文靜,周進(jìn)娥

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 影像學(xué)院 超聲診斷學(xué)教研室,貴州 貴陽(yáng) 550004; 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲中心,貴州 貴陽(yáng) 550004)

兒童由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟,呼吸道黏膜纖弱,呼吸道管腔狹小,纖毛運(yùn)動(dòng)力弱,導(dǎo)致呼吸道抵抗力差,從而引起肺部細(xì)菌、病毒及支原體等多種病原體感染,進(jìn)而引起肺炎[1]。兒童肺炎的主要臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣短及呼吸困難等,起病急、進(jìn)展迅速,臨床若未及時(shí)有效治療,易出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患兒死亡[2]。兒童肺炎的臨床診斷和病情評(píng)估既往主要依靠胸部X線和肺部CT檢查,雖然這兩種檢查在臨床中應(yīng)用廣泛,可以有效觀察肺炎患兒的病變部位、范圍以及病情進(jìn)展,但在檢查過(guò)程中,高能粒子可改變機(jī)體的生物分子特性,對(duì)細(xì)胞的正常代謝和功能造成損害,對(duì)患兒的健康造成不良影響。肺炎患兒在發(fā)病初期僅有臨床癥狀,胸部X線和肺部CT并未表現(xiàn)出典型征象,如短時(shí)間內(nèi)再次照射又會(huì)增加輻射[3-4],因此迫切需要一種高精度、低損傷的診斷方法來(lái)部分或完全替代胸部X線和肺部CT,減少放射暴露。肺部超聲具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、成本低、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好、便于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以及安全性高等優(yōu)點(diǎn),且兒童具有胸壁薄、胸小、肺相對(duì)較大的特點(diǎn),可以保證肺部超聲較高質(zhì)量的超聲成像[3]。鮮有文獻(xiàn)研究肺部超聲聲像與兒童肺炎發(fā)展的關(guān)系及肺部超聲臨床應(yīng)用情況。本文主要探討肺部超聲在兒童肺炎診斷中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)作用,旨在協(xié)助臨床醫(yī)生動(dòng)態(tài)評(píng)估兒童肺炎的診療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年3月—2023年3月717例臨床確診肺炎的患兒,要求符合《兒科學(xué)》關(guān)于兒童肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],患兒家屬均知曉該檢查目的并愿意進(jìn)行檢查;排除非感染性肺炎(例如吸入性肺炎、過(guò)敏性肺炎等)、合并嚴(yán)重心肺功能衰竭者、合并肺結(jié)核、生命體征不穩(wěn)定者;排除基本信息、臨床資料不詳細(xì)以及不完整者。416例不接受肺部超聲檢查,301例愿意接受肺部超聲檢查,其中225例患兒家屬僅在治療后期接收1次肺部超聲檢查,76例治療早、中、后期進(jìn)行3次肺部超聲檢查(肺部超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè))。進(jìn)行肺部超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的76例患兒中,女性36例、男性40例,年齡29 d～18歲、平均(2.37±2.57)歲,67例伴發(fā)熱、55例伴隨咳嗽、28例伴氣促、34例伴全身癥狀、21例合并腹瀉或嘔吐以及72例均聞及肺部啰音。本研究所采用的試驗(yàn)程序符合國(guó)家制定的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理標(biāo)準(zhǔn)或世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)最新修訂的《赫爾辛基宣言》。

1.2 研究方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查 對(duì)治療期間225例僅進(jìn)行1次肺部超聲檢查及416例不愿接受肺部超聲檢查的患兒家屬進(jìn)行線下電話、面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查,以了解肺部超聲檢查患兒家屬接受度及不接受肺部超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的原因。該問(wèn)卷調(diào)查主要收集受訪者對(duì)肺部超聲檢查的態(tài)度,故采取多選題形式,允許受訪者從多個(gè)選項(xiàng)中選擇一個(gè)或多個(gè)答案選項(xiàng),考慮到選項(xiàng)的全面性、代表性、簡(jiǎn)便性以及互斥性因素,設(shè)置與調(diào)研主題密切相關(guān)選項(xiàng)4項(xiàng),分別為“檢查費(fèi)用高”“檢查麻煩”“對(duì)檢查不了解不信任”以及“認(rèn)為檢查沒(méi)有必要”,并提供“其他”選項(xiàng)讓受訪者選擇。

1.2.2胸部X線 76例患兒均于入院時(shí)進(jìn)行1次胸部X線檢查,采用Philips Essenta DR Compact X線機(jī),患兒在安靜狀態(tài),采取站立位,拍攝正位片,觀察患兒肺部紋理,是否存在片狀或者點(diǎn)狀高密度影,以出現(xiàn)任一異常胸部X線表現(xiàn)為陽(yáng)性指標(biāo)[6-8]。

1.2.3肺部超聲檢查[9-12](1)主要設(shè)備:超聲儀器選取法國(guó)聲科Supersonic Imagine Aixplorer 型超聲診斷儀、GE Logiq E11彩色多普勒超聲診斷儀、Philips-IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀、Philips-CX50彩色多普勒超聲診斷儀;探頭頻率選用高頻線性探頭(5 MHz～12 MHz),肺部超聲探頭的頻率根據(jù)兒童體質(zhì)量、年齡及病變位置決定。(2)檢查方法:患兒在安靜狀態(tài)下采取臥位或座位檢查,以縱胸骨旁線、腋前線、腋后線、后中線、乳頭連線為界,將雙肺分為對(duì)稱(chēng)的前上、中上、后上、前下、中下、后下12個(gè)區(qū);將探頭垂直于肋骨從第二肋間隙查依次進(jìn)行縱向掃查探頭,按照由內(nèi)向外、從上至下的順序,也可以橫向沿肋間隙走形掃查,避免肋骨影,最大化看到胸膜線,記錄并儲(chǔ)存超聲圖像,掃査過(guò)程中保持探頭與胸壁垂直。共行3次肺部超聲檢查,第1次檢查與胸部X線同一天進(jìn)行,治療中期再次進(jìn)行第2次檢查,第3次檢查于治療后期、出院前進(jìn)行。肺部超聲檢査結(jié)果由2位高年資超聲醫(yī)生共同判讀,肺部超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方主要觀察胸膜線、肺滑、A線、B線、肺間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變、支氣管充氣征及胸腔積液征象等,以出現(xiàn)任一異常超聲征象為陽(yáng)性指標(biāo)。將超聲檢査結(jié)果與傳統(tǒng)胸部平片檢査結(jié)果及臨床診斷進(jìn)行對(duì)比分析,比較兩種檢查方式的診斷準(zhǔn)確率及不同治療時(shí)期(治療早、中、晚期)超聲征象的診斷準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 27.0軟件處理和分析數(shù)據(jù),分類(lèi)資料以頻數(shù)(%)表示,多個(gè)率比較采用χ2檢驗(yàn),進(jìn)一步兩兩比較采用邦弗倫尼法;P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部超聲檢查患兒家屬接受度調(diào)查

225例患兒僅進(jìn)行1次肺部超聲檢查,患兒家屬不愿意繼續(xù)做超聲,主要原因依次是檢查費(fèi)用高(225例,100%)、檢查麻煩(216例,96.0%)、近一半的患兒家屬對(duì)檢查項(xiàng)目不了解不信任(109例,48.4%)以及認(rèn)為檢查沒(méi)有必要(106例,47.1%)。416例患兒不接受肺部超聲檢查,主要原因依次是檢查麻煩(337例,81.0%)、對(duì)檢查項(xiàng)目不了解不信任(309例,74.3%)、檢查費(fèi)用高(264例,63.5%)以及認(rèn)為檢查沒(méi)有必要(229例,55.0%)。見(jiàn)圖1。

圖1 未完成動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒的家屬對(duì)肺部超聲的接收度調(diào)查

2.2 胸部X線檢查

49例患兒胸部X線顯示早期改變,表現(xiàn)為肺部紋理增粗、密度增高、形態(tài)不規(guī)整以及邊界不清晰。21例患兒胸部X線顯示中-重度兒童肺炎改變,表現(xiàn)為雙肺野大小不等的斑點(diǎn)或斑片狀影,或融合成大斑片狀影伴滲出物;其中16例累計(jì)肺門(mén),表現(xiàn)為肺門(mén)增大,密度增高;4例患兒胸部X線顯示出現(xiàn)少量積液,表現(xiàn)為肋膈角變鈍。見(jiàn)圖2。

注：A為兒童肺炎早期X線表現(xiàn),B為中-重度兒童肺炎X線表現(xiàn),C為兒童肺炎X線肺實(shí)變合并少量胸腔積液。

2.3 肺部超聲檢查

治療早期,胸膜線粗糙模糊、A線消失、B線多間距小;其中胸膜線異常73例(96.1%),病變部位出現(xiàn)A線消失73例(96.1%),病變部位B線出現(xiàn)73例(96.1%),肺實(shí)變34例 (44.7%),胸腔積液4(5.3%)。治療中期,胸膜線增粗、A線隱約可見(jiàn),B線減少間距變寬;復(fù)查以上5個(gè)超聲指標(biāo),胸膜線異常46例(60.5%),病變部位出現(xiàn)A線消失46例(60.5%),病變部位B線出現(xiàn)46例(60.5%),肺實(shí)變19例(25.0%),胸腔積液4(5.3%);B線數(shù)量及肺實(shí)變范圍較治療前第1次超聲檢查減少。治療后期,胸膜線較光滑,A線可見(jiàn),B線明顯減少;復(fù)查以上5個(gè)超聲指標(biāo),胸膜線異常0例(0.00%),病變部位出現(xiàn)A線消失0例(0.00%),病變部位B線出現(xiàn)6例(7.9%),肺實(shí)變9例(11.8%),胸腔積液0例(0.00%),B線數(shù)量及肺實(shí)變范圍較治療前第1次超聲檢查明顯減少。見(jiàn)圖3。

注：A、B、C為治療早、中、后期肺部超聲表現(xiàn),D為肺部超聲肺實(shí)變合并少量胸腔積液。

2.4 胸部X線與肺部超聲超聲的一致性和關(guān)聯(lián)性

肺部超聲檢查與胸部X線檢查線檢查陽(yáng)性率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.063,P>0.05);2種方法的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果顯示,胸部X線和肺部超聲結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(Kappa=6.063,P<0.001),關(guān)聯(lián)程度為0.648,為中度正相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 肺部超聲檢查、胸部X線檢查一致性和關(guān)聯(lián)性[n(%)]

2.5 不同治療時(shí)期肺部超聲征象檢出率

利用χ2檢驗(yàn)交叉分析研究不同治療時(shí)期胸膜線異常、A線消失、B線出現(xiàn)、肺實(shí)變、胸腔積液的變化差異關(guān)系,結(jié)果顯示,治療前、中、后期肺部超聲征象中胸膜線異常、A線消失、B線出現(xiàn)、肺實(shí)變比例比較,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);不同治療時(shí)期胸腔積液比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兒童肺炎不同治療時(shí)期不同肺部超聲征象檢出率[n(%)]

3 討論

兒童肺炎的發(fā)病率劇增,已嚴(yán)重危害兒童生命健康,兒童肺炎既往診斷依賴(lài)于胸部 X 線、CT 等進(jìn)行,但其放射性損害會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生一定的不良影響[3-4]。有研究顯示,超聲診斷兒童肺炎的靈敏性為95%、特異性為91%、準(zhǔn)確率為 94%、陰性預(yù)測(cè)值為 91%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 95%,高于X線檢查[10-11];且肺部超聲檢查具有簡(jiǎn)便、無(wú)輻射等特點(diǎn),可以反復(fù)檢查,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化[3,12-13]。正常兒童肺部超聲聲像學(xué)特點(diǎn)[4-10,14-20]:(1)胸膜線光滑、清晰、規(guī)則,寬度不超過(guò)0.5 mm;(2)A線強(qiáng)度遞減,清晰可見(jiàn),至少可顯示3條以上(A線也稱(chēng)為“水平線”,超聲波垂直于胸膜-肺表面,產(chǎn)生混響偽像,表現(xiàn)為光滑、清晰、規(guī)則、平行于胸膜線的等距高回聲);(3)無(wú)B線、胸腔積液或肺水腫;(4)無(wú)肺實(shí)變及肺搏動(dòng),無(wú)支氣管充氣征或充液征;(5)胸膜滑動(dòng)征(又稱(chēng)“肺滑”)與呼吸同步。異常兒童肺部超聲聲像學(xué)特點(diǎn)[3,5,15,21-30]:(1)胸膜線異常:胸膜線消失、粗糙模糊、不規(guī)則或不連續(xù)等可提示肺炎;(2)“肺滑”減弱或消失;(3)A線消失,肺組織呈現(xiàn)內(nèi)片狀低回聲,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清晰;(4)B線出現(xiàn)(B線是由胸膜線發(fā)出且垂直于胸膜線的線性高回聲,不隨距離衰減,可隨胸膜的滑動(dòng)而滑動(dòng),當(dāng)肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)的含水,量增多);(5)肺間質(zhì)綜合征,若在一個(gè)掃描區(qū)內(nèi)出現(xiàn)3條及以上B線(肺水腫、間質(zhì)性肺炎和肺纖維化的初始階段可觀察B線之間距離<7 mm,稱(chēng)之為B7線,由增厚的小葉間隔導(dǎo)致)。肺泡-間質(zhì)綜合征的另一種特異性改變是B3線,可見(jiàn)于呼吸窘迫、肺出血及肺纖維化等疾病,即掃描肺的范圍內(nèi)出現(xiàn)大量的B線,間距約3 mm,符合CT檢查見(jiàn)到的毛玻璃樣變區(qū),需結(jié)合其他臨床特征進(jìn)行鑒別。當(dāng)重癥肺炎并發(fā)心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征等肺間質(zhì)性疾病時(shí),肺部超聲可觀察到起于胸膜的彌漫B線或彗尾征、火箭征);(6)肺實(shí)變伴支氣管充氣征,肺泡間隙中的空氣被空氣以外的物質(zhì)(通常是水、膿液或血液)替換,其組織質(zhì)地在肺部超聲影像上類(lèi)似于脾臟或肝臟,呈“肝樣變”的肺組織,可伴有支氣管充氣征(支氣管充氣征分為動(dòng)態(tài)和靜態(tài),動(dòng)態(tài)支氣管充氣征更易發(fā)生在肺炎中,靜態(tài)支氣管充氣征更易發(fā)生在肺不張中);(7)胸腔積液,肺炎患兒出現(xiàn)胸腔積液時(shí)肺部超聲圖像可于重力依賴(lài)區(qū)的臟、壁層胸膜之間出現(xiàn)胸膜腔的液性無(wú)回聲區(qū)域。本研究中,患兒肺部超聲聲像圖表現(xiàn)為胸膜線異常、A線消失、B線出現(xiàn)(96.05%),部分表現(xiàn)為胸膜線異常、A線消失伴肺實(shí)變 (60.53%)。提示兒童肺炎可表現(xiàn)為單一表現(xiàn)或復(fù)合表現(xiàn),多重B線是其主要表現(xiàn),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)B線數(shù)量和肺實(shí)變范圍是評(píng)估治療療效的有效指標(biāo)。

目前,胸部X線或CT檢查是臨床判斷兒童肺炎病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后的主要依據(jù)之一。肺炎早期X線表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng),透光度減低,支氣管血管周?chē)y理增粗、增多、支氣管壁增厚;較嚴(yán)重可表現(xiàn)為雙肺下、內(nèi)側(cè)帶大小不等的點(diǎn)狀或斑片影,向節(jié)段擴(kuò)散,可并發(fā)肺氣腫、肺不張;合并膿胸時(shí),早期患側(cè)膈角變鈍;合并大量胸腔積液時(shí),可呈月牙影,縱隔和心臟向健康側(cè)移位;合并膿氣胸時(shí),可見(jiàn)受累胸腔液平面。合并肺大皰時(shí),可以完整的、薄壁的大皰。肺膿腫時(shí)可見(jiàn)圓形陰影,或磨玻璃樣影[6,8,16]。

本研究中,肺部超聲檢查結(jié)果與胸部 X 線結(jié)果準(zhǔn)確率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與上述國(guó)內(nèi)外研究相一致,證明肺部超聲檢查在兒童肺炎診斷中具有較高使用價(jià)值,值得臨床推廣應(yīng)用。且肺部超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、便捷、定位性好、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn),在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兒童肺炎的療效效果及評(píng)估疾病轉(zhuǎn)歸具有顯著的優(yōu)勢(shì),可以實(shí)時(shí)掌握患兒病情變化[22],可應(yīng)用于兒童肺炎的診療的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),隨著疾病的轉(zhuǎn)歸,肺部炎性滲出液減少并吸收,肺泡含氣量增加,肺部超聲表現(xiàn)為A線恢復(fù)、B線數(shù)量減少及肺實(shí)變面積縮小、胸腔積液減少或完全消失等。當(dāng)然,肺部超聲也有其局限性,因肩胛骨等的遮擋、肺充氣等影響,肺部超聲無(wú)法探查肺部深方、縱隔旁等部位的病變。重癥患者題為受限,可探查區(qū)域小。對(duì)于外傷或其他疾病導(dǎo)致的損傷包扎、皮下氣腫等均會(huì)影響肺部超聲的效果。肥胖患兒肺超聲圖像的質(zhì)量也受到軟組織不同程度的影響[29]。本研究存在一定不足,如樣本的選擇是否合理,研究時(shí)間較短,肺部超聲存在檢查盲區(qū),難以明確診斷兒童肺炎的分型,難以進(jìn)行鑒別診斷,且肺部超聲對(duì)操作者具有一定的依賴(lài)性[15,31]。

臨床診斷肺炎患兒需進(jìn)行外周血、細(xì)菌學(xué)及病毒學(xué)等檢查,這些檢查在確定病原菌及判斷病情等方面有一定的診斷價(jià)值[7,16]。肺部超聲檢查結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化,對(duì)患兒肺炎發(fā)展及預(yù)后的診療有極為重要作用。

此外,肺部超聲在兒童肺炎診斷中雖有應(yīng)用,但尚未廣泛推廣[20]。本研究對(duì)肺部超聲檢查患兒家屬接受度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,結(jié)果顯示患兒家屬對(duì)于肺部超聲檢查臨床價(jià)值不了解是造成不接受該檢查主要原因。目前肺部超聲在許多醫(yī)院兒童肺炎診斷中尚未全面開(kāi)展,兒科醫(yī)生對(duì)肺部超聲運(yùn)用于診斷兒童肺炎的價(jià)值也尚未完全知曉,超聲醫(yī)生也尚未完全掌握肺部超聲的檢查手段[31]。肺部超聲檢查項(xiàng)目推廣需臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生更好的溝通和掌握肺部超聲檢查方法,使患兒家屬了解該項(xiàng)目的實(shí)用性。

綜上所述,肺部超聲具有快速、方便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、檢查費(fèi)用低廉、可重復(fù)性強(qiáng)及安全性高等獨(dú)特優(yōu)勢(shì),且其具有較高的診斷準(zhǔn)確率,因此肺部超聲是各種兒童肺炎進(jìn)行早期診斷、動(dòng)態(tài)評(píng)估及病情隨訪的重要檢查工具,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。后期將在肺部超聲應(yīng)用于診斷兒童肺炎的研究基礎(chǔ)上增加研究對(duì)象樣本數(shù),提升診斷準(zhǔn)確性,將肺部超聲診斷兒童肺炎的應(yīng)用價(jià)值全面推廣,減少不必要的X線檢查,避免X線對(duì)兒童的輻射損害。