范小莉,孫悅（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 300450）

遺尿癥（NE）俗稱尿床，是一種特殊類型的尿失禁[1]。不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)NE的定義并不統(tǒng)一（見(jiàn)表1）。NE多見(jiàn)于兒童、青少年，若治療不當(dāng)，則不利于患兒身心健康，甚至?xí)?dǎo)致患兒出現(xiàn)精神障礙、情感障礙和社交障礙等[2]。

表1 NE的定義

中醫(yī)認(rèn)為小兒遺尿以腎氣不足、下元虛寒多見(jiàn)，基本病機(jī)為膀胱不約，以固脬止遺為總治療原則。由于患兒大多年幼，因此存在依從性差且喂藥困難的情況。推拿、針灸、穴位貼敷等中醫(yī)外治法因具有使用簡(jiǎn)單、免于喂藥的優(yōu)點(diǎn)而更易被患兒及家長(zhǎng)接受，臨床應(yīng)用廣泛，但目前無(wú)明確科學(xué)根據(jù)證實(shí)其有效性，故本研究進(jìn)行Meta分析，以尋找中醫(yī)外治法治療兒童遺尿癥的科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索已公開(kāi)發(fā)表的中醫(yī)外治法治療兒童遺尿癥的臨床研究文獻(xiàn)。檢索范圍：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、WOS、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、PubMed、The Cochrane Library，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年12月31日。因中醫(yī)外治法涉及面廣，故以“兒童”“遺尿”“隨機(jī)”“對(duì)照”“治療”等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①已公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。②文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trial，RCT）。③文獻(xiàn)中治療組干預(yù)措施含有中醫(yī)外治法，可單獨(dú)使用，亦可與其他治療方式聯(lián)合應(yīng)用；同時(shí)設(shè)立了有別于治療組治療方法且無(wú)中醫(yī)外治法的對(duì)照組。④文獻(xiàn)中患兒年齡≥5歲。⑤各文獻(xiàn)有綜合的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。②文獻(xiàn)無(wú)對(duì)照組。③設(shè)計(jì)試驗(yàn)不嚴(yán)謹(jǐn)。④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。⑤文獻(xiàn)干預(yù)措施不符。⑥文獻(xiàn)研究對(duì)象不符。

1.4 資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩位研究者按照納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料，如遇分歧，則通過(guò)討論解決或由第三方裁決。資料提取內(nèi)容包括研究對(duì)象、病例特點(diǎn)、隨機(jī)分組、治療方案、療效判定指標(biāo)、結(jié)果、復(fù)發(fā)情況、安全性評(píng)價(jià)等。研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)（2022年6.3版）對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用Review Manager 5.4對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，當(dāng)納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05時(shí)，采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）；P≤0.05時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢出相關(guān)文獻(xiàn)484篇，通過(guò)閱讀題目和摘要，排除396篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，剩余68篇，全文瀏覽后符合納入標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量為16篇[6-21]。見(jiàn)圖1、圖2、表2。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程

圖2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量

2.2 療效評(píng)價(jià)分析 在治療效果方面：外治法優(yōu)于西藥[RR:1.28 95%CI（1.17，1.40）]，外治法優(yōu)于口服中藥治療[RR:1.29 95%CI（1.19，1.39）]。見(jiàn)圖3、圖4。

圖3 外治法與西藥治療兒童遺尿癥治療效果比較

圖4 外治法與口服中藥治療兒童遺尿癥治療效果比較

2.3 復(fù)發(fā)情況 在疾病復(fù)發(fā)方面：外治法低于西藥治療[RR:0.23 95%CI（0.14，0.39）]，外治法低于口服中藥治療[RR:0.25 95%CI（0.12，0.52）]。見(jiàn)圖5、圖6。

圖5 外治法與西藥治療兒童遺尿癥復(fù)發(fā)情況比較

圖6 外治法與口服中藥治療兒童遺尿癥復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

早診斷、早治療對(duì)遺尿癥患兒的健康成長(zhǎng)尤為重要。去氨加壓素（DDAVP）為國(guó)際小兒尿控協(xié)會(huì)（ICCS）推薦用于治療小兒遺尿癥的一線用藥，其為抗利尿激素類似物，可加強(qiáng)對(duì)水分的重吸收，促進(jìn)離子主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，減少尿量；通過(guò)排尿中樞調(diào)節(jié)膀胱收縮，改善患兒覺(jué)醒障礙，令患兒在膀胱完全充盈時(shí)覺(jué)醒。但應(yīng)用該藥物治療后，患兒的復(fù)發(fā)率較高，且有頭疼、惡心、嘔吐等多種常見(jiàn)不良反應(yīng)。

口服中藥治療兒童遺尿癥效果良好，但中藥氣味較大，導(dǎo)致兒童依從性較差，喂藥困難。而外治法無(wú)需通過(guò)服藥即可達(dá)到治療目的，同時(shí)可以在與兒童玩耍時(shí)達(dá)成治療目的，患兒更易配合。

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)外治法在治療效果方面優(yōu)于西藥、口服中藥、行為干預(yù)，同時(shí)復(fù)發(fā)率也低于西藥、口服中藥治療。部分文獻(xiàn)存在未提及不良反應(yīng)、回訪追蹤等情況，而提及不良反應(yīng)的部分文獻(xiàn)中，外治法不良反應(yīng)的程度及數(shù)量均顯著低于對(duì)照組，且未提及嚴(yán)重不良反應(yīng)，故外治法安全性較高。

本研究仍存在許多問(wèn)題，如納入研究數(shù)量不足，部分文獻(xiàn)納入數(shù)量過(guò)少（行為干預(yù)對(duì)照相關(guān)文獻(xiàn)僅2篇），且各項(xiàng)研究異質(zhì)性較大；納入研究多因外治法操作問(wèn)題難以實(shí)施盲法；缺乏多中心、大樣本的研究，納入研究未提及樣本量依據(jù)等；部分研究存在僅提及隨機(jī)分組，未明確說(shuō)明分組機(jī)制，不重視隨訪結(jié)果等試驗(yàn)設(shè)計(jì)問(wèn)題。雖然以上情況正逐年減少，表明國(guó)內(nèi)試驗(yàn)設(shè)計(jì)逐步規(guī)范，但外治法的盲法實(shí)施仍為現(xiàn)階段外治法研究中需要攻克的一大難題。