抗感染治療失敗后才進(jìn)行評估，而沒有在用藥前確定病原菌；5例患者因念珠菌和革蘭氏陽性球菌感染而選用碳青霉烯類抗感染治療。

3.3 聯(lián)合用藥情況 本次點(diǎn)評中特殊使用級抗菌藥物聯(lián)合用藥90例（67.67%），以二聯(lián)用藥為主，共計(jì)53例。其中，多數(shù)治療方案為美羅培南聯(lián)用萬古霉素，其他藥物還包括頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、莫西沙星和伏立康唑等。此外，研究發(fā)現(xiàn)美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可有效提高對耐藥大腸埃希菌、克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等的抗菌作用[9-10]，通過降低炎癥因子水平，遏制耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）的產(chǎn)生，值得臨床推廣應(yīng)用[3]。

4 結(jié)論

此次點(diǎn)評從用藥原因、用法用量、病原學(xué)檢查與聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行了分析，對現(xiàn)階段藥品使用的合理性做出評估。碳青霉烯類抗菌藥物的管理是一項(xiàng)漫長的工程，通過處方點(diǎn)評過程中對美羅培南用藥信息的收集，可以更有效地分析該藥的實(shí)際使用方案，對于規(guī)范藥物使用流程至關(guān)重要。