吳寅,周思,徐雅萍（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006）

妊娠期糖尿病是女性孕期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其患病率隨著生育政策的改革呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，經(jīng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)妊娠期糖尿病的總體患病率為14.8%[1-2]。妊娠期糖尿病會(huì)顯著增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。新生兒呼吸窘迫綜合征以發(fā)紺、呼吸窘迫、肺順應(yīng)性下降、呼吸困難等為臨床表現(xiàn)，是新生兒常見(jiàn)的肺部急性炎癥性疾病，其具有起病急、病情重的特點(diǎn)，并且其發(fā)病率和病死率較高，嚴(yán)重威脅新生兒的生命安全[4]。因此，及時(shí)評(píng)估新生兒呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)、積極預(yù)防干預(yù)顯得尤為重要。然而，目前鮮有針對(duì)妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究，因此，本研究旨在探討影響妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，為識(shí)別新生兒呼吸窘迫綜合征高危人群及預(yù)防措施的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年2月-2023年2月于我院定期產(chǎn)檢的196例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，依據(jù)是否發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征將其分為新生兒呼吸窘迫綜合征組（n=48）和非新生兒呼吸窘迫綜合征組（n=148）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦妊娠期糖尿病符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②新生兒呼吸窘迫綜合征符合《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)指南：2016版》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③單胎妊娠；④產(chǎn)檢、分娩及胎兒資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非單胎妊娠者；②合并其他妊娠并發(fā)癥；③新生兒患先天性肺部畸形、氣胸、吸入性肺炎或感染性肺炎；④新生兒合并心源性肺水腫、多器官功能障礙，臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究方法 一般臨床資料收集：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集研究對(duì)象的基本資料，采用雙人錄入的方式對(duì)臨床資料進(jìn)行收集與整理，并進(jìn)行核對(duì)。記錄的資料包含產(chǎn)婦的年齡、有無(wú)妊娠前超重肥胖、胎次、不良孕產(chǎn)史、生殖道感染、分娩方式、有無(wú)宮內(nèi)窘迫、新生兒性別、胎齡、新生兒體重、Apgar評(píng)分、有無(wú)胎糞吸入、有無(wú)宮內(nèi)感染、血糖管理情況、有無(wú)低蛋白血癥、糖化血紅蛋白等。超重肥胖：通過(guò)計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI，BMI≥24kg/m2為超重肥胖。血糖管理達(dá)標(biāo)：經(jīng)飲食或藥物干預(yù)后，產(chǎn)婦餐前及空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L，夜間血糖≥3.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜5.5%[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，多因素采用Logistic回歸進(jìn)行分析，用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估預(yù)測(cè)模型的擬合優(yōu)度，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。采用受試者工作特征（ROC）曲線構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 196例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率為24.5%。單因素分析結(jié)果顯示，新生兒呼吸窘迫綜合 征組的年齡、胎次、不良孕產(chǎn)史、生殖道感染、新生兒性別、新生兒體重、Apgar評(píng)分、胎糞吸入，與非新生兒呼吸窘迫綜合征組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；新生兒呼吸窘迫綜合征組的妊娠前超重肥胖、分娩方式、宮內(nèi)窘迫、胎齡、宮內(nèi)感染、妊娠血糖管理、低蛋白血癥、糖化血紅蛋白，與非新生兒呼吸窘迫綜合征組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征的單因素分析[n(%)]

2.2 多因素分析 采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，將妊娠期糖尿病產(chǎn)婦是否發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征納入因變量（賦值：是=1，否=0），詳見(jiàn)表2。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入自變量。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠前超重肥胖、分娩方式、宮內(nèi)窘迫、胎齡、宮內(nèi)感染、妊娠血糖管理、低蛋白血癥、糖化血紅蛋白是妊娠期糖尿病產(chǎn)婦新生兒呼吸窘迫綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 變量賦值表

表3 妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征的Logistic多因素分析

2.3 檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測(cè)效果 Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=10.734，P=0.151；ROC曲線下面積為0.864（95%CI：0.805-0.924，P＜0.001），靈敏度為72.9%，特異性為89.2%，最大約登指數(shù)為0.621，表明該模型擬合優(yōu)度良好，具有較好的預(yù)測(cè)效能。模型回歸方程Logit（P）=1.286×妊娠前超重肥胖+0.899×分娩方式+1.482×宮內(nèi)窘迫+1.439×胎齡+1.725×宮內(nèi)感染+1.343×妊娠血糖管理+1.019×低蛋白血癥+1.260×糖化血紅蛋白，詳見(jiàn)圖1。

圖1 模型的ROC曲線

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征是由于肺部發(fā)育不成熟或肺泡功能不全使患兒肺表面活性物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致肺泡張力增加甚至塌陷，使呼吸功能受損，由于其病情重、發(fā)病率高以及死亡率高的臨床特點(diǎn)，已成為新生兒死亡的重要原因之一[7-8]。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，新生兒呼吸窘迫綜合征多見(jiàn)于產(chǎn)后6-12小時(shí)，其危險(xiǎn)期持續(xù)至產(chǎn)后3天，急危重癥的患兒會(huì)遺留視網(wǎng)神經(jīng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重后遺癥，嚴(yán)重影響患兒的正常生長(zhǎng)，且急性新生兒呼吸窘迫綜合征的死亡率超過(guò)50%，給家庭帶來(lái)了沉重的打擊以及身心負(fù)擔(dān)。近來(lái)有研究[11]表明，全部呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率中新生兒呼吸窘迫綜合征占據(jù)2/3以上，并呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)。此外，妊娠期糖尿病屬代謝紊亂性疾病，可導(dǎo)致早產(chǎn)、巨大兒、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、新生兒呼吸窘迫綜合征等母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[12-13]。因此，篩查妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病的相關(guān)因素對(duì)早期預(yù)防及干預(yù)措施的制定有指導(dǎo)性意義。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠前超重肥胖、分娩方式、宮內(nèi)窘迫、胎齡、宮內(nèi)感染、妊娠血糖管理、低蛋白血癥、糖化血紅蛋白是妊娠期糖尿病產(chǎn)婦新生兒呼吸窘迫綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。綜合文獻(xiàn)分析，其可能原因如下：①妊娠前超重肥胖可使圍生期不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[14]，其可能原因是產(chǎn)婦超重肥胖易導(dǎo)致胎盤(pán)炎癥、胎盤(pán)重量增加、胎盤(pán)血管障礙，使拮抗糖皮質(zhì)激素分泌或水溶性與脂溶性磷脂酶間平衡紊亂，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)釋放、肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成，從而使肺表面活性物質(zhì)的分泌受阻，且抑制PS合成，影響胎肺的發(fā)育，使肺部發(fā)育成熟延緩[15-16]。②陰道分娩過(guò)程中，宮縮能促進(jìn)胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌，促使肺表面活性物質(zhì)合成，同時(shí)產(chǎn)道的擠壓能夠降低新生兒濕肺以及呼吸窘迫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而通過(guò)剖宮產(chǎn)的新生兒，由于未經(jīng)宮縮刺激，影響新生兒激素的合成與分泌，導(dǎo)致胎兒因肺部發(fā)育未成熟而無(wú)法促使腎上腺皮質(zhì)激素以及肺表面活性物質(zhì)的分泌，從而對(duì)新生兒的肺功能造成影響[17]。③宮內(nèi)窘迫可引起胎兒缺氧，阻礙肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的發(fā)育甚至損傷，降低肺表面活性物質(zhì)（PS）的活性，同時(shí)會(huì)損傷PS的內(nèi)蛋白，使肺的順應(yīng)性功能下降[18]。而低胎齡產(chǎn)婦易患絨毛膜羊膜炎，并且在發(fā)生宮內(nèi)感染時(shí)，炎癥細(xì)胞與促炎因子會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞，使血管屏障功能障礙、通透性增加，同時(shí)炎癥反應(yīng)會(huì)損傷肺泡Ⅱ型細(xì)胞、促使PS降解，導(dǎo)致肺泡萎陷以及透明膜形成[19]。④妊娠血糖管理達(dá)標(biāo)時(shí)，血糖控制良好，可降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和減少母嬰并發(fā)癥[20]；HbA1c可用于評(píng)估產(chǎn)婦2-3個(gè)月的整體血糖水平，若血糖水平升高，則會(huì)損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致胎盤(pán)血管堵塞、痙攣、供氧不足，引發(fā)胎兒缺氧；此外，低蛋白血癥會(huì)引發(fā)多種生化指標(biāo)異常，是不良妊娠結(jié)局的高危因素[21]。

本研究結(jié)果顯示，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度：χ2=10.734，P=0.151；ROC曲線下面積為0.864（95%CI：0.805-0.924，P＜0.001），靈敏度為72.9%，特異性為89.2%，最大約登指數(shù)為0.621，表明該模型擬合優(yōu)度良好，具有較好的預(yù)測(cè)效能。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視以上因素對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征的影響，并及時(shí)識(shí)別與規(guī)避相關(guān)危險(xiǎn)因素，以減少妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

綜上所述，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病受多重因素影響，基于危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效果，可為臨床工作者預(yù)防及干預(yù)措施的制定提供參考依據(jù)，以降低妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。