陳月香,史珣瑜,吳文君

常州市第一人民醫(yī)院,江蘇 213000

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)是臨床最常見心律失常之一,可導(dǎo)致心力衰竭、腦卒中及其他血栓栓塞事件[1]。心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)及經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)作為心房顫動(dòng)的介入治療手段,近年來在臨床廣泛開展[2]。隨著臨床介入手術(shù)量的增加,術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多,給護(hù)理安全及管理帶來巨大挑戰(zhàn)。上述介入治療方式均需穿刺股靜脈或股動(dòng)脈等大血管,穿刺部位出血是最常見的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道,穿刺靜脈血管出血發(fā)生率為0%～29%[3-4],動(dòng)脈血管出血風(fēng)險(xiǎn)則更大,發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)可導(dǎo)致大出血甚至出血性休克,嚴(yán)重威脅病人生命安全[5]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對現(xiàn)有或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評估和控制,以避免或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及其對護(hù)患雙方的危害[6],作為一種預(yù)見性管理程序,很好地規(guī)避了常規(guī)護(hù)理管理缺乏提前預(yù)防、存在滯后性的缺陷[7],近年來在手術(shù)室管理及疾病圍術(shù)期護(hù)理中取得滿意的效果,減少了不良事件發(fā)生率,提高護(hù)理工作質(zhì)量[8-10]。2019年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《病人安全目標(biāo)》,明確鼓勵(lì)病人、家屬或照護(hù)人積極配合醫(yī)護(hù)人員,主動(dòng)參與醫(yī)療質(zhì)量管理[11]。家屬有效地參與能夠減少成本浪費(fèi),增強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)對不斷變化的病人需求的響應(yīng)能力[12]。經(jīng)前期臨床調(diào)研發(fā)現(xiàn),由于手術(shù)日護(hù)理工作量的增加,護(hù)士忙于各項(xiàng)工作而缺乏對術(shù)后傷口出血的風(fēng)險(xiǎn)管理,當(dāng)事件發(fā)生時(shí)比較被動(dòng),且臨床往往忽視了家屬參與的重要性。本研究通過將基于家屬參與的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于行介入術(shù)后的心房顫動(dòng)病人的穿刺傷口出血管理中,取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年8月行心臟介入術(shù)的心房顫動(dòng)病人236例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷為心房顫動(dòng),擇期行心導(dǎo)管射頻消融術(shù)或左心耳封堵術(shù)病人;2)年齡18～85歲;3)圍術(shù)期有家屬陪護(hù);4)術(shù)中及術(shù)后病情穩(wěn)定,無惡性心律失常、心包填塞、急性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):1)非穿刺點(diǎn)及穿刺路徑出現(xiàn)的出血;2)病人或陪護(hù)家屬有精神、語言或意識障礙不能配合護(hù)理者;3)伴有嚴(yán)重肝、腎、腦功能障礙病人。將2020年3月—9月行心臟介入術(shù)的心房顫動(dòng)病人111例作為對照組,實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)健康宣教及護(hù)理。將2020年10月—2021年8月行心臟介入術(shù)的心房顫動(dòng)病人125例作為觀察組,在常規(guī)健康宣教及護(hù)理的基礎(chǔ)上,開展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目。

1.2 干預(yù)方法

對照組實(shí)施介入圍術(shù)期常規(guī)宣教與護(hù)理;術(shù)前責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口頭宣教,介紹手術(shù)方式、術(shù)中配合情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前飲食、備皮、術(shù)后制動(dòng)等注意事項(xiàng)。術(shù)后遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù),穿刺處予沙袋壓迫4 h,穿刺靜脈制動(dòng)6 h,動(dòng)脈制動(dòng)8～12 h。告知病人及家屬床上排便方法及制動(dòng)期間腿部活動(dòng)的方法,護(hù)士1 h巡視1次、觀察病人傷口及監(jiān)護(hù)情況。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于家屬參與的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,具體如下。

1.2.1 成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組

由病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任組長,其他成員包括護(hù)理組長2名、護(hù)理骨干2名、護(hù)理研究生1名及其他護(hù)士2名,共同制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃及目標(biāo),實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制措施并進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)識別及控制

1)聯(lián)合家屬,術(shù)前進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評估。除查看病人病歷外,術(shù)前與病人及家屬充分溝通評估,了解病人基礎(chǔ)疾病及合并癥,了解病人心房顫動(dòng)抗凝時(shí)的出血評分(HAS-BLED),評估病人抗凝藥種類及服用時(shí)間、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo),對有高出血風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)前做好交接班,提高警惕。評估手術(shù)當(dāng)日手術(shù)臺(tái)次、護(hù)理人員安排、護(hù)理工作量等,并重點(diǎn)評估家屬陪護(hù)能力及主觀能動(dòng)性等影響傷口出血觀察的因素,盡可能減少術(shù)后干擾傷口出血觀察的風(fēng)險(xiǎn)因素。2)改進(jìn)宣教方式,聯(lián)合家屬共同宣教。改變以往單一的口頭式宣教,制作《心臟電生理術(shù)后傷口出血的觀察》宣教視頻,植入床旁暖屏,將播放視頻宣教納入圍術(shù)期護(hù)理工作,定期督察播放量。術(shù)前宣教必須有家屬在場,對病人及家屬共同宣教,要求病人及家屬共同觀看視頻2遍,強(qiáng)調(diào)術(shù)后傷口出血的危害及家屬主動(dòng)參與觀察的重要性,同時(shí)指導(dǎo)家屬觀察傷口出血的方法。3)改進(jìn)導(dǎo)管室與病房的交接,告知家屬術(shù)中情況。完善交接單內(nèi)容,手術(shù)交接單上標(biāo)明病人穿刺血管及抗凝劑使用情況,特別交接術(shù)中穿刺的動(dòng)脈血管、穿刺不成功或反復(fù)穿刺的血管情況、術(shù)中有無血壓下降等。并將術(shù)中情況告知陪護(hù)家屬,以便其了解術(shù)中情況,增加其重視程度。4)完善術(shù)后傷口護(hù)理內(nèi)容,調(diào)動(dòng)家屬積極參與。將病人術(shù)前基礎(chǔ)血壓標(biāo)記在監(jiān)護(hù)儀左上方,術(shù)后2 h內(nèi)設(shè)置0.5 h測1次血壓;要求家屬每15 min查看傷口1次,護(hù)士每0.5 h查看傷口1次并記錄傷口敷料情況及生命體征;2 h后,每1 h查看傷口1次并記錄。告知家屬如傷口敷料有滲血情況立即匯報(bào)。5)優(yōu)化沙袋固定方法。在沙袋對角兩側(cè)增加固定帶,術(shù)后對角分別固定與大腿粘貼處膠布上,避免滑脫,指導(dǎo)家屬協(xié)助生活護(hù)理時(shí)加強(qiáng)觀察沙袋有無滑脫。6)專科護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測。將心房顫動(dòng)行介入術(shù)后穿刺傷口出血發(fā)生率作為科內(nèi)?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測,專人負(fù)責(zé),定期整改分析。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1)穿刺傷口出血發(fā)生率。無出血:穿刺點(diǎn)未見滲血;無明顯出血:穿刺點(diǎn)滲血直徑≤2 cm,穿刺處觸及血腫或血腫直徑≤2 cm;明顯出血:穿刺點(diǎn)滲血直徑>2 cm,血腫直徑>2 cm或需再次加壓止血者[13]。出血發(fā)生率=穿刺傷口出血、滲血、血腫發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。2)出血及時(shí)發(fā)現(xiàn)率。穿刺傷口出血能在1 min內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn),未全部浸濕紗布者為及時(shí)發(fā)現(xiàn),計(jì)算公式為出血及時(shí)發(fā)現(xiàn)例數(shù)/出血總例數(shù)×100%[13]。3)病人出院滿意度。采用我院自制的住院病人滿意度調(diào)查表對病人進(jìn)行出院滿意度評價(jià),包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理效果等20個(gè)條目,總分為100分,≥90分為滿意、<90分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組在年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、心房顫動(dòng)病程、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、有無腦梗塞病史、手術(shù)方式及合并癥方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組穿刺傷口出血發(fā)生率及出血及時(shí)發(fā)現(xiàn)率比較(見表2)

表2 兩組穿刺傷口出血發(fā)生率及出血及時(shí)發(fā)現(xiàn)率比較 單位:例(%)

2.3 兩組出院滿意度比較(見表3)

表3 兩組出院滿意度比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 基于家屬參與的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有效降低心房顫動(dòng)介入術(shù)后傷口出血風(fēng)險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示,實(shí)施基于家屬參與的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后,觀察組病人術(shù)后傷口出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05),出血及時(shí)發(fā)現(xiàn)率高于對照組(P<0.05),且實(shí)施基于家屬參與的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后未再發(fā)生過大出血事件。提示基于家屬參與的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在降低心房顫動(dòng)行介入術(shù)后傷口出血的管理過程中具有一定效果,與相關(guān)研究結(jié)果[14-15]一致。分析原因如下:首先,術(shù)前聯(lián)合家屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估能更加全面有效識別出血高危人群,評估影響出血及時(shí)發(fā)現(xiàn)的因素并采取相應(yīng)補(bǔ)救措施,從而在源頭上提高了防范意識。其次,改進(jìn)了單一口頭宣教方式,重視家屬參與。傳統(tǒng)圍術(shù)期宣教通過口頭式講解,宣教內(nèi)容流于常規(guī),形式單一,術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注不突出,且護(hù)士宣教能力參差不齊,病人容易遺忘等導(dǎo)致宣教效果不理想[16],從而導(dǎo)致病人術(shù)后制動(dòng)依從性差。同時(shí),既往常規(guī)護(hù)理模式常忽視了家屬參與的重要性[17],術(shù)后傷口的觀察與護(hù)理往往只依賴護(hù)士,而護(hù)士是一對多的護(hù)理,尤其是手術(shù)當(dāng)日,中夜班護(hù)理人員有限,護(hù)理工作量比平時(shí)增加,不能夠做到及時(shí)觀察每一位病人,但病人與家屬是一對一的關(guān)系。有研究結(jié)果顯示,通過適當(dāng)宣教和指導(dǎo),家屬往往更能夠及早發(fā)現(xiàn)病人的病情變化[18]。因此,家屬在術(shù)后傷口出血風(fēng)險(xiǎn)管理中起到不可忽視的作用。本研究充分調(diào)動(dòng)家屬的積極能動(dòng)性,結(jié)合圖文并茂的微視頻宣教,將手術(shù)穿刺的血管情況、術(shù)后需配合的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)簡單明了展示給病人及家屬,病人樂于接受,家屬亦明確了解術(shù)后傷口觀察的重要性,達(dá)到較好宣教效果。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前、術(shù)后通過護(hù)士的強(qiáng)調(diào)和操作示范,同時(shí)重視家屬知情權(quán),家屬的依從性和積極性很高,愿意主動(dòng)參與傷口出血的觀察及護(hù)理,發(fā)揮了護(hù)士無法替代的作用,從而有效降低了術(shù)后穿刺傷口出血的發(fā)生,出血時(shí)亦能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

病人術(shù)中穿刺情況與術(shù)后是否出血亦有直接關(guān)系,反復(fù)穿刺同一血管,血管穿刺不成功、靜脈誤穿動(dòng)脈、術(shù)中抗凝藥使用、術(shù)中病情變化等特殊情況在病人返回病房后導(dǎo)管室護(hù)士或醫(yī)生沒有做好交接,病房護(hù)士不了解,從而忽略此方面的關(guān)注,極大可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此,在交接問題上,改進(jìn)病房與導(dǎo)管室的交接單及交接內(nèi)容,對以上發(fā)生的特殊情況必須詳細(xì)標(biāo)注在交接單上,有穿刺動(dòng)脈者標(biāo)明,特殊情況的導(dǎo)管室護(hù)士或手術(shù)醫(yī)生電話口頭交接或床邊交接。同時(shí),將病人術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況告知陪護(hù)家屬,亦能引起家屬的特殊關(guān)注,從而更易發(fā)現(xiàn)出血問題。

術(shù)后傷口的有效觀察能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血事件,術(shù)后2 h內(nèi)是出血高危時(shí)段,常規(guī)每1 h觀察傷口1次。本研究實(shí)施基于家屬參與的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后,2 h內(nèi)聯(lián)合家屬,每15 min觀察1次,每0.5 h測血壓1次,增加傷口觀察頻率,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血,從而杜絕大出血事件。術(shù)后有效的壓迫也能較好地降低出血發(fā)生,傳統(tǒng)的沙袋直接壓在傷口敷料上,由于沙袋的材質(zhì)、病人小便、肢體活動(dòng)等,導(dǎo)致沙袋容易滑脫,不能有效壓迫,本研究改進(jìn)了在沙袋兩側(cè)增加固定帶,粘貼電極片的形式固定在大腿根部,從而達(dá)到有效壓迫,以降低出血發(fā)生。同時(shí),將出血發(fā)生率作為?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測能有效抓取出血數(shù)據(jù),定期整改分析,以起到提醒、警示及改進(jìn)作用。

3.2 基于家屬參與的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理提高病人滿意度

本研究結(jié)果顯示,實(shí)施基于家屬參與的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后,病人對住院及護(hù)理工作的滿意度較明顯提高(P<0.001)。通過床旁播放微視頻,改進(jìn)宣教形式,使病人及家屬更易接受、更好掌握,同時(shí)充分發(fā)揮病人及家屬的積極性及能動(dòng)性,使其體驗(yàn)感得以增強(qiáng),自我價(jià)值得以實(shí)現(xiàn),護(hù)士增加了巡視及查看頻率,使病人及家屬充分感受到了被重視,體會(huì)到護(hù)士及整個(gè)病房的良好氛圍。通過一系列改進(jìn)措施,病人出血發(fā)生率大大下降,少數(shù)出血也能及時(shí)發(fā)現(xiàn),從而杜絕大出血事件的發(fā)生,病人安全得以保證,使病人及家屬感受到護(hù)士無微不至的人文關(guān)懷,從而大大提高了病人的滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究通過對行心臟介入術(shù)的心房顫動(dòng)病人進(jìn)行圍術(shù)期全面風(fēng)險(xiǎn)評估,及早識別出血高危人群及高危因素進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理;通過改進(jìn)宣教方式,重視聯(lián)合對家屬共同宣教,改善宣教效果;術(shù)后讓家屬共同參與傷口出血的觀察及風(fēng)險(xiǎn)控制,發(fā)揮家屬-病人一對一的重要作用。通過一系列護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施的實(shí)施,提高了病區(qū)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識,增強(qiáng)對風(fēng)險(xiǎn)的識別及控制能力,同時(shí)提高了家屬參與病人護(hù)理的能動(dòng)性,從而有效減少了傷口出血事件的發(fā)生,減少護(hù)理不良事件,提高病人安全及滿意度。