滕 慧,吳倩倩,蘇 湘,黃俊衡,李春梅

吉首大學醫(yī)學院,湖南 416000

腦卒中是指由于各種原因引起腦部血管破裂或阻塞所導致腦部功能障礙的急性腦血管疾病,是引起中國乃至世界范圍內卒中病人殘疾和死亡的主要原因之一,具有高發(fā)病率、高死亡率、高復發(fā)率、高致殘率的特點[1-2]。腦卒中病人在治療后會出現各種并發(fā)癥,吞咽障礙就是其中嚴重的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率為37%～78%[3]。吞咽障礙是腦卒中病人營養(yǎng)不良的獨立因素,會引起脫水、電解質紊亂以及吸入性肺炎等不良并發(fā)癥,降低病人生活質量,延長住院時間[4]。多項研究表明,受多種因素的影響,吞咽障礙發(fā)生率具有一定的差異。國內目前尚缺乏關于影響腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙影響因素的Meta分析,且文獻質量也參差不齊。因此,本研究旨在分析影響腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙的影響因素,為臨床醫(yī)護人員降低病人發(fā)生吞咽障礙提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)、PubMed、EMbase等有關腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙影響因素的所有相關文獻。檢索時限為建庫至2023年6月1日。檢索詞為主題詞+自由詞組合。中文檢索詞為:腦卒中、腦血管意外、腦出血、腦梗死、腦血管障礙、顱內出血、吞咽障礙、吞咽困難、咽下困難、吞咽功能、危險因素、影響因素、風險因素、相關因素。英文檢索詞為:stroke、cerebravasc、brain ischemia、brain hemorrhage、brain vasc、CVA、apoplexy、deglutition disorder、dysphagia、swallowing disorders、impired swallowing、deglutition disorder、swallow problem、risk factor、correlate、incidence、predictor、influence。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準:1)經診斷明確的腦卒中合并吞咽障礙病人;2)年齡≥18歲;3)病例對照或隊列研究。排除標準:1)原發(fā)性吞咽障礙;2)不能提取完整數據的文獻;3)重復發(fā)表的文獻;4)非英文或中文的文獻。

1.3 文獻資料提取

由2名研究人員按照文獻納入與排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取,若出現意見不一致,則通過互相討論或咨詢第3名研究人員予以解決。資料提取內容包括納入研究的第一作者、發(fā)表年份、樣本量、研究類型、吞咽障礙的評估工具或診斷方法、吞咽障礙的評估時間、影響因素等。

1.4 文獻質量評價

2位研究者獨立使用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)來評估納入研究的質量。如果在評估過程中出現任何分歧,都可以通過討論解決。NOS量表從病人選擇(4項,4分)、可比性(1項,2分)和暴露評估(3項,3分)3個方面評估文獻質量。NOS總分為9分,一般認為NOS得分≥6分的文獻為高質量文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用RevMan 5.3軟件進行數據分析,計算95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),單位一致的定量資料使用均方差(mean difference,MD)表示,單位指標不一致時,用標準均方差(standard mean difference,SMD)表示。若P>0.05、I2<50%,則研究間異質性可接受,選用固定效應模型進行Meta分析;若P≤0.05、I2≥50%,則研究間異質性較大,采用敏感性分析異質性來源,計算排除導致異質性研究后的綜合效應。影響因素研究數量較少或數據無法合并,采用描述性評價。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻3 690篇,經EndNote去除重復文獻、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復篩,最終納入符合標準的文獻15篇[5-19],其中英文7篇[6-12],中文8篇[5,13-19],涉及樣本量6 684例。文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結果

本研究總共納入19個影響因素,6個因素可以進行合并,其中年齡、高血壓、肌力<3級、糖尿病及腦干出血的研究異質性可接受,故采用固定效應模型進行分析,而NIHSS評分的研究異質性較大,故采用隨機效應模型進行分析。

2.3.1 年齡

納入的14項[5-18]研究間的異質性較大(P<0.001,I2=93%),敏感性分析結果顯示,當剔除邱海燕等[14]、何洋等[15]、曹芳等[16]以及叢林等[17]的研究后,P=0.28,I2=18%,采用固定效應模型進行合并分析,結果顯示年齡對腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙的影響有統(tǒng)計學意義[OR=5.41,95%CI(4.52,6.29),P<0.001]。見表2。

表2 腦卒中吞咽障礙影響因素的Meta分析

2.3.2 NHISS評分

8項研究[5-6,9,11,13,15,18-19]報道了NHISS評分對腦卒中病人吞咽障礙的影響,2項結果[6,11]數據一致,進行Meta分析,研究結果顯示異質性較大(I2=90%,P<0.001),由于只納入了2項數據,無法進行敏感性分析,故采用隨機效應模型對數據進行分析,結果顯示,NHISS是病人發(fā)生吞咽障礙的影響因素,且差異有統(tǒng)計學意義[OR=5.32,95%CI(1.70,8.94),P<0.004]。見表2。

2.3.3 高血壓

4項[5,10,15,17]研究間的異質性較大(P=0.06,I2=60%),敏感性分析結果顯示,當剔除Khedr等[10]的研究后,P=0.99,I2=0%,采用固定效應模型進行合并分析,結果顯示高血壓對腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙的影響有統(tǒng)計學意義[OR=2.24,95%CI(1.58,3.19),P<0.001]。見表2。

2.3.4 肌力<3級

3項[13,15,18]研究間的異質性較大(P<0.001,I2=96%),敏感性分析結果顯示,當剔除曹猛等[18]的研究后,P=0.23,I2=30%,采用固定效應模型進行合并分析,結果顯示肌力<3級對腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙的影響有統(tǒng)計學意義[OR=2.56,95%CI(1.71,4.09),P<0.001]。見表2。

2.3.5 糖尿病

4項研究[7,10,15,17]報道了糖尿病對腦卒中病人吞咽障礙的影響,對數據進行異質性分析,研究結果顯示異質性可接受(I2=0%,P=0.72),故采用固定效應模型進行分析,結果顯示,糖尿病是影響病人發(fā)生吞咽障礙的影響因素,且差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.99,95%CI(1.56,2.54),P<0.001]。見表2。

2.3.6 腦干出血

3項研究[7,14,17]報道了腦干出血對腦卒中病人吞咽障礙的影響,對數據進行異質性分析,研究結果顯示異質性可接受(I2=22%,P=0.28),故采用固定效應模型進行分析,結果顯示,腦干出血是影響病人發(fā)生吞咽障礙的影響因素,且差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.97,95%CI(1.40,2.78),P<0.001]。見表2。

2.4 描述性分析

本研究發(fā)現有多項影響因素因只有單篇文獻進行報道或數據難以合并,故進行描述性分析。主要包括出血體積、多發(fā)性病灶、牙齒缺失>6顆、進食時間>30 min、氣管插管時間、SSA評分、蒙特利爾認知(Motreal Cognitive Assessment,MoCA)評分、固體食物、喂食[14]、延髓受損、額葉病變、前循環(huán)梗死[9]以及日常生活能力(Barthel,BI)指數<40[13,18]等與腦卒中病人發(fā)生吞咽障礙密切相關。

3 討論

腦卒中是神經系統(tǒng)的常見疾病,是導致我國成人致死、致殘的首要病因,同時也是危害我國國民健康的重大非傳染性疾病[20]。腦卒中會引起發(fā)熱、肺部感染、吞咽障礙等一系列并發(fā)癥[21]。吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一,有14%～71%病人伴發(fā)吞咽困難,嚴重者可發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良的并發(fā)癥,甚至危害病人生命[22]。因此,在臨床中早期識別吞咽障礙的危險因素對預防和治療腦卒中后吞咽障礙尤為重要。本研究結果顯示,年齡、腦卒中嚴重程度、高血壓、糖尿病、腦干部位出血、肌力等因素是腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙的相關因素。

3.1 年齡對吞咽障礙的影響

本Meta分析結果顯示,年齡是影響腦卒中后病人并發(fā)吞咽障礙的重要因素,但存在較大異質性,分析原因可能是:納入病人的年齡段不一致。隨著病人年齡的增長,各種身體功能逐漸減弱,身體功能的減弱會進一步導致病人口腔和上頜系統(tǒng)(咀嚼、吞咽、呼吸和發(fā)聲)的功能障礙,從而導致吞咽困難[23]。范惠先[24]研究認為年齡是腦卒中病人發(fā)生吞咽障礙的獨立危險因素。隨著年齡的增大,老年人的神經、口咽、食管等部位結構和功能的退行性病變等因素會影響吞咽功能的協(xié)調,從而導致老年病人發(fā)生吞咽障礙[25]。本研究結果顯示,年齡越大,并發(fā)吞咽障礙的可能性就越高。因此,臨床醫(yī)護人員應充分評估老年腦卒中病人的吞咽功能,并進行有針對性的康復訓練,以防止不良并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 NIHSS評分對吞咽障礙的影響

本Meta分析結果顯示,NIHSS評分與吞咽障礙的發(fā)生有關,即NIHSS評分越高,越容易并發(fā)吞咽障礙。NHISS評分是檢查腦卒中嚴重程度的可靠、有效、敏感的神經功能評分量表,在臨床上被廣泛使用。NHISS評分越高,表示病人的神經功能受損越嚴重,與吞咽功能相關肌肉和神經受損的概率也就越高,進行吞咽康復訓練的難度也就越大。Kumar等[26]認為NHISS評分≥12分是急性腦卒中病人持續(xù)發(fā)生吞咽障礙的獨立因素;孫偉平等[27]認為嚴重腦卒中(NHISS評分>10分)的病人會出現吞咽障礙,從而導致病人發(fā)生誤吸,由此可見腦卒中的嚴重程度不僅會影響病人的吞咽功能,還會導致病人出現誤吸。因此,在院腦卒中病人的NHISS評分發(fā)生變化時,醫(yī)護人員應及時進行篩查評估,以防發(fā)生不良臨床結局。

3.3 高血壓、糖尿病對吞咽障礙的影響

本Meta分析結果顯示,高血壓和糖尿病等慢性疾病是影響病人發(fā)生吞咽障礙的重要危險因素之一。這與Al Shafaee等[28]的研究結果一致。但對高血壓進行分析,結果顯示異質性較高,分析原因可能是:研究人群、參與者年齡、研究方案不一致。高血壓使腦血管長期處于高負荷狀態(tài),會導致血管內皮損傷,從而加重神經損傷;而糖尿病病人由于血糖長期過高,會增加糖化終末產物合成,促進內皮素、血小板生長因子產生,導致基膜增生、小血管壁增厚,并促進凝血因子產生,進而引發(fā)腦血管病變及神經損傷,增加吞咽障礙的發(fā)生風險[15]。因此,臨床醫(yī)師應盡早重視這些合并基礎疾病的病人,積極治療原發(fā)病灶,將血壓、血糖控制在正常的范圍內。

3.4 腦干出血對吞咽障礙的影響

本Meta分析結果顯示,發(fā)生在腦干部位的腦卒中病人并發(fā)吞咽障礙的風險要高于非腦干部位腦卒中病人。究其原因為:位于腦干的疑核損傷會導致軟腭、舌、喉、咽的橫紋肌活動障礙,使同側咽肌、聲帶及軟腭麻痹,從而產生吞咽障礙[19]。因此,對于腦干腦卒中病人,醫(yī)護人員要關注其吞咽功能的變化,對其盡早地進行吞咽篩查和制定吞咽康復訓練措施。此外,在本研究中出血體積、多發(fā)性病灶、牙齒缺失>6顆、進食時間>30 min、氣管插管時間、SSA評分、MoCA評分、固體食物、喂食[14]、延髓受損、額葉病變、前循環(huán)梗死[9]以及BI指數<40[13,18]等被認為與腦卒中病人發(fā)生吞咽障礙密切相關,但是未納入Meta分析,需要進一步進行研究證實。

3.5 肌力<3級對吞咽障礙的影響

本Meta分析結果顯示,肌力<3級是影響腦卒中病人發(fā)生吞咽障礙的重要影響因素,但研究結果存在較大異質性,分析其原因可能是:研究者使用的評估工具以及納入研究人群的年齡段不一致。由于上運動神經元和周圍神經損傷,導致其神經沖動和運動神經單位數目減少,進而減少原動肌的活化,降低肌力產生的速度及大小,使得病人不能進行隨意的運動,從而影響病人的吞咽功能[13]。目前,臨床上并未將肌力作為影響吞咽障礙的主要危險因素,可能是由于NHISS評分和BI評估內容包含了一部分肢體評估,常常會忽略對肌力的評估。因此,建議根據對急性腦卒中病人肌力變化的判斷,臨床醫(yī)護人員應及時、合理進行吞咽功能篩查,評估病人的吞咽功能情況。

4 小結

1)本研究只納入了中英文文獻,未納入其他語種的相關文獻,因此不能全面地反映由地域、文化、人群等相關因素造成的差異。2)本研究納入的影響因素多而分散,許多因素由于文獻的數量較少,只能進行描述性分析。3)目前,探討性別因素對吞咽障礙的影響文獻數量較少,因而本研究未對其進行分析。4)由于本研究所使用的評估工具、觀察頻率、時間等不同,納入病人的樣本量、病人的納入及排除標準、年齡分布以及基礎疾病等存在差異,導致所納入的結果較為分散,因而存在較大的異質性。因此,建議下一步全面搜索各數據庫及未發(fā)表的相關文獻,并開展多中心、大樣本的流行病學對比研究來進一步明確腦卒中病人吞咽障礙發(fā)生的影響因素。醫(yī)護人員可根據影響因素,早期識別高危群體,并依據其特征制定針對、有效的防治措施,從而降低腦卒中病人吞咽障礙的發(fā)生,進一步改善病人的預后及生活質量。