田宇,王祺,黎國秀,馬璐,潘蘭蘭,羅道朋,程麗,尹明剛,阮璇,張愛華**

(1.雨樟鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,貴州 興仁 562300; 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 & 公共衛(wèi)生與健康學(xué)院,貴州 貴陽 550025)

燃煤污染型地方性砷中毒(簡稱燃煤型砷中毒)是僅存于我國貴州和陜西兩省的特殊地方病類型,肝損傷是其除皮膚病變外主要的健康損害,肝硬化是該病區(qū)砷中毒患者死亡的主要原因之一[1-2]。在中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金地方病防治項(xiàng)目的支持下,2005年貴州省燃煤型砷中毒病區(qū)“以健康教育為基礎(chǔ)、禁采禁用高砷煤和改良爐灶為主”的綜合防控措施全面落實(shí),病區(qū)病因防控取得矚目成績,但病區(qū)居民人均預(yù)期壽命與非病區(qū)仍存在較大差距,病區(qū)既往高砷暴露史人群尤其是砷中毒患者仍存在肝損傷等多種慢性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),病區(qū)居民健康狀況不容忽視[3-5]。因此,常態(tài)化監(jiān)測砷中毒患者肝損傷情況對防止病情進(jìn)展及保護(hù)砷中毒患者生命健康至關(guān)重要。血常規(guī)是健康體檢常檢指標(biāo),有助于發(fā)現(xiàn)全身性疾病的早期跡象。有研究表明,血常規(guī)是反映慢性肝病的重要指標(biāo),對肝損害程度評(píng)估、監(jiān)測、指導(dǎo)治療具有重要的臨床意義。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)該病區(qū)砷中毒患者部分血常規(guī)指標(biāo)異常[6];動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)三氧化二砷可引起大鼠血液系統(tǒng)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等指標(biāo)改變,血液系統(tǒng)可能是砷較為敏感的靶系統(tǒng)。為進(jìn)一步追蹤了解該病區(qū)砷中毒現(xiàn)癥患者的健康狀況及肝損傷情況,并為砷中毒肝損傷的早期發(fā)現(xiàn)提供科學(xué)參考依據(jù),本研究以貴州興仁雨樟鎮(zhèn)燃煤型砷中毒病區(qū)砷中毒患者為觀察對象,觀察該病區(qū)砷中毒患者和對照人群肝功能和血常規(guī)變化情況,采用國際公認(rèn)診斷效能最佳的評(píng)價(jià)方法-受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,探討肝功能與血常規(guī)聯(lián)合檢測對燃煤型砷中毒肝損傷的診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年7月選取燃煤型砷中毒病區(qū)村的符合WS/T 211-2015《地方性砷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]確診標(biāo)準(zhǔn)的砷中毒患者226名,根據(jù)GBZ 59-2010《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]判斷砷中毒患者有無肝損傷進(jìn)一步分為肝損傷組(n=112)和無肝損傷組(n=114);另選取無燃用高砷煤史且其他條件與病區(qū)人群相近的相鄰村健康居民95人為對照組。所有觀察對象均在調(diào)查點(diǎn)居住15年及以上,排除職業(yè)性肝損傷史、肝損傷藥物暴露史、病毒性肝炎史及自身免疫性疾病史等。本研究獲得學(xué)校倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(201403001),所有觀察對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料收集 收集所有觀察對象的一般資料,包括年齡、性別、吸煙情況及飲酒情況。

1.2.2血清肝功能指標(biāo)檢測 采集所有觀察對象清晨空腹非抗凝靜脈血2 mL,2 500 r/min離心15 min,分離血清,采用全自動(dòng)生化分析儀(美國貝克曼公司)檢測血清肝功能指標(biāo),包括總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase,GGT)。

1.2.3血常規(guī)指標(biāo)檢測 采集所有觀察對象清晨空腹EDTA抗凝血1 mL,血細(xì)胞分析儀(日本Sysmex公司)檢測血常規(guī)指標(biāo),包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中間細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)百分比、中間細(xì)胞數(shù)百分比、中性粒細(xì)胞數(shù)百分比、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積、血小板分布寬度及血小板壓積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

各組研究對象的年齡和性別比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但吸煙、飲酒情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 血清肝功能指標(biāo)

肝損傷組砷中毒患者血清肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、AST及GGT含量較對照組和無肝損傷組升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);無損傷組砷中毒患者血清上述指標(biāo)與對照組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組觀察對象血清肝功能指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.3 血常規(guī)指標(biāo)

無肝損傷組和肝損傷組砷中毒患者平均血小板體積和血小板分布寬度較對照組升高,血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積較對照組降低,砷中毒肝損傷組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)百分比、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積和平均紅細(xì)胞體積較對照組均升高,淋巴細(xì)胞數(shù)百分比較對照組降低;肝損傷組砷中毒患者中性粒細(xì)胞數(shù)百分比、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積和平均血小板體積較無肝損傷砷中毒患者均升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余各組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 肝功能和血常規(guī)單獨(dú)及聯(lián)合檢測對砷中毒肝損傷的診斷價(jià)值

選擇肝損傷組砷中毒患者與對照組或砷中毒無肝損傷組之間有差異的肝功能及血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析,結(jié)果顯示,肝功能與血常規(guī)聯(lián)合檢測診斷砷中毒肝損傷的AUC、靈敏度和特異度分別為0.940、85.70%、90.40%,其中AUC高于肝功能和血常規(guī)單獨(dú)檢測。見表4。

表4 肝功能和血常規(guī)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測對砷中毒肝損傷的診斷價(jià)值

3 討論

本研究調(diào)查點(diǎn)燃煤型砷中毒病區(qū)確定于1976年,砷中毒患者臨床表現(xiàn)以典型皮膚病變?yōu)橹?同時(shí)伴隨多系統(tǒng)、多臟器損害。2005年,“以健康教育為基礎(chǔ)、禁采禁用高砷煤和改良爐灶為主”的綜合防控措施在該病區(qū)全面落實(shí),環(huán)境砷暴露得到有效控制,成效顯著。課題組對該病區(qū)20多年的隨訪調(diào)查結(jié)果顯示,盡管病區(qū)砷污染得到了有效控制,但既往累積砷暴露、部分病癥的難可逆性等致目前仍存在病情程度不一的砷中毒患者,且存在多種慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5,9-10],故持續(xù)關(guān)注該病區(qū)居民的健康狀況具有現(xiàn)實(shí)意義。肝臟作為砷蓄積和甲基化代謝的重要場所,是砷毒性作用的主要靶器官之一。課題組動(dòng)態(tài)追蹤調(diào)查結(jié)果表明,該病區(qū)砷中毒患者存在不同程度的肝損傷,包括肝腫大、炎性細(xì)胞浸潤、纖維增生、肝硬化等[1-2];特別是在病區(qū)實(shí)現(xiàn)綜合防控措施全覆蓋后,仍有部分砷中毒患者存在肝腫大、脂肪肝、彌漫性肝回聲改變、肝血管瘤等肝臟損傷,部分肝功能指標(biāo)仍超過臨床正常參考范圍[11-12]。本次追蹤調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)病區(qū)尚有部分患者伴有肝損傷,且肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、AST、GGT均較對照人群和無肝損傷砷中毒患者有不同程度升高,提示病區(qū)現(xiàn)患病人肝臟損傷對健康的影響仍不容忽視,應(yīng)加強(qiáng)病區(qū)人群的常態(tài)化健康監(jiān)測,盡早發(fā)現(xiàn)肝損傷并及時(shí)進(jìn)行針對性防治。

血液是參與機(jī)體呼吸、防御、體液調(diào)節(jié)等的重要系統(tǒng)之一,對機(jī)體許多生命功能具有至關(guān)重要的作用。機(jī)體一旦發(fā)生炎癥、感染、貧血等病理改變,往往伴有血液系統(tǒng)的變化[13]。血常規(guī)是臨床上和健康體檢最常用且最基本的檢查,包括白細(xì)胞系統(tǒng)、紅細(xì)胞系統(tǒng)和血小板系統(tǒng),可通過快速發(fā)現(xiàn)受檢者血細(xì)胞形態(tài)、血細(xì)胞數(shù)量及分布的變化評(píng)估免疫系統(tǒng)及其他臟器損傷情況,有助于及早發(fā)現(xiàn)炎癥、感染、急性出血、貧血、免疫缺陷、慢性損傷及癌癥等人群健康損害,為疾病預(yù)防、診斷和治療提供依據(jù)[14-15]。白細(xì)胞系統(tǒng)包括粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,不同種類的白細(xì)胞以不同的方式參與機(jī)體的防御反應(yīng),其水平升高多見于炎癥、感染及組織損傷等[16];紅細(xì)胞有信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)以及接受其他細(xì)胞信號(hào)的能力,可進(jìn)一步誘發(fā)炎癥反應(yīng)并影響免疫功能,因此紅細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的一個(gè)重要組成成分,紅細(xì)胞系統(tǒng)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白等升高多見于各種增生性貧血、慢性病灶及慢性感染性貧血等[17];本研究結(jié)果顯示,肝損傷組砷中毒患者白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)百分比)、紅細(xì)胞(紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積和平均紅細(xì)胞體積)、血紅蛋白濃度均升高,提示病區(qū)砷中毒肝損傷患者機(jī)體可能存在炎癥改變或慢性病灶,應(yīng)進(jìn)一步追蹤探討并采取針對性措施。血小板在原發(fā)性止血中起關(guān)鍵作用,并參與血管生成、組織修復(fù)、炎癥和轉(zhuǎn)移等非止血過程[18]。有研究表明,血小板減少在慢性肝病中的發(fā)生率約為6%,而在肝硬化中可達(dá)78%,提示隨著肝臟疾病的進(jìn)展,血小板計(jì)數(shù)可呈現(xiàn)進(jìn)行性下降趨勢,且血小板減少的嚴(yán)重程度與肝臟疾病的嚴(yán)重程度及長期預(yù)后呈正相關(guān)[19-20]。在本研究中亦觀察到肝損傷砷中毒患者血小板減少且體積異常,提示需重視病區(qū)人群血小板變化情況,一旦發(fā)現(xiàn)血小板異常,盡早配套肝功能檢測,以助于早期發(fā)現(xiàn)肝損傷。

鑒于血常規(guī)可能受到其他病理、生理因素的影響,尚不能明確其與某一疾病的關(guān)聯(lián)性,但可作為疾病診斷的輔助指標(biāo)與靶器官特異性指標(biāo)聯(lián)合檢測,對靶器官損傷的診斷具有重要價(jià)值[21]。ROC曲線是反映敏感性和特異性連續(xù)變量的綜合指標(biāo),并采用構(gòu)圖法揭示敏感性和特異性的相互關(guān)系,AUC越接近1說明診斷的準(zhǔn)確性越高,一般認(rèn)為0.500.90診斷價(jià)值高[22]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,在識(shí)別砷中毒肝損傷時(shí),肝功能與血常規(guī)聯(lián)合檢測的AUC為0.94,顯著高于肝功能和血常規(guī)單獨(dú)檢測,提示肝功能與血常規(guī)聯(lián)合檢測對砷中毒肝損傷具有較高的診斷價(jià)值。

綜上所述,該病區(qū)燃煤型砷中毒肝損傷患者白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血紅蛋白升高,血小板減少且體積異常,肝功能與血常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷燃煤型砷中毒患者肝損傷的效能,將其應(yīng)用于病區(qū)人群的常態(tài)化健康監(jiān)測對砷中毒肝損傷的早期發(fā)現(xiàn)、并及時(shí)采取針對性防治措施有著重要的臨床及公共衛(wèi)生意義。