廖高源,何超,徐勤（四川省德陽市第二人民醫(yī)院,四川 德陽 618000）

復(fù)雜性腎結(jié)石是一種較特殊的泌尿系結(jié)石癥，多指鹿角形結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石，且直徑通?！?.5cm[1]，主要可導(dǎo)致腰腹部疼痛、惡心及嘔吐等癥狀，部分甚至有腎絞痛的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響到患者的身體健康及生活質(zhì)量。由于藥物保守治療效果較差，目前臨床針對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的治療多借助外科手術(shù)取石[2]。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（PCNI）是近年國內(nèi)臨床逐步開展的一種微創(chuàng)取石術(shù)式，具有創(chuàng)傷較小、出血較少等優(yōu)勢(shì)，常被用于各種上尿路結(jié)石的治療，且結(jié)石清除效果普遍較理想[3-4]。本研究重點(diǎn)探討了PCNI對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者腎功能以及并發(fā)癥的影響，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月-2022年10月采取手術(shù)處理的84例復(fù)雜性腎結(jié)石患者入組研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)兩組，對(duì)照組與觀察組各42例。對(duì)照組男25例，女17例；年齡（52.38±6.42）歲；病程（3.05±0.57）年；結(jié)石直徑（2.97±0.31）cm。觀察組男28例，女14例，年齡（51.79±6.23）歲；病程（3.03±0.54）年；結(jié)石直徑（2.95±0.28）cm。兩組間一般資料相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2021（03）]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)泌尿系CT、彩超檢查等確診，符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》[5]中的判定依據(jù)；屬于單側(cè)發(fā)病，且尿道及輸尿管無異常；患者意識(shí)及交流正常；患者明確研究目的，并已簽署入組研究協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠或哺乳階段女性；并發(fā)惡性腫瘤者；伴嚴(yán)重精神認(rèn)知異常者；伴嚴(yán)重泌尿系感染者；有手術(shù)禁忌證者；中途退出者。

1.3 方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)腎切開取石術(shù)。在氣管插管全麻后，于健側(cè)臥位下抬高腰橋，做一切口于第11肋間，逐層剝離組織，找到腎臟、腎盂和輸尿管上段后予以游離，再將腎盂縱向切開，將結(jié)石取出；針對(duì)結(jié)石體積較大、數(shù)量較多者，可往腎竇內(nèi)方向切開至合適位置，以便取石；對(duì)于巨大鹿角狀結(jié)石，則可將腎實(shí)質(zhì)切開適當(dāng)長度以取出結(jié)石，完成后對(duì)腎盂進(jìn)行常規(guī)沖洗和縫合，開放腎蒂，處理出血點(diǎn)，并取雙J管留置。

觀察組行PCNI。在硬膜外麻醉、膀胱截石位下，于患側(cè)輸尿管逆向置F6輸尿管導(dǎo)管并注水，再轉(zhuǎn)換為俯臥體位，腰部保持稍微上抬，于B超輔助定位下對(duì)腎盂進(jìn)行穿刺，然后開通經(jīng)皮腎通道，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置筋膜擴(kuò)張器，由F8逐步擴(kuò)張至F16后，取出擴(kuò)張器并置鏡，再于輸尿管鏡抵達(dá)腎盂或腎盞位置后將導(dǎo)絲取出。鏡下探查結(jié)石，并結(jié)合結(jié)石體積、位置及數(shù)量等情況，合理調(diào)整鈥激光碎石機(jī)參數(shù)，利用鈥激光從結(jié)石邊緣開始逐步擊碎、沖洗結(jié)石，對(duì)于體積較大的結(jié)石，可通過鱷嘴鉗取石；術(shù)畢取雙J管及導(dǎo)尿管放置。

1.4 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組間的手術(shù)基本指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量4項(xiàng)。

②對(duì)比兩組間手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后1周，各抽取患者晨起空腹靜脈血3mL離心（轉(zhuǎn)速3000r/min，離心半徑13.5cm，離心時(shí)間10min），并按照酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測(cè)定血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）；于術(shù)前及術(shù)后1周晨起留尿3mL，離心（參數(shù)設(shè)置同上）后按照ELISA法測(cè)定損傷分子-1（KIM-1）。

③對(duì)比兩組間手術(shù)前后的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后1周，各抽取患者晨起空腹靜脈血3mL離心（參數(shù)設(shè)置同上），按ELISA法測(cè)定皮質(zhì)醇（Cor）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），按化學(xué)發(fā)光法測(cè)定去甲腎上腺素（NE）。

④對(duì)比兩組間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、尿瘺、腎積水以及器官損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以卡方（χ2）檢驗(yàn)，顯示為%；計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，采用±s顯示呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間手術(shù)基本指標(biāo)記錄結(jié)果 觀察組四項(xiàng)手術(shù)基本指標(biāo)值（手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量）均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組間手術(shù)基本指標(biāo)情況比較(±s)

表1 兩組間手術(shù)基本指標(biāo)情況比較(±s)

組別（n=42） 手術(shù)時(shí)間（min） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（mL）觀察組 55.78±10.32 2.48±0.75 6.25±1.82 61.25±16.82對(duì)照組 79.26±14.85 4.01±1.31 8.93±2.35 94.38±23.96 t 8.414 6.568 5.843 7.334 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組間手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果 術(shù)前，兩組間KIM-1、BUN及Scr值對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組上述三項(xiàng)腎功能指標(biāo)值相比術(shù)前均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組間手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)比較(±s)

組別（n=42）KIM-1（ng/L） BUN（mmol/L） Scr（umol/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 76.42±8.93 83.98±6.755.48±0.59 5.83±0.4752.03±4.3856.89±2.97對(duì)照組 77.05±10.2489.23±9.125.50±0.62 6.05±0.3951.92±4.1158.93±3.58 t 0.300 2.998 0.151 2.334 0.118 2.842 P 0.764 0.003 0.880 0.022 0.905 0.005

2.3 兩組間手術(shù)前后的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果 兩組術(shù)前Cor、IL-6及NE值對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組上述三項(xiàng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)值相比術(shù)前均上升，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組間手術(shù)前后的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組間手術(shù)前后的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

組別（n=42）Cor（ug/L） IL-6（pg/mL） NE（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 133.24±24.85 253.24±31.48對(duì)照組 132.49±22.58 156.08±20.49 7.39±1.26 8.79±1.43 214.75±23.89 291.46±36.59 t 0.1447 7.518 0.074 3.835 0.213 5.131 P 0.885 ＜0.001 0.940 ＜0.001 0.831 ＜0.001 201.32±33.18 7.37±1.19 10.25±2.01 213.68±21.95

2.4 兩組間并發(fā)癥的例數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 觀察組切口感染、尿瘺等并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組間并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

目前復(fù)雜性腎結(jié)石在臨床上相當(dāng)常見，尤其是近些年，受人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣轉(zhuǎn)變的影響，其患病率也呈現(xiàn)出逐年升高的態(tài)勢(shì)。該疾病需要盡早治療，以免伴隨病情發(fā)展導(dǎo)致腎衰竭，甚至危及患者的生命安全。傳統(tǒng)腎切開取石術(shù)適用于體積較大結(jié)石的治療，對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的治療作用已得到大量臨床實(shí)踐的肯定，但術(shù)中某些操作（如切開腎實(shí)質(zhì)、阻斷腎蒂血管等）會(huì)加重腎損傷程度，對(duì)患者術(shù)后早期功能恢復(fù)較不利[6-7]。PCNI是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的另一種常用手術(shù)方式，其利用高能脈沖式鈥激光擊碎結(jié)石，鈥激光參數(shù)可調(diào)，對(duì)機(jī)體軟組織穿透性較低，損傷較輕，符合現(xiàn)代外科學(xué)提倡的微創(chuàng)理念，同時(shí)，該手術(shù)還具有結(jié)石清除徹底、術(shù)中出血量少、安全性高等特點(diǎn)，因此自臨床應(yīng)用以來深受患者青睞[8]。有研究[9]報(bào)道稱，PCNI用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療并發(fā)癥較少，手術(shù)安全系數(shù)高于傳統(tǒng)取石手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者行PCNI治療的效果較傳統(tǒng)腎切開取石術(shù)更理想。其原因在于，PCNI采用瞬時(shí)峰高能量的鈥激光擊碎結(jié)石，碎石時(shí)間較短；利用內(nèi)窺鏡獲取的術(shù)野清晰，便于術(shù)中精準(zhǔn)定位和操作，能夠縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)術(shù)中無需進(jìn)行腎實(shí)質(zhì)切開等操作，也能夠減少創(chuàng)傷出血，加快術(shù)后恢復(fù)。觀察組術(shù)后三項(xiàng)腎功能指標(biāo)值（KIM-1、BUN及Scr）以及三項(xiàng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)值（Cor、IL-6及NE）均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示PCNI用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療還有助于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善腎功能指標(biāo)；這與何青松[10]等人的研究報(bào)道觀點(diǎn)大致吻合。分析原因?yàn)?，PCNI對(duì)機(jī)體組織造成的創(chuàng)傷較小，并且鈥激光可被人體組織正常吸收，在人體軟組織中的穿透深度也較低，能夠在保障碎石效果的同時(shí)盡量減輕炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激刺激，對(duì)腎功能起保護(hù)作用。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)相比對(duì)照組更少（P＜0.05），說明PCNI在治療復(fù)雜性腎結(jié)石方面也具有較高安全性。PCNI對(duì)患者機(jī)體造成的整體損傷相比傳統(tǒng)術(shù)式小，且碎石過程不會(huì)產(chǎn)生熱效應(yīng)，可避免損傷鄰近正常組織，進(jìn)而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者開展PCNI治療，手術(shù)基本效果較好，并發(fā)癥較少，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較輕，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后腎功能恢復(fù)相對(duì)更有利，值得臨床借鑒及推廣。