孫曉燕 張振恩 李同 徐軍

老年人由于年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加重,容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折[1]。目前臨床上的主要治療方式是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)[2]。由于老年人耐受力差,在進(jìn)行THA時(shí)需要進(jìn)行精細(xì)的圍手術(shù)期液體管理,既要保證重要臟器的灌注,又要避免或加重肺水腫。研究顯示,肺部超聲檢測(cè)B線數(shù)目對(duì)血管外肺水(EVLW)改變進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和定量監(jiān)測(cè),可評(píng)估肺水腫的發(fā)生發(fā)展及嚴(yán)重程度,指導(dǎo)液體治療[3],且與CT、MRI一致性較好,敏感性、特異性和診斷準(zhǔn)確性都比較高[4-5]。因此,本研究探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)聯(lián)合超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)EVLW在老年THA病人液體管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取建湖縣人民醫(yī)院2021年1月至2022年12月實(shí)施THA手術(shù)治療的老年病人,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病人≥65歲;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí),術(shù)前Hb≥100 g/L,BMI為18.0～28.0;(3)均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換,采用擇期手術(shù);(4)術(shù)前肺功能測(cè)試正常,NYHA心功能分級(jí)≤Ⅲ級(jí);(5)研究實(shí)施前充分告知病人及其家屬可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),并簽署知情同意書,研究方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)要求([2020]-0011-006)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)惡性腫瘤;(2)嚴(yán)重的貧血、造血性疾病;(3)合并免疫系統(tǒng)疾病;(4)嚴(yán)重的肺部感染、血液系統(tǒng)感染;(5)合并房顫、早搏等心臟疾病。本研究共納入97例老年病人,年齡65～82歲,采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組將其分為2組。研究組48例,男29例,女19例,平均年齡(71.4±4.0)歲;對(duì)照組49例,男22例,女27例,平均年齡(72.8±4.4)歲,2組年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)和NYHA分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較(n,%)

1.2 液體管理方法 觀察組以每博變異度(SVV)在8%～13%之間、平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg為指導(dǎo),心臟指數(shù)(CI)≥2.5 L/(min·m2)作為目標(biāo)行GDFT。對(duì)照組以MAP、尿量為指導(dǎo)進(jìn)行常規(guī)輸液,根據(jù)傳統(tǒng)“4-2-1”法則開放性補(bǔ)液,維持MAP≥65 mmHg、尿量≥1.0 mL/(kg·h)。

1.3 麻醉方法 所有病人進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路,監(jiān)測(cè)心電圖、血流動(dòng)力學(xué)、SpO2、體溫等,行肺部超聲檢查和橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。病人統(tǒng)一行氣管插管全身麻醉,采用腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度, 將BIS維持于45～60。

1.4 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法 (1)使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)2組病人不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、心率(HR)、心指數(shù)(CI)、每搏輸出量指數(shù)(SVI)和SVV。(2)采集2組病人橈動(dòng)脈血液2 mL,應(yīng)用美國(guó)NovaStatProfile M型血?dú)馍治鰞x(電極法)進(jìn)行血?dú)夥治?包括血乳酸含量、氧合指數(shù)(OI)、氣道峰壓(PIP),血乳酸值的正常值取0.5～1.5 mmol/L。(3)進(jìn)行肺部超聲檢查,取上藍(lán)點(diǎn)(左側(cè)第3、4掌指關(guān)節(jié)處)、下藍(lán)點(diǎn)(右手掌中心)、PLAPS點(diǎn)(下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線交點(diǎn))3處檢查點(diǎn)中單個(gè)掃描平面最多的B線數(shù)目,并進(jìn)行肺損傷程度評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分,正常超聲影像圖;1分,“彗星征”出現(xiàn),B線1～2條;2分,“彗星征”陽(yáng)性,B線≥3條。評(píng)分越高,說明肺損傷程度越重。(4)觀察并比較2組肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間及出入量比較 2組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組的補(bǔ)液量明顯少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間及出入量比較

2.2 2組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)功能指標(biāo)和血乳酸水平比較 2組病人的MAP、CI、SVI、HR氣管插管15 min、30 min時(shí)與術(shù)前比較均降低,在術(shù)畢時(shí)逐漸恢復(fù);血乳酸在氣管插管15 min、30 min、術(shù)畢時(shí)與術(shù)前對(duì)比顯著升高(P<0.05)。觀察組氣管插管30 min、術(shù)畢時(shí)的MAP低于對(duì)照組,觀察組氣管插管15 min、30 min的CI和氣管插管30 min的SVI均高于對(duì)照組,觀察組氣管插管15 min、30 min、術(shù)畢的血乳酸水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)功能指標(biāo)和血乳酸水平比較

2.3 2組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)OI、PIP比較 2組病人的OI值氣管插管15 min、30 min、術(shù)畢3個(gè)時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較均顯著降低,PIP值均顯著升高(P<0.05)。觀察組氣管插管15 min、30 min、術(shù)畢的OI值均高于對(duì)照組,PIP值均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組病人手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)OI、PIP比較

2.4 2組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)B線評(píng)分比較 觀察組氣管插管30 min、術(shù)畢時(shí)間點(diǎn)的B線評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)B線評(píng)分比較分)

2.5 2組病人的肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組病人無肺水腫發(fā)生,有2例病人術(shù)后出現(xiàn)肺部感染;對(duì)照組有2例病人出現(xiàn)肺水腫,6例病人出現(xiàn)肺部感染,觀察組病人的肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.2%比16.3%,P<0.05)。

3 討論

隨著人口老齡化的加快,髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率逐年增加,嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量[6]。髖關(guān)節(jié)骨折最常見的治療手段是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),老年病人在圍手術(shù)期對(duì)容量變化的耐受較差,容易增加手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年來研究發(fā)現(xiàn),圍手術(shù)期液體管理與老年病人術(shù)后的恢復(fù)及生存質(zhì)量有著密切的關(guān)系。GDFT是近年來常用的圍手術(shù)期液體管理治療方式,在病人預(yù)后方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。研究還發(fā)現(xiàn),通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)EVLW來指導(dǎo)液體治療,可以有效降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率,改善病人預(yù)后生存質(zhì)量[8-9]。

文獻(xiàn)報(bào)道,相較于傳統(tǒng)補(bǔ)液方式, GDFT可以大大地減少病人術(shù)中對(duì)液體需求的總量[10]。因此,本研究中觀察組的補(bǔ)液量低于對(duì)照組。觀察組GDFT補(bǔ)液方案以SVV為指導(dǎo)指標(biāo),可以使病人的心臟前負(fù)荷保持在正常水平,使機(jī)體可以維持有效的循環(huán)血容量,降低MAP,在避免補(bǔ)液過量的情況下可以保證微循環(huán)的有效灌注。有研究發(fā)現(xiàn),GDFT補(bǔ)液方案用于THA可以有效地維持病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn),增加病人心輸出量[11]。因此,本研究觀察組MAP低于對(duì)照組,CI和SVI均高于對(duì)照組。血乳酸是組織缺氧和低灌注時(shí)機(jī)體進(jìn)行無氧酵解生成的產(chǎn)物,與機(jī)體的微循環(huán)灌注狀態(tài)密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),GDFT補(bǔ)液方案用于手術(shù)病人,可以改善循環(huán)血量,減少病人的應(yīng)激反應(yīng),維持機(jī)體各組織的血氧需求[12]。本研究觀察組的乳酸水平低于對(duì)照組,與文獻(xiàn)結(jié)果相符。

OI是衡量病人肺功能很好的指標(biāo),可以準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能。PIP值與氣道阻力呈正相關(guān),是決定氣壓傷的重要指標(biāo),PIP值升高提示圍術(shù)期病人肺水增多[13]。由于GDFT補(bǔ)液方案可以有效保持機(jī)體的血液循環(huán)灌注和組織供氧,避免過量補(bǔ)液導(dǎo)致的肺水腫[14]。本研究中觀察組氣管插管15 min、30 min、術(shù)畢的OI均高于對(duì)照組,PIP均低于對(duì)照組,與上述結(jié)論一致。

研究發(fā)現(xiàn),超聲B線越多,EVLW越嚴(yán)重。本研究中觀察組肺部B線數(shù)量少于對(duì)照組。可見,觀察組GDFT補(bǔ)液方案可以更好地維持病人術(shù)前的穩(wěn)定狀態(tài),使機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài),有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。肺水腫是圍手術(shù)期常見的肺部急危重癥,圍手術(shù)期EVLW是反映機(jī)體肺水腫的指標(biāo),肺超聲B線評(píng)分可以用來進(jìn)行EVLW早期情況的評(píng)估,應(yīng)用于臨床圍手術(shù)期液體管理可以有效減少肺損傷的發(fā)病率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,老年THA病人實(shí)施GDFT有利于補(bǔ)充適宜的液體總量,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,降低手術(shù)引起的肺部并發(fā)癥,肺部超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)EVLW可及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估肺損傷程度,值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。