劉曉明,張蓓*,趙麗娜,周雅筠,李碩

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 超聲中心,貴州 貴陽 550004)

在所有惡性疾病中,乳腺癌是威脅女性生命的疾病,也是女性死亡的主要原因,占所有癌癥死亡的23%[1]。乳腺癌是異質性的,表現(xiàn)出不同的形態(tài)學和生物學特征,因此有不同的臨床表現(xiàn)、影像學特征和對治療的反應[2]。而癌癥分類旨在提供疾病的準確診斷和腫瘤行為的預測,以促進腫瘤治療決策。乳腺癌的評估包括孕激素受體(progesterone receptor,PR)、雌激素受體(estrogen receptor,ER)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)及細胞增殖抗原標記物(cell proliferation antigen marker,Ki-67)增殖指數(shù)等病理免疫組織化學(immunohistochemistry,IHC)指標[3-5],對這些指標的評估可能捕捉到乳腺癌的不同臨床過程、癌癥發(fā)展和進展中涉及的潛在遺傳改變和生物學事件。在過去的20年里,雖然乳腺癌相關的研究已經(jīng)取得了一定的進步,治療效果也明顯,但因乳腺黏液癌是一種罕見病,腫瘤細胞周圍和細胞內(nèi)存在大量的細胞外黏液蛋白,表現(xiàn)類似良性病變,聲像圖與周圍的皮下脂肪相似,導致超聲診斷時低估或錯誤,從而延誤治療[6]。乳腺癌分子生物學因素決定了其病理形態(tài),病理形態(tài)又是影像學基礎,因此,本研究通過分析超聲無創(chuàng)技術、超聲圖像特征與病理IHC指標之間的內(nèi)在聯(lián)系,探討乳腺黏液癌的分子生物學行為,為臨床醫(yī)師制定個體化治療方案和患者預后評估提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2015年5月—2022年10月行手術切除乳腺腫塊且病理確診乳腺黏液癌的女性患者,要求符合術前行乳腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶、腫塊經(jīng)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)分級評估為3～5類、均行手術治療且取得完整的IHC指標資料,排除無法進行正常語言溝通者、免疫功能缺陷者及嚴重臟器功能不全者。共納入乳腺黏液癌女性患者102例,年齡23～82歲、平均(54.3±6.7)歲。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核批準(2021152),所有患者對本研究均知情且簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1超聲檢查 使用Philips IU22、Philips EPIQ5等彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司),儀器均預先設置乳腺檢查條件,根據(jù)不同的病灶調節(jié)增益、焦點及深度以獲得最佳圖像,探頭頻率5 MHz～12 MHz,對較大乳腺病變適當降低探頭頻率,在滿足穿透力的情況下,盡量選擇較高的成像頻率,有利于細節(jié)觀察。乳腺超聲檢查一般無需特殊準備,患者取仰臥位或左右側臥位,雙臂外展或雙手抱頭充分暴露乳腺和腋窩,以乳頭為中心對乳頭、中央?yún)^(qū)、內(nèi)上、內(nèi)下、外上及外下象限進行由內(nèi)向外放射狀順時針及縱橫交錯全方位掃查,同時檢查雙側腋窩淋巴結情況,必要時檢查鎖骨上下及頸部淋巴結。掃查到異常回聲區(qū)域時需仔細掃查,同時調整聚焦點使病變更清晰,并對病變超聲圖像特征進行分析,詳細記錄病變部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化灶、血流信號、縱橫比及腫塊周圍組織和腋窩淋巴結轉移情況,同時進行超聲BI-RADS分級。

1.2.2BI-RADS分級評估 行超聲檢查的同時,評估乳腺病灶BI-RADS分級。由2位具有豐富經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師進行診斷,診斷意見不一致時討論后決定,并去除圖像差異較大的病例。評估標準參照北美放射學會推薦分級標準[7-8]:0類為超聲不能全面評價病變,需要借助其他影像學檢查進一步判斷評估;1類為陰性,超聲未見明顯異常改變,臨床上無陽性體征;2類為良性病灶,可以準確排除惡性病變;3類為可能良性病變,超聲見比較明確的典型良性超聲圖像特征,如實性形態(tài)規(guī)則呈圓形、橢圓形,邊界清晰;4類為可疑的惡性病灶,分為4a、4b及4c類,一旦評估為4類即建議進行病理學檢查;5類為高度可能惡性,超聲見惡性特征明顯的病灶;6類為已經(jīng)穿刺活檢證實為惡性,但還未進行局部治療的影像學評估。

1.2.3IHC檢測乳腺組織中PR、ER、HER-2及Ki-67表達 取所有患者切除的乳腺腫塊組織,制成蠟塊,10%福爾馬林固定,切片、脫蠟、脫水,蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色根據(jù)細胞的染色強度和著色檢測并判斷PR、ER、HER-2、Ki-67陽性細胞的表達,PR、ER細胞核染色≥10%定義為陽性,<10%為陰性;HER-2細胞膜染色3+或2+進一步熒光原位雜交有擴增定義為陽性,0、1+或2+進一步熒光原位雜交無擴增定義為陰性;Ki-67細胞核染色≥14%定義為高表達,<14%為低表達[9-10]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行分析數(shù)據(jù),對正態(tài)分布計量資料采用表示,分類資料用例數(shù)和百分數(shù)[n(%)]表示,計數(shù)資料組間比較選擇卡方檢驗或Fisher精確檢驗;乳腺組織PR、ER、HER-2、Ki-67不同表達與患者腫塊超聲圖像特征相關性分析采用四格表的關聯(lián)分析求Phi系數(shù)(φ)進行檢驗,對差異有統(tǒng)計學意義的危險因素采用非條件二分類logistic回歸進行多因素分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 BI-RADS分級與癌腫組織PR、ER、HER-2、Ki-67

患者癌組織中檢出PR陽性84例(82.4%),ER陽性93例(91.2%),HER-2陽性34例(33.3%),Ki-67高表達33例(32.4%);乳腺黏液癌BI-RADS不同分級與癌組織ER、HER-2、Ki-67表達比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與PR表達比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。

表1 超聲BI-RADS分級與患者癌腫組織PR、ER、HER-2、Ki-67的比較[n(%)]

2.2 PR、ER、HER-2、Ki-67表達與患者癌腫超聲圖像特征的相關性

相關性分析結果顯示(表2),患者淋巴結轉移與PR陽性表達有相關性(P<0.05),腫塊回聲、縱橫比、淋巴結轉移與ER陽性表達有相關性(P<0.05),腫塊回聲、囊性變、血流、淋巴結轉移與HER-2陽性表達有相關性(P<0.05),患者超聲圖像與Ki-67高表達無相關性(P>0.05)。

表2 PR、ER、HER-2、Ki-67表達與患者癌腫超聲圖像特征的關系[n(%)]

2.3 PR、ER、HER-2表達與患者癌腫超聲圖像特征的非條件二分類logistic回歸分析

對相關分析中差異有統(tǒng)計學意義的危險因素進行非條件二分類logistic回歸分析,回聲均質、囊性變、血流、縱橫比、淋巴結轉移為自變量,以PR、ER、HER-2不同表達為因變量,變量賦值如下:PR(0=陰性,1=陽性)、ER(0=陰性,1=陽性)、HER-2(0=陰性,1=陽性)、回聲均質(0=是,1=否)、囊性變(0=無,1=有)、血流(0=0～Ⅰ級,1=Ⅱ～Ⅲ級)、縱橫比(0=<1,1=≥1)、淋巴結轉移(0=無,1=有)。結果顯示(表3),淋巴結轉移是影響PR、ER陽性表達的危險因素(P<0.05)。

表3 PR、ER、HER-2表達與患者癌腫超聲圖像特征的非條件二分類logistic回歸分析

3 討論

乳腺黏液癌是一種罕見的具有特殊組織學特征的腫瘤,占乳腺癌的1%～6%[11-12]。病理組織學上屬于特殊類型的浸潤性乳腺癌,其特征是有豐富的細胞外黏蛋白,腫瘤細胞漂浮在黏液中[13-14]。病理免疫組織化學指標的表達情況可反映乳腺癌生長發(fā)育過程中的生物學能力,其中PR、ER、HER-2及Ki-67增殖指數(shù)是目前最常用的指標。PR、ER是調控靶器官生長發(fā)育的主要指標,當這2項指標呈陽性時,意味著機體上皮細胞發(fā)生異型增生[15];PR、ER表達與臨床內(nèi)分泌治療的療效和預后密切相關,可用于指導臨床內(nèi)分泌治療和評估預后療效,有研究認為PR、ER表達與乳腺癌分化程度呈正相關,陽性比例越高、分化越好、發(fā)展越慢,術后不容易復發(fā),且陽性患者對內(nèi)分泌治療的敏感性明顯高于陰性患者[16]。HER-2是一種與乳腺癌分子生物學密切相關的腫瘤蛋白,參與細胞生長、繁殖、分裂的調控,是預后的重要指標[17]。陽性表達的患者乳腺癌細胞相互粘附能力較弱,組織分化較差,因為人表皮生長因子受體調節(jié)細胞生長、增殖和分化,后期容易出現(xiàn)肝、肺、骨、中樞神經(jīng)遠處轉移擴散和腋窩淋巴結轉移,表達越高,預后越差,復發(fā)率越高[18]。Ki-67是一種細胞核與細胞增殖相關的大分子核蛋白,其表達能力反映腫瘤的增殖活性及侵襲力,在乳腺癌診斷、治療和隨訪中很重要,Ki-67指數(shù)越低,增殖速度越慢,侵襲力越弱,預后越好,復發(fā)越晚[19]。

乳腺超聲BI-RADS分級評估是癌腫惡性程度判斷的重要參考依據(jù),是根據(jù)癌腫形態(tài)、邊界、縱橫比、鈣化、后方回聲及淋巴結轉移等超聲圖像特征進行綜合評估,能較全面地反映乳腺癌的生物學行為[20]。本研究結果顯示,乳腺黏液癌ER、PR陽性比例高,HER-2、Ki-67陽性比例低,提示分化好、內(nèi)分泌治療敏感、預后好,與既往報道一致[21-22]。超聲BI-RADS不同分級間PR、ER、HER-2、Ki-67有差異,ER陽性比例在BI-RADS分級5類中最低(P<0.05),說明BI-RADS分級中5類腫塊分化程度差,發(fā)展較快,對激素治療敏感性低,預后差;HER-2陽性在BI-RADS分級中4c、5類中較高(P<0.05),提示BI-RADS分級中4c、5類腫瘤細胞增殖活躍程度較高,分裂增殖較快,預后差;Ki-67表達在BI-RADS分級5類中最高(P<0.05),提示腫瘤細胞增殖速度較快,侵襲力較強,預后較差,容易復發(fā)。本研究結果表明,乳腺黏液癌超聲BI-RADS不同分級與患者癌組織病理免疫組織化學指標存在一定的相關性,在一定程度上反映腫瘤細胞的生物學行為及預后。

本研究結果顯示,癌組織病理IHC指標PR、ER、HER-2陽性表達與患者淋巴結轉移有相關性(P<0.05),在非條件二分類logistic回歸分析中亦顯示淋巴結轉移是影響PR、ER陽性表達的危險因素。已有研究表明,淋巴結轉移是影響乳腺癌預后的一個重要指標[23],大多數(shù)乳腺黏液癌患者淋巴結轉移發(fā)生率較低而預后較好。一般來說,激素受體陽性的乳腺癌分化較好,發(fā)生內(nèi)臟轉移概率低,對內(nèi)分泌治療敏感。HER-2陽性表達細胞分裂增強,淋巴結轉移率高,惡性程度高,預后較差。腫塊回聲與ER、HER-2表達有相關性(P<0.05),乳腺黏液癌內(nèi)部回聲水平與腫瘤成分(黏液蛋白、間質和癌細胞等)比例有關系,超聲常表現(xiàn)為不均質的低回聲病灶[24]。腫塊回聲不均質表明結節(jié)內(nèi)含有的成分較復雜,乳腺黏液癌內(nèi)含有黏液蛋白,纖維組織增生,間質水腫,癌細胞促進微血管形成,并伴有鈣化和組織液化壞死等?；芈暡痪|是HER-2陽性表達的危險因素,研究表明HER-2陽性表達越高,其癌細胞含量越高,對超聲波的反射和衰減越多,回聲越不均質[23-24]?？v橫比與ER陽性有相關性(P<0.05),縱橫比≥1是乳腺超聲BI-RADS分級評估惡性的重要指標之一[25],而大部分乳腺黏液癌縱橫比<1,主要由于其內(nèi)含有大量黏液蛋白,隨著時間推移,黏液逐漸增多,擠壓周圍組織面產(chǎn)生較大張力導致腫瘤呈膨脹性生長,亦即平行生長(縱橫比<1),縱橫比<1患者ER陽性表達高,一般分化較好。另外研究顯示,囊性變、血流分級與HER-2陽性表達具有相關性(P<0.05),乳腺黏液癌腫瘤組織生長迅速容易發(fā)生出血、液化壞死,呈囊性變,超聲表現(xiàn)為囊實性結節(jié),囊性變是HER-2陽性表達的危險因素,囊性變患者分化差。腫瘤血管生成對腫瘤的生長、侵襲和轉移至關重要,血流豐富有助于腫瘤細胞分化、增殖,并逐漸向周圍組織浸潤,也與腫瘤血行轉移等密切相關,通過分析腫瘤的血流情況,有助于判斷其侵襲性及預后。HER-2陽性表達增高,血流分級越高,淋巴結轉移機會越大,侵犯周圍組織的可能性也越大,預后越差。既往研究表明,HER-2與血管內(nèi)皮生長因子呈正相關,而后者參與乳腺癌的血管生成及血管通透性調節(jié),與腫瘤侵襲及轉移有關[26]。

綜上所述,乳腺黏液癌超聲BI-RADS分級、超聲圖像特征與病理IHC指標PR、ER、HER-2、Ki-67表達之間存在一定的相關性,超聲BI-RADS分級、超聲圖像特征在一定程度上反映出病理IHC指標的表達情況,可以間接反映乳腺黏液癌細胞的生物學行為,在日常工作中容易應用,對臨床診斷、治療及預后判斷提供重要參考依據(jù)。由于影像學特征與分子生物學之間存在差距,同時受諸多因素影響,超聲圖像特征與IHC指標相關性分析可能對研究結果產(chǎn)生一定偏差,今后需收集更多資料進行總結,做出更準確的研究。