吳文春,董敏,陳瑩昊,曹雅軍,蘇大林

(1.襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科,湖北 襄陽(yáng) 441000; 2.襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 檢驗(yàn)科,湖北 襄陽(yáng) 441000)

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是全麻患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率高達(dá)30%～70%[1]。目前臨床常采用5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等藥物處理PONV,但仍不能完全緩解,甚至因應(yīng)用5-HT受體阻滯劑而造成新的不良反應(yīng)[2]。因此亟待尋找更加安全、有效的方法防治PONV。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,惡心、嘔吐屬于胃氣上逆之表現(xiàn),治則以降逆止嘔為基本大法[3]。生姜味辛、性微溫,具有溫中止吐、和中降逆之功效,被稱為“嘔家圣藥”[4]?，F(xiàn)代藥理研究表明,姜辣素是生姜的活性成分,可促進(jìn)消化液分泌、保護(hù)胃粘膜,減輕惡心、嘔吐等癥狀[5]。穴位敷貼是中醫(yī)特色外治法,是將中藥、針灸、經(jīng)絡(luò)相結(jié)合的一種療法[6]。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)之腧穴,中脘、神闕穴屬任脈,足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)之要穴[7]。目前內(nèi)關(guān)穴姜辣素穴位敷貼在消化道疾病的治療中應(yīng)用較多,但其在全麻術(shù)后止吐的相關(guān)研究較少。本研究取上述穴位,觀察姜辣素穴位敷貼對(duì)全麻患者術(shù)后PONV的作用及機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)像

選取2019年8月—2022年4月?lián)衿谌榛颊?納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～75歲;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);(3)擬行擇期全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù);(4)Apfel評(píng)分2～3分[8];(5)患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胃腸道手術(shù);(2)妊娠以及哺乳期;(3)肝腎功能不全或伴有嚴(yán)重心、肺疾病;(4)既往有藥物濫用史;(5)伴有代謝性疾病或神經(jīng)精神疾病;(6)4周內(nèi)接受過(guò)放療或者化療;(7)QT間期延長(zhǎng);(8)術(shù)前48 h內(nèi)用過(guò)其它止吐藥;(9)對(duì)5-HT3受體拮抗劑及其制劑成分過(guò)敏者。共納入全麻患者67例,分為對(duì)照組33例(手術(shù)結(jié)束前靜脈滴注昂丹司瓊注射液4 mg)和觀察組34例(在全麻誘導(dǎo)前和手術(shù)后24 h時(shí)用姜辣素穴位敷貼)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(XYSZYYY2020-KY-013)。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料信息收集 收集2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、出血量及瑞芬太尼用量等信息。

1.2.2治療方案 對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束前靜脈滴注鹽酸昂丹司瓊注射液4 mL∶8 mg(歐貝,齊魯制藥有限公司)。觀察組患者取穴內(nèi)關(guān)、神闕、中脘及足三里,將姜辣素(西安貝農(nóng)科技有限公司提供)調(diào)配成軟硬適中的中藥膏,取黃豆大小,均勻平鋪在透氣膠貼的中心區(qū),全麻誘導(dǎo)前貼于雙側(cè)內(nèi)關(guān)、中脘穴、神闕穴以及足三里穴,持續(xù)至術(shù)后6 h;術(shù)后24 h時(shí)再進(jìn)行一次敷貼,時(shí)長(zhǎng)6 h;如敷貼期間患者出現(xiàn)灼熱、瘙癢等不適,則適當(dāng)縮短敷貼時(shí)間。

1.2.3PONV的發(fā)生及程度判斷 收集2組患者術(shù)后第1天、第2天及第3天PONV的發(fā)生情況,規(guī)定完全有效(complete response,CR)為無(wú)嘔吐且未采取補(bǔ)救措施,完全控制(complete control,CC)為無(wú)嘔吐且無(wú)惡心發(fā)生,并計(jì)算CR率(CR發(fā)生例數(shù)/總例數(shù))和CC率(CC發(fā)生例數(shù)/總例數(shù));采用視覺(jué)模擬(visual analogue scale,VAS)評(píng)分[9]評(píng)估患者發(fā)生PONV的嚴(yán)重程度,范圍0～10分,規(guī)定<4分為輕度、4～7分為中度及>7分為重度。

1.2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況記錄 2組患者術(shù)后3 d內(nèi)的不良反應(yīng)情況,如頭痛、皮膚過(guò)敏癥狀等。

1.2.5生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Osoba量表[10]評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后第1天、第2天及第3天PONV對(duì)生活質(zhì)量的影響,該量表涵蓋了食欲、睡眠、機(jī)體活動(dòng)及社交活動(dòng)等方面,得分范圍1～4分,分別表示對(duì)生活的無(wú)、輕度、中度及重度影響,分值越高,表示術(shù)后PONV對(duì)生活質(zhì)量影響越大。

1.2.6血清相關(guān)因子檢測(cè) 抽取2組患者術(shù)前及術(shù)后第1天外周靜脈血標(biāo)本3 mL,置于真空采血管,3 000 r/min離心10 min,取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)5-HT、胃動(dòng)素(motilin,MTL)及胃泌素(gastrin,GAS),試劑盒為上海酶聯(lián)生物科技有限公司產(chǎn)品,檢測(cè)儀器為邁瑞RT-96A型酶標(biāo)儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組患者的性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量、瑞芬太尼用量及ASA分組等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和觀察組患者的一般資料

2.2 PONV發(fā)生率及嚴(yán)重程度

觀察組患者術(shù)后第1天和第2天PONV發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后第3天患者PONV發(fā)生率與對(duì)照組比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后第1天、第2天及第3天VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組和觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PONV發(fā)生率及嚴(yán)重程度

2.3 CR和CC

觀察組患者術(shù)后第1天和第2天CR、CC均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01);觀察組患者術(shù)后第3天CR、CC與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組和觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間的CR和CC情況[n(%)]

2.4 血清5-HT、MTL及GAS水平

2組患者術(shù)后第1天血清5-HT、MTL及GAS均高于術(shù)前(P<0.05或P<0.01);2組患者術(shù)前血清5-HT、MTL及GAS比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后第1天血清5-HT、MTL及GAS低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組和觀察組患者術(shù)前和術(shù)后第1天血清5-HT、MTL及GAS水平

2.5 Osoba評(píng)分

觀察組患者術(shù)后第1天和第2天Osoba評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后第3天Osoba評(píng)分與對(duì)照組比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組和觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的Osoba評(píng)分

2.6 不良反應(yīng)

3 討論

PONV是全麻術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,即使采取積極的防治措施,其發(fā)生率仍處于較高水平。有研究認(rèn)為,PONV在女性、非吸煙患者、腹腔鏡手術(shù)等患者中發(fā)生率更高[11-12]。PONV給患者造成較大的痛苦,極易造成不愉快的主觀感受以及一些不必要的醫(yī)療資源消耗。目前西醫(yī)臨床針對(duì)PONV的防治措施以5-HT3受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等藥物為主,中醫(yī)則以針灸等外治法為主,均對(duì)PONV產(chǎn)生一定的緩解作用。昂丹司瓊是指南推薦的防治PONV的5-HT3受體拮抗劑,具有確切的防治PONV作用,但可引起頭暈、心律失常等不良反應(yīng);類固醇激素可增加感染風(fēng)險(xiǎn)、甚至導(dǎo)致傷口愈合延遲。針灸需要專業(yè)人員操作,且屬于有創(chuàng)操作,患者接受度不高[13]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為惡心、嘔吐之病機(jī)為胃失和降、氣逆于上,常采用生姜作為止嘔吐的常用藥,其中姜辣素是生姜中的辣味成分,包括姜酚和姜腦,藥理研究已證實(shí)其具有一定的止嘔吐作用[14]。但既往中醫(yī)應(yīng)用生姜止吐的研究多為內(nèi)服,對(duì)姜辣素穴位敷貼的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。內(nèi)關(guān)穴出自《靈樞·經(jīng)脈》,是手厥陰心包經(jīng)腧穴,功擅降逆和胃、理氣止痛,主治胃痛、惡心、嘔吐。中脘穴是胃之募穴,可和胃降逆、健脾利水,主治胃痛、胃脹、呃逆;神闕穴屬任脈,可培元固本、和胃理腸,主治胃痛、呃逆、嘔吐、反胃、腹痛以及腹脹等;足三里穴為保健強(qiáng)壯之要穴,可生發(fā)胃氣、燥化脾濕,主治胃痛、嘔吐、腹脹、腹痛;諸穴共奏降逆和胃、理氣燥濕之效[15-16]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組PONV患者術(shù)后第1天、第2天及第3天CR、CC均高于對(duì)照組,術(shù)后第1天和第2天PONV發(fā)生率低于對(duì)照組;觀察組PONV患者術(shù)后第1天、第2天及第3天VAS評(píng)分低于采用昂丹司瓊治療者,術(shù)后第1天、術(shù)后第2天Osoba評(píng)分低于對(duì)照組。上述結(jié)果提示,姜辣素穴位敷貼可有效預(yù)防中危患者全麻術(shù)后PONV的發(fā)生,且可減輕PONV發(fā)生的嚴(yán)重程度,提高患者生活質(zhì)量。這是由于姜辣素具有止吐活性,可減少嘔吐次數(shù),延長(zhǎng)嘔吐潛伏期,可能與其抑制外周和中樞神經(jīng)的NK1受體、降低P物質(zhì)導(dǎo)致的NK1受體異常、抑制胞內(nèi)鈣離子及cGMP等機(jī)制有關(guān)[17]。刺激內(nèi)關(guān)穴可抑制中樞 5-HT過(guò)度釋放[18];中脘穴的交感傳入神經(jīng)元與胃的交感傳入神經(jīng)元有重疊,刺激中脘穴可加強(qiáng)胃蠕動(dòng)功能,促使幽門開(kāi)放、胃下緣升高,從而促進(jìn)胃排空[19]。

5-HT是人體重要的神經(jīng)遞質(zhì),5-HT3受體廣泛分布于外周交感與副交感節(jié)后纖維、胃腸道感覺(jué)神經(jīng)元和其他神經(jīng)元,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)則集中于延髓嘔吐中樞的化學(xué)感受器、極后區(qū)和孤束核的髓質(zhì)突觸[20-22]。5-HT是與PONV關(guān)系最為密切的神經(jīng)遞質(zhì),可介導(dǎo)急性嘔吐[23-24]。MTL、GAS是與PONV相關(guān)的胃腸激素,其分泌亢進(jìn)時(shí)可促進(jìn)胃液分泌,增加惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)前血清5-HT、MTL、GAS水平無(wú)差異,術(shù)后第2天高于術(shù)前、且觀察組<對(duì)照組。這一結(jié)果提示,全麻術(shù)后可引起5-HT、MTL、GAS高表達(dá),而姜辣素穴位敷貼可抑制5-HT、MTL、GAS的表達(dá),這是其減輕PONV的重要機(jī)制之一[25]。

本研究結(jié)果還表明,采用昂丹司瓊治療者中有6例發(fā)生頭痛,采用姜辣素穴位敷貼治療者中有1例發(fā)生皮膚過(guò)敏癥狀,2組患者不良反應(yīng)檢出率無(wú)差異,提示2種療法的安全性均較好。