艾貝芳,朱社寧,2*,謝任婷,韓鳳鳳,任崇嘉

1.山西中醫(yī)藥大學護理學院,山西 030619;2.深圳市婦幼保健院

性是健康和福祉的重要組成部分,性功能障礙在夫妻關系中影響重大[1]。女性性功能障礙(femalesexual dysfunction,FSD)是指與個體相關的性反應障礙,包括性欲望低下、喚醒困難、性高潮障礙和疼痛等[2]。FSD患病率為25.8%～91.0%。大約有43%的女性曾經遭遇過性功能問題[3],國內一項隨機對照試驗(RCT)研究顯示FSD總發(fā)生率為53.17%[4],第4屆國際性醫(yī)學專家學術會指出女性性問題患病率為40%～50%[5]。盆底肌功能訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)是一種結構化的、反復的、有目的的盆底肌肉收縮,1936年首次被現代醫(yī)學描述為女性尿失禁和大便失禁的預防和治療選擇[6]。PFMT已用于保守治療尿失禁等盆底功能障礙,同時用于改善女性因性功能障礙導致的性高潮、性欲下降問題[7-10]。然而,在PFMT對女性性功能影響的相關研究的結果卻不同[10-13]。目前已有系統(tǒng)評價分析PFMT在尿失禁[14]、盆底器官脫垂[15]的影響作用,但對PFMT在女性性功能影響中的系統(tǒng)評價在國內尚未發(fā)現。國外關于PFMT對女性性功能影響的最新研究人群側重于圍生期和產后[16-17],Ferreira等[18]的研究納入RCT少,且未進行Meta分析。因此,本研究旨在納入以女性性功能指數量表(Female Sexual Function Index,FSFI)為評估工具的RCT,分析PFMT對18歲以上女性群體性功能的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1)研究類型:驗證PFMT對女性性功能效果相關的RCT或干預試驗,隨機分組,不限制是否采用隨機分配隱藏和盲法,限中英文獻語言種類。2)研究對象:年齡≥18歲,干預前4周內有性生活的女性。3)干預措施:對照組給予相同的各類護理措施或治療,試驗組在對照組措施的基礎上,增加以PFMT為主的干預,包括凱格爾運動、Bobath球訓練、陰道啞鈴訓練、呼吸訓練等。4)結局指標:FSFI量表是目前國際公認的權威女性性功能評價工具[19],量表包括6個維度,共19個條目,總分為36分,其中1個條目計1.2～6.0分,1個條目計0.8～6.0分,4個條目計0～6.0分。以FSFI量表為測量工具采集的結局指標包括性欲、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性滿意度、性交痛。

1.1.2 排除標準

1)非中文和英文文獻;2)重復發(fā)表的文獻;3)缺乏相關研究背景和數據的文獻;4)無法找到全文;5)未在期刊上公開發(fā)表的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、中文科技期刊數據庫(VIP)、MedLine、the Cochrane Library和Web of Science數據庫和指南網有關以PFMT為主要干預手段的RCT,檢索時限均為從建庫至2022年11月。檢索采用主題詞與關鍵詞結合,同時追溯相關的系統(tǒng)評價及Meta分析,以確保查全率。中文檢索詞為盆底肌功能鍛煉、盆底肌功能訓練、盆底肌鍛煉、盆底肌運動、盆底肌訓練、盆底肌活動、凱格爾運動、盆底康復訓練、女性性功能、隨機對照試驗、干預、效果、影響、應用、療效。英文檢索詞為pelvic floor muscle training、pelvic floor exercise*、Kegel exercise*、pelvic floor motion、pelvic floor training、pelvic muscle strength、female sexual dysfunction、female sexual function。以Web of Science為例,檢索策略如下。

#1 pelvic floor muscle training[Topic]

#2 pelvic floor exercise*[Topic]

#3 Kegel[Topic]

#4 Kegel exercise*[Topic]

#5 pelvic floor motion[Topic]

#6 pelvic floor training[Topic]

#7 pelvic muscle strength[Topic]

#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7

#9 sexual function[Topic]

#10 female sexual function[Abstract]

#11 sexual dysfunction[Topic]

#12 female sexual dysfunction[Abstract]

#13 #9 OR #10 OR #11 OR #12

#14 #8 AND #13

1.3 篩選文獻與提取資料

本研究成立3人小組,將檢索到的所有文獻摘要信息導入EndNote軟件進行去重后,由2位研究者閱讀文獻摘要,根據納入和排除標準篩選符合的文獻,出現意見不一致時,3人討論后進行全文下載。由2人獨立提取資料數據,并對文獻進行風險偏倚評價,后期對照整理,有異議進行小組討論,記錄異議及討論結果,咨詢專家后解決。再次閱讀全文,提取的資料信息包括:1)納入研究的基本信息(第一作者、發(fā)表年份、研究類型);2)研究對象的特征(國家、年齡、總樣本量);3)對照組和試驗組的干預措施(組別、樣本量、干預措施);4)失訪情況;5)干預周期。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2名研究者根據Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具對納入RCT的偏倚風險進行評價[20],包括7個條目:1)隨機分組的方法是否正確;2)是否對隨機方案做到分配隱藏;3)是否對研究對象及干預者實施盲法;4)是否對結局測評者實施盲法;5)結局指標數據是否完整,是否出現失訪;6)是否選擇性報告研究結果;7)其他偏倚來源。根據Cochrane手冊質量評價標準[21]對RCT進行質量評價并分級:若完全滿足上述標準,發(fā)生各種偏倚的可能最小,為A級;若部分滿足上述質量標準,發(fā)生偏倚的可能性為中度,為B級;若完全不滿足上述質量標準,發(fā)生偏倚的可能性為高度,為C級。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4軟件對資料進行Meta分析。首先通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性:若P>0.1,I2<50%,可認為多個同類研究異質性可接受,選用固定效應模型進行Meta分析;若P<0.1,I2≥50%,但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時,則選擇隨機效應模型,若P<0.1且無法判斷異質性的來源,則不進行Meta分析,采用描述性分析[22]。本研究納入的研究的資料均為以FSFI量表得到的連續(xù)性資料,故采用加權均方差(weighted mean difference,WMD)進行分析。通過倒漏斗圖觀察納入文獻潛在的發(fā)表偏倚,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻共456篇。經EndNote軟件去重后獲得367篇,閱讀文題和摘要后初篩文獻、閱讀全文復篩文獻,排除其中不符合納入和排除標準、結局指標異常文獻,最終納入10篇文獻[8-10,12-13,23-27],文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

10項研究共涉及898例研究對象,其中試驗組450例,對照組448例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 方法學質量評價

對納入的10項研究進行偏倚風險評價,結果見圖2、圖3。由于PFMT無法對病人實施盲法,故均評價為高風險。根據圖2和圖3可知,納入研究部分滿足質量標準,發(fā)生偏倚風險的可能性為中度,文獻質量評價為B級。

圖2 偏倚風險比例圖

圖3 偏倚風險匯總

2.4 Meta分析結果

共納入10項研究,均以FSFI量表為女性性功能測評工具進行結果評價。其中1項研究[26]對產前17～20周的孕婦開始進行PFMT干預,直至產后80～90 d收集結局數據,干預措施有明顯的臨床效果,效應量大且差異有統(tǒng)計學意義[WMD=13.0,95%CI(12.1,13.9),P<0.05],表明PFMT可以明顯改善女性性功能,且干預時機、時長對結果有影響,但考慮其效應量與其他研究的巨大的差異,異質性較大,極有可能影響結果的準確性和可靠性,故未納入Meta分析。其中4項研究[8-9,24-25]雖然采用了FSFI量表進行性功能狀況的評估,但研究人員采用的具體評分方法與李青等[28]介紹的由2000年Raymond等設計的量表計分及評分方法不一致,可能與翻譯版本不統(tǒng)一,具體的評分方法未詳細報道,使研究者在進行研究時采用了不同的標準和計分方式,因此未納入Meta分析,但這5項研究結果均提示PFMT能明顯改善女性性欲、性喚起、陰道濕潤度、性高潮、性滿意度和性交痛。最終,以5項研究[10,12-13,23,27]進行Meta分析,涉及466例研究對象,其中試驗組234例,對照組232例,其中1項研究[23]納入Meta分析的RCT存在報道偏倚,僅報道了部分結局指標,故Meta的部分結果的解釋納入5項研究,部分納入了4項研究。

Meta分析研究從PFMT對女性性功能總體影響及6個方面的影響進行分析,其中女性性功能總分、性喚起、性高潮、性滿意、性交痛的研究異質性在可接受范圍內,當異質性檢驗I2<50%,采用固定效應模型合并效應量進行分析,當I2≥50%,采用隨機效應模型進行分析,見表2。在對性欲和陰道濕潤度方面合并分析時,各研究間統(tǒng)計學異質性過高(I2>90%),考慮可能來源于納入病種及年齡階段的不同,故進行亞組分析。性欲方面:亞組分析仍存在較大異質性,故采用隨機效應模型分析,但對結局指標的解釋應謹慎。PFMT有利于改善產后女性性欲[WMD=0.41,95%CI(0.01,0.81),P<0.05],但對絕經后女性性欲的影響無統(tǒng)計學意義[WMD=0.06,95%CI(-0.37,0.49),P=0.13]。陰道濕潤度方面:亞組分析異質性在可接受范圍內,采用固定效應模型進行分析,但是出現了相反的結果,再進一步對各亞組行敏感性分析,分析結果不穩(wěn)定,可能與納入文獻少有關,尚不能判斷PFMT對女性陰道濕潤度的影響。

表2 PFMT對女性性功能不同方面影響的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚評價

以漏斗圖法識別Meta分析的發(fā)表性偏倚,以PFMT對女性性高潮的影響為例,見圖4。但由于納入研究數較少,存在發(fā)表偏倚的可能性較大。

圖4 PFMT對女性性高潮的影響的倒漏斗圖

2.6 敏感性分析

對性功能總分、性欲、性喚起、性高潮、性滿意、性交痛評分合并結果進行敏感性分析。逐一剔除文獻,合并效應量未發(fā)生明顯變化,表明Meta分析結果較穩(wěn)健。

3 討論

3.1 研究結果討論

本研究納入10項研究,對其中5項研究進行定性描述,另外5項研究進行定量合成,共涉及898例研究對象,研究對象為圍產期孕產婦、盆底相關手術術后病人、盆底功能障礙病人、尿失禁病人、圍絕經期和絕經后婦女,干預周期從5周到12個月不等,多數為12周。

經方法學質量評價,偏倚風險的可能性為中度,文獻質量評價為B級,雖然倒漏斗圖顯示對稱,但本研究只納入中英文文獻,且陰性結果報道少,可能存在一定的發(fā)表偏倚。綜合所有研究來看,未進行定量分析的RCT均報道了PFMT有利于改善女性性功能及其各方面,Meta分析的RCT中,在女性性功能總分也得出了相同的結果;在性功能評價的6個方面中,性喚起、性高潮、性滿意、性交痛的Meta分析結果和其他定性描述的研究結果一致;而在性欲方面,在不同人群中的結果有差異:對絕經后女性的干預結果顯示差異無統(tǒng)計學意義,對產后女性,干預結果顯示有效;在陰道濕潤度方面的Meta分析結果不穩(wěn)定,故不采納,可能與文獻的納入量和樣本量有關。就總體而言,PFMT有益于改善女性性功能,主要改善性喚起、性高潮、性滿意和性交痛。

一些已報道的研究也得出了相同的結論:Ferreira等[18]的研究結果顯示PFMT的改善會提高女性性功能,然而,其研究結論是基于非RCT,在所調查的婦女群體中,無法證實喚醒、陰道濕潤度、性高潮和性欲望改善的有力證據;而且,其納入的研究使用了多種評估工具,女性性功能領域分析容易受到使用不同評估工具的影響,使研究間的異質性增大。Karaahmet等[16]的研究結果顯示PFMT對初產婦妊娠及產后的影響較小,是一種可以改善產后性功能的安全策略,證據表明PFMT可以改善孕期或產后的性功能,但證據質量普遍較低,需要更高質量的RCT來提供更明確的答案。Hadizadeh-Talasaz等[17]的研究結果顯示對初產或經產婦進行PFMT可提高產后性功能和生活質量,盡管大多數研究和Meta分析結果報道了陽性結果,但這方面仍需要更多高質量的RCT。

3.2 PFMT改善女性性功能可能的內在機制

Fergus等[29]的研究結果表明,運動是女性性功能的保護因素。Halis等[30]的研究表明體育鍛煉包括PFMT、心身鍛煉如瑜伽或泰式瑜伽能輔助改善更年期癥狀相關的性生活質量;同時顯示普拉提運動可能改善健康女性的性功能,不過該方式還需要更大樣本量的進一步研究?，F有的研究關于運動對改善女性性功能的機制尚不明確,維持女性性功能有3個關鍵的生理因素,即正常的性激素水平、無損的自主、軀體神經和完好的動脈流入、灌注壓力[31]。體育鍛煉可能促進性功能相關激素的產生,如縮宮素、皮質醇或雌激素,這些激素參與影響性功能和性喚起;而且,運動似乎激活了交感神經系統(tǒng),它參與了性喚起和性高潮[32]。

3.3 本研究結果的臨床意義

據報道,世界范圍內約有45%的中年女性承受著FSD的困擾,絕經后女性FSD的患病率甚至可以達到100%。相比于女性對性健康期望的增加,我國對FSD的研究和重視與西方國家相比還有很大差距[33]。其實,除了熟知與盆底相關的疾病和時期,如產后哺乳期、圍絕經期、盆底功能障礙等容易高發(fā)性功能障礙。近期,一些對其他患病群體性功能的研究發(fā)現,43%～90%的不孕癥病人存在性功能障礙[19],中青年女性人工流產后的FSD發(fā)生率為59.24%[34]、乳腺癌術后FSD發(fā)生率為49%～83%[35]。目前臨床上關于FSD的相關治療方法多樣,包括心理治療、藥物治療、行為治療、物理治療、手術治療等,非手術治療仍是主要措施[36]。對于盆底相關疾病,PFMT已經廣泛應用,但其對在其他疾病方面的作用和益處并未深入研究。本研究通過對10項研究進行系統(tǒng)評價和Meta分析,結果顯示,PFMT有益于女性性功能的改善,為FSD的非手術治療提供理論支撐;同時,為易高發(fā)FSD群體預防和改善性功能提供思路。

3.4 研究的局限性

1)納入的研究之間存在一定的異質性,可能對結果準確性造成影響,PFMT對無明確診斷盆底相關疾病的女性性功能影響仍需要高質量的RCT進一步驗證;2)納入RCT的質量評價均為B級,方法學質量有待提高,雖然該臨床試驗無法對研究者和研究對象實施盲法,但納入的大多研究未報道分配隱藏方案和是否以盲法收集結果,由此可導致偏倚,影響結果的真實性。

4 小結

綜上所述,以現有的質量中等RCT的證據可得出結論,PFMT有益于改善女性性功能,主要改善性喚起、性高潮、性滿意和性交痛4個方面。未來可開展設計嚴謹的大樣本、多中心RCT進一步驗證其有效性;在預防易發(fā)FSD女性群體中的推廣仍需要高質量的RCT進一步驗證。