萬星宇,莊 若*,朱麗群,周 燕,劉 藝,夏 磊,包 磊,貢惠芳,葉 偉,

1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 212000;2.江蘇大學(xué)

截至2020年12月底,中國登記血液透析病人約63.2萬例[1]。透析中低血壓(intradialytic hypotension,IDH)是血液透析過程中的一種常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,研究表明,其發(fā)生率為5%～30%[2],是透析病人2年死亡的獨(dú)立危險因素[3],可引起胃腸和神經(jīng)功能改變、內(nèi)瘺閉塞、心肌缺血、心律失常甚至猝死等[4-5],嚴(yán)重危害病人健康。國外發(fā)布了IDH的相關(guān)指南[6-7],主要涉及風(fēng)險因素的評估、透析期間的預(yù)防與應(yīng)急處理,其證據(jù)在國內(nèi)臨床應(yīng)用的適宜性有待進(jìn)一步評估;國內(nèi)發(fā)布的2021版血液凈化技術(shù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[8]涉及IDH預(yù)防的部分內(nèi)容闡述較籠統(tǒng),不能明確地指導(dǎo)臨床實踐。臨床實踐中醫(yī)護(hù)人員常忽視IDH的風(fēng)險預(yù)防,更加關(guān)注發(fā)生后的處理,且臨床實踐中相關(guān)處理并非基于最佳證據(jù)[2]。因此,本研究通過循證的方法,對IDH預(yù)防及處理相關(guān)證據(jù)進(jìn)行整合,以期為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按“6S”證據(jù)模型自上而下地檢索相關(guān)循證數(shù)據(jù)庫和專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站,包括UpToDate、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)、國際網(wǎng)絡(luò)指南網(wǎng)(Global Investigators Network,GIN)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實踐指南(Canadian Medical Association,CMA)、醫(yī)脈通、PubMed、CINAHL、中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會、改善全球腎臟預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)、英國透析協(xié)會(Renal Association,RA)、日本透析醫(yī)學(xué)會(the Japanese Society for Dialysis Therapy,JSDT)(英文版本)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫等,涵蓋所有與IDH相關(guān)的專題證據(jù)匯總、臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識。中文檢索詞為:“慢性腎臟病/血液透析/腎臟替代治療/腎透析/血液凈化/尿毒癥/終末期腎病/腎功能不全”“低血壓”;英文檢索詞為:“renal dialysis/chronic kidney disease/CKD/hemodialysis/haemodialysis/chronic renal insufficiency/uremia/renal failure/hemofiltration/haemofiltration/renal replacement therapy/kidney dialysis/HD/blood dialysis/blood purification”“hypotension/intradialytic hypotension/low blood pressure/IDH”。采用主題詞+自由詞檢索,檢索時限為建庫至2022年4月。在檢索PubMed等最底層數(shù)據(jù)庫時根據(jù)數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn),采用不同的檢索策略并在檢索過程中不斷地調(diào)整檢索式進(jìn)行高級檢索。以PubMed為例,檢索式為:(("renal dialysis"[MeSH Terms] OR "hemodialysis"[Title/Abstract] OR "extracorporeal dialysis"[Title/Abstract] OR "chronic renal insufficiency"[Title/Abstract] OR "uremia"[Title/Abstract] OR "renal failure"[Title/Abstract] OR "hemofiltration"[Title/Abstract] OR "renal replacement therapy"[Title/Abstract]) AND ("hypotension"[MeSH Terms] OR "low blood pressure"[Title/Abstract] OR "IDH"[Title/Abstract])) AND ("guid*"[Title/Abstract] OR "evidence*"[Title/Abstract] OR "consensus"[Title/Abstract] OR "systematic review"[Title/Abstract] OR "Meta-analysis"[Title/Abstract] OR "recommendation*"[Title/Abstract])。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開發(fā)的PIPOST工具[9]構(gòu)建循證問題,并制定文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象:成年維持性血液透析病人(≥18歲);2)干預(yù)措施:與IDH預(yù)防與處理相關(guān)的系列措施,如風(fēng)險評估、三線預(yù)防方案、血壓監(jiān)測、應(yīng)急處理等;3)專業(yè)人員:血液凈化中心醫(yī)務(wù)人員;4)結(jié)局指標(biāo):IDH發(fā)生率、病人自我管理效能、IDH預(yù)防及處理規(guī)范執(zhí)行率等;5)證據(jù)應(yīng)用場所:血液凈化中心;6)研究類型:專題證據(jù)匯總、臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識;7)語言:中文或英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)文獻(xiàn)類型為計劃書、草案、報告書或摘要、文獻(xiàn)綜述等;3)經(jīng)質(zhì)量評價工具評價后方法學(xué)質(zhì)量有嚴(yán)重缺陷的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)的評價標(biāo)準(zhǔn)

默認(rèn)專題證據(jù)匯總為最高級別證據(jù),對于其參考文獻(xiàn)不再追溯評價;指南質(zhì)量的評價采用英國2017年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[10];證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)追溯至參考文獻(xiàn),根據(jù)參考文獻(xiàn)的類型選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016版)對應(yīng)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[11]。系統(tǒng)評價、專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016版)對應(yīng)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[11]。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評價過程

指南由4名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者分別進(jìn)行評價,采用SPSS 26.0軟件對文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗,計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)。ICC<0.40表示一致性較差,0.40≤ICC≤0.75時,表示一致性一般,ICC>0.75表示一致性較高。其余文獻(xiàn)由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者采用獨(dú)立的形式分別進(jìn)行質(zhì)量評價,有爭議時請第3名研究者(循證方法學(xué)專家)介入評議,最終達(dá)成納入或剔除文獻(xiàn)的共識。

1.5 證據(jù)提取和整合

1.5.1 證據(jù)的提取

由2名經(jīng)過循證系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者對納入的文獻(xiàn)逐條提取證據(jù),提取的內(nèi)容圍繞實踐中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)清晰呈現(xiàn)證據(jù)主題、內(nèi)容、來源、研究類型和時間,按照主題進(jìn)行匯總。提取過程中發(fā)現(xiàn)不同來源的文獻(xiàn)證據(jù)有沖突時,依據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表優(yōu)先、證據(jù)質(zhì)量高優(yōu)先的原則進(jìn)行分析、抉擇。

1.5.2 證據(jù)整合原則

1)推薦內(nèi)容一致:針對同一主題,表達(dá)內(nèi)容相似的證據(jù),用簡潔明了的語言進(jìn)行概括。2)推薦內(nèi)容互補(bǔ):針對同一主題,表達(dá)內(nèi)容互補(bǔ)的證據(jù),按照邏輯順序?qū)⑵浜喜橐欢瓮暾耐扑]。3)推薦內(nèi)容沖突:針對同一主題,表達(dá)內(nèi)容沖突的證據(jù),暫不合并,追溯其證據(jù)來源,由循證專家小組討論決定該類條目的合并方式。4)內(nèi)容獨(dú)立的條目:保留原始表述。

1.6 證據(jù)等級和推薦級別

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[12],對納入的證據(jù)進(jìn)行評價和等級劃分,根據(jù)研究類型將證據(jù)等級分為Level 1～Level 5;于2022年5月召開專家論證會,16名臨床專家(循證方法學(xué)專家1名、江蘇省血液凈化?？谱o(hù)士2名、腎內(nèi)醫(yī)療專家2名、護(hù)理管理者1名、血液透析中心工作5年以上護(hù)理骨干10名)根據(jù)JBI證據(jù)的FAME原則逐條考慮證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性,按JBI推薦級別標(biāo)準(zhǔn)[12]將推薦級別劃分為A級推薦和B級推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)616篇,去重后,閱讀標(biāo)題和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩,最終納入文獻(xiàn)15篇[1-2,8,13-24],其中包括1篇專題證據(jù)匯總[2]、3篇指南[13-15]、6篇系統(tǒng)評價[16-21]、2篇證據(jù)總結(jié)[22-23]、1篇行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[8]、2篇專家共識[1,24],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 專題證據(jù)匯總的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入1篇專題證據(jù)匯總[2],來源于UpToDate,且更新時間較新,默認(rèn)為最高級別證據(jù),對于其參考文獻(xiàn)不再追溯評價。

2.3.2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共評價了4篇指南,其中3篇[13-15]為納入指南,1篇[6]為證據(jù)總結(jié)中追溯的參考文獻(xiàn)。納入的3篇指南中有1篇[13]來源于BMJ,1篇[14]來源于JSDT,1篇[15]來源于CNKI,追溯的1篇指南[6]來源于歐洲腎臟協(xié)會-歐洲透析和移植協(xié)會。4位評價員對指南評價結(jié)果的ICC值均>0.75,表明評價者間的一致性較高,質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 指南的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共評價了7篇系統(tǒng)評價,其中6篇為納入文獻(xiàn),1篇為納入的證據(jù)總結(jié)[22]所追溯的參考文獻(xiàn)。納入的6篇系統(tǒng)評價中1篇[16]來源于the Cochrane Library,4篇[17-20]來源于PubMed,1篇[21]來源于CNKI,追溯的參考文獻(xiàn)[25]來源于PubMed。7篇系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果較高,準(zhǔn)予納入,見表3。

表3 系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果

2篇證據(jù)總結(jié)中證據(jù)提取對應(yīng)的參考文獻(xiàn),包括1篇指南[6],1篇系統(tǒng)評價[25],2篇專家共識[26-27],其中1篇指南[6]評價結(jié)果見表2,1篇系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果見系統(tǒng)評價中Idier等[25]的研究。

2.3.5 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入1篇行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[8],按專家共識進(jìn)行質(zhì)量評價,1篇專家共識[24]來源于KDIGO,1篇專家共識[1]來源于中國醫(yī)藥教育協(xié)會,2篇[26-27]來源于證據(jù)總結(jié)追溯的文獻(xiàn)。5篇專家共識質(zhì)量評價中所有條目的評價結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)

經(jīng)過系統(tǒng)閱讀和分析文獻(xiàn)后,循證小組提取60條推薦意見,按照證據(jù)整合原則進(jìn)行合并,最終將證據(jù)整合為8個方面29條證據(jù),見表4。

表4 IDH的預(yù)防與處理最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

證據(jù)1、證據(jù)2描述了IDH的定義及臨床表現(xiàn),有助于準(zhǔn)確識別和判斷IDH的發(fā)生。當(dāng)病人透析過程中監(jiān)測到血壓下降幅度至閾值或出現(xiàn)迷走神經(jīng)癥狀,護(hù)理人員應(yīng)高度警惕IDH發(fā)生。Chang等[4]的研究表明,嚴(yán)重的IDH不但會迫使透析治療提前結(jié)束,而且使病人內(nèi)瘺閉塞的風(fēng)險升高[RR=2.02,95%CI(1.22,3.35)]。多項研究表明頻發(fā)IDH與透析病人死亡率升高有關(guān),這是因為IDH的發(fā)生會導(dǎo)致病人透析不充分和重要臟器缺血[3-5]。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握IDH血壓下降的標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)生的征兆,早期識別并及時予以正確的處理,以有效降低IDH帶給病人的傷害[2]。

證據(jù)3～證據(jù)6闡述IDH相關(guān)風(fēng)險因素,包括合并癥、透析相關(guān)因素、人口學(xué)因素和藥物因素等,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)系統(tǒng)評估病人是否存在IDH的高危因素。首先,應(yīng)評估病人否存在合并癥因素,如合并糖尿病的病人因自主神經(jīng)病變致IDH的發(fā)生較非糖尿病病人多[2],當(dāng)病人存在心臟相關(guān)疾病,應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖排除心包積液導(dǎo)致的IDH[14]。其次,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)評估可能導(dǎo)致IDH發(fā)生的透析相關(guān)因素。研究表明,容量管理欠佳、液體狀態(tài)判斷不準(zhǔn)確是IDH重要的誘發(fā)因素[2]。透析間期體重增長多,超濾速率較高[超濾容量>5.7%干體重或>13 mL/(kg·h)],易導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降,引起IDH;干體重設(shè)置過低,亦會引發(fā)IDH。Piccoili等[28]研究表明,透析液溫度偏高和透析期間進(jìn)食均會誘發(fā)IDH的發(fā)生。此外,還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)某些高危人群如老年人、女性等和使用降壓藥及血管擴(kuò)張藥物的評估[14]。由此可見,IDH相關(guān)風(fēng)險因素眾多且存在個體差異,系統(tǒng)篩查是制定有效預(yù)防策略的重要前提。

證據(jù)7～證據(jù)16闡述了針對存在IDH風(fēng)險因素的病人規(guī)范落實階梯式3級預(yù)防方案。首先包括容量管理、調(diào)整藥物、透析期間進(jìn)食、透析液成分等一線預(yù)防方案。容量管理的重點(diǎn)是基于準(zhǔn)確評估設(shè)置合適的干體重,最常用的方法是臨床評估法,即將干體重設(shè)置為透析過程中病人所能耐受的最低體重,但該評估方法主觀性強(qiáng)[13-14]?！堆和肝雠R床實踐指南》[13]推薦采用生物阻抗方法或血容量監(jiān)測等客觀方法進(jìn)行評估,前者無創(chuàng)且精準(zhǔn),重復(fù)性好[18-19],后者使用血容量測定儀[2],透析中根據(jù)病人血容量的變化自動調(diào)整超濾速率,安全且耐受性好,但受設(shè)備的限制,均未在臨床上普及。除了精準(zhǔn)設(shè)置干體重,國內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[8]還推薦病人通過控制出入量進(jìn)行容量管理,建議透析間期嚴(yán)格限制鈉攝入量為1.0～2.0 g/d(2.5～5.0 g食鹽),使體重增長控制在干體重3%～5%[29-31];有殘余腎功能者可口服利尿劑降低體重增長[2]。良好的容量控制可避免透析治療過程中超濾率>13 mL/(kg·h)[2],從而降低IDH的發(fā)生。研究表明,外周血管阻力一般在攝入食物后20～120 min下降,因此,建議IDH反復(fù)發(fā)作的病人避免在透析期間進(jìn)食[2]。存在低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、低血糖風(fēng)險高的病人可在透析期間進(jìn)食,但進(jìn)食量不宜超過836.8 kJ[6,26-27]。對使用降壓藥的病人,應(yīng)避免在透析前即刻使用短效降壓藥和外周血管擴(kuò)張劑[7]。此外,EBPG指南[6]推薦定期監(jiān)測透析液電解質(zhì)濃度,這是因為符合病人生理水平的透析液鈉濃度可預(yù)防IDH。對于落實一線預(yù)防方案后仍發(fā)生IDH的病人,應(yīng)啟用包含低溫透析、延長透析時間或增加透析頻率的二線預(yù)防方案。低溫透析法包括固定降溫法和程序化降溫法[6],前者是在病人能耐受的前提下將透析液溫度設(shè)置為低于其體溫0.5～1.0 ℃,臨床易實施,應(yīng)用普遍;后者需使用設(shè)備根據(jù)病人身體溫度變化自動調(diào)整透析液溫度,但因設(shè)備限制,推廣受限[2]。多項指南[6-7,13]推薦行低溫透析時透析液溫度應(yīng)≤36 ℃且≥35 ℃。此外,還可通過延長透析治療的時間或增加透析頻率的方法來預(yù)防IDH[6]。當(dāng)二線預(yù)防方案落實效果不佳時,應(yīng)匯報醫(yī)生并結(jié)合病人意愿啟用三線預(yù)防方案,包括使用升壓藥物鹽酸米多君及更改透析方式,如腹膜透析、血液透析濾過等[6]。

證據(jù)17～證據(jù)21總結(jié)了液體攝入的自我管理、改善營養(yǎng)狀態(tài)、運(yùn)動等輔助預(yù)防措施進(jìn)一步預(yù)防IDH。研究表明,維持性血液透析病人的液體攝入不依從率為10%～60%,從而誘發(fā)IDH[32]。一項系統(tǒng)評價結(jié)果表明,組建多學(xué)科團(tuán)隊,將以病人為中心的教育和心理社會支持策略相結(jié)合,可以幫助病人改變行為,實現(xiàn)更好的液體攝入管理依從性[25]。透析病人貧血時由于血液攜氧能力下降、低蛋白血癥致血漿再充盈率下降均促使IDH發(fā)生[14],因此,應(yīng)積極糾正病人低白蛋白血癥,加強(qiáng)營養(yǎng),并進(jìn)行動態(tài)的營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測。當(dāng)病人存在肌萎縮或者心肌病時可補(bǔ)充左旋肉堿預(yù)防IDH[33]。一項Meta分析顯示漸進(jìn)式阻力運(yùn)動可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感性和心輸出量,有效穩(wěn)定血壓,降低IDH發(fā)生率[RR=0.57,95%CI(0.43,0.77),P<0.01][21],因此,推薦排除運(yùn)動禁忌證(如嚴(yán)重心腦疾病、下肢肌肉或關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹、肢體活動障礙)的病人在透析過程中進(jìn)行膝蓋伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲、仰臥抬腿等中低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動訓(xùn)練,每周2次或3次。而對于不能行主動運(yùn)動且排除使用禁忌證的病人,建議采用間歇性氣動加壓裝置(IPC)對腿部施加間歇性壓力,增加有效循環(huán)量,以預(yù)防IDH的發(fā)生[17]。

證據(jù)22～證據(jù)28介紹了規(guī)范的全程血壓監(jiān)測有助于及時調(diào)整透析方案和治療。全程血壓監(jiān)測包括圍透析期(透析前、中、后)及透析間期的血壓監(jiān)測。規(guī)范圍透析期的血壓監(jiān)測可評估病人血流動力學(xué)的穩(wěn)定性[34],病人下調(diào)干體重時應(yīng)加測透析后的站立位血壓,以避免體位性低血壓[14]。透析期間血壓監(jiān)測可采取動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭血壓監(jiān)測2種方式,其中動態(tài)血壓監(jiān)測是金標(biāo)準(zhǔn),但因其需多次測量,會增加病人痛苦或出現(xiàn)并發(fā)癥,未進(jìn)行推廣使用,而家庭血壓監(jiān)測更容易被病人接受[34]。在實施家庭血壓監(jiān)測前,護(hù)理人員應(yīng)對病人進(jìn)行血壓測量知識的培訓(xùn),包括血壓設(shè)備的選擇與校準(zhǔn)、充分的測量前準(zhǔn)備和正確的測量方法,以提高測量準(zhǔn)確性及病人的依從性[15,34]。推薦病人居家使用上臂式/腕式電子血壓計,至少每年校準(zhǔn)1次[15];每日早、晚測量血壓,如病人近期頻發(fā)IDH,應(yīng)增加測血壓頻次。

證據(jù)29介紹了IDH發(fā)生時的應(yīng)急處理措施。有指南指出,當(dāng)出現(xiàn)IDH時,需立即進(jìn)行護(hù)理干預(yù),如調(diào)整病人體位、停止超濾和(或)液體輸注(首選生理鹽水)、氧療,以恢復(fù)病人的血流動力學(xué)穩(wěn)定性,保障病人安全[13]。

4 小結(jié)

本研究綜合了IDH預(yù)防與處理的最佳證據(jù),為臨床實踐提供循證依據(jù)。強(qiáng)調(diào)在系統(tǒng)風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上規(guī)范落實階梯式三線預(yù)防方案、全程血壓監(jiān)測以及多學(xué)科團(tuán)隊提高病人自我管理能力是IDH預(yù)防的關(guān)鍵,由于證據(jù)多來源于國外指南及相關(guān)研究,建議在臨床應(yīng)用時結(jié)合臨床情景及病人意愿,充分考慮證據(jù)的可實施性,篩選證據(jù)條目應(yīng)用于臨床,從而達(dá)到有效降低IDH的發(fā)生率,改善病人預(yù)后。