馬宗娟 羅昌春 鄧寶鳳 王慧敏 胡月青

2020年中國認知障礙流行病學調查數據顯示,我國60歲及以上老年人中癡呆癥的患病率為6.04%,總人數超過1500萬[1],位居世界首位。由于認知功能下降、高齡、多病共存、無法嚴格遵循疫情防控措施、腦組織中的血管緊張素轉化酶2(ACE-2)表達增加等因素[2],癡呆病人發(fā)生新型冠狀病毒感染(COVID-19)的風險增加,且病情進展快、死亡風險更高。意大利的一項回顧性研究對627例COVID-19病人進行調查,結果顯示13.1%為癡呆病人,癡呆(尤其是重度癡呆)是COVID-19病人死亡的獨立危險因素[3]。2022年12月初,隨著“新十條”[4]的頒布,癡呆人群的COVID-19發(fā)病率急劇上升。本研究基于北京老年醫(yī)院認知障礙診療中心于2022年12月至2023年2月收治的癡呆病人護理評估數據,描述老年癡呆病人COVID-19疫情期間老年綜合評估現狀,并結合臨床實踐經驗,總結應對策略,供護理同行交流借鑒。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2022年12月至2023年2月北京老年醫(yī)院認知障礙診療中心住院治療的癡呆病人。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)符合精神疾病診斷及統(tǒng)計手冊第四版(DSM-Ⅳ)和美國國家神經病及語言交流障礙和卒中研究所-阿爾茨海默病及相關疾病學會(NINCDS-ADRDA)中很可能AD的診斷標準[5]。排除標準:(1)入院時病情危重,未能完成老年綜合評估者;(2)住院期間死亡病人。將入院時或住院期間確診COVID-19的病人作為研究組(n=124),將未感染新型冠狀病毒的病人作為對照組(n=125)。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會審核批準(BJLNYY-倫理-批第2022-007號),病人家屬知情同意。

1.2 方法 根據自行設計的病人一般資料調查表,從護理管理系統(tǒng)中獲取病人入院及出院時的老年綜合評估結果、跌倒發(fā)生情況和入院壓瘡帶入情況,若有信息遺漏,則通過電子病歷系統(tǒng)的護理記錄與護理會診內容補充資料。老年綜合評估內容包括病人日常生活能力(Barthel指數)、認知功能(MMSE)、跌倒風險(跌倒風險評估表)、壓瘡風險(waterlow壓瘡風險量表)、尿失禁(尿失禁評估量表)。

2 結果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人在性別、年齡、文化程度和癡呆類型等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n,%)

2.2 2組入院時綜合評估結果比較 研究組病人的日常生活能力和認知功能均較對照組差,壓瘡及跌倒的風險較對照組高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。出院時,2組病人的日常生活能力、認知功能均有所提高,跌倒、壓瘡、尿失禁風險均顯著下降,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

本研究發(fā)現,感染新型冠狀病毒的癡呆病人的Barthel指數評分和MMSE評分均低于未感染者(P<0.05),這可能與病人認知功能損害對感染的反應能力、應答能力減退有關,提示癡呆合并COVID-19病人的臨床表現不典型[6],認知障礙更重,日常生活自理能力下降明顯。這與國外研究結果一致,即癡呆病人COVID-19臨床初期癥狀一般為非典型癥狀,一般情況惡化(如食欲不振)或精神狀態(tài)改變(如困惑、譫妄、定向障礙、拒絕護理)[7-8],識別難度更高,醫(yī)護人員識別重癥及救治難度較大。

癡呆病人居家期間由于日間活動減少、睡眠增多,造成夜間睡眠紊亂、過度活動、精神癥狀多發(fā)等情況,跌倒風險增加[9]。本研究人群中,跌倒風險篩查結果顯示,與未感染新型冠狀病毒的癡呆病人相比,COVID-19合并癡呆病人的跌倒風險更高(P<0.05)。此外,本研究顯示,感染新型冠狀病毒的癡呆病人的waterlow壓瘡風險量表得分比未感染者高(P<0.01),說明COVID-19合并癡呆病人的壓瘡風險有所上升,這可能與COVID-19導致病人發(fā)燒、進食少、衰弱,使癡呆病人臥床時間延長有關。而且COVID-19疫情期間病人及時就醫(yī)困難,疫情政策調整后,因醫(yī)院資源分配不均,照料者自身感染后看護不佳,造成病情拖延,很多院外帶入壓瘡已發(fā)展成為嚴重的深部組織損傷。研究組共收治16例壓瘡病人,其中1期壓瘡5例,2期壓瘡8例,3期壓瘡2例,不可分期壓瘡1例,院外帶入壓瘡病人數量遠高于其他年份同期,且多發(fā)生在臥床病人常見壓瘡部位,與陳莉等[10]的臨床觀察結果相仿。

本研究結果顯示,出院時,2組病人的日常生活能力、認知功能均有所提高,跌倒、壓瘡、尿失禁風險均下降。這是因為本中心依據《新型冠狀病毒肺炎后認知障礙診治和管理共識》[11],在藥物治療、日常體育活動干預、飲食干預、社交活動干預、認知刺激、睡眠障礙管理、心理因素等方面持續(xù)對癡呆合并COVID-19病人進行干預。

吞咽障礙是重度癡呆病人常見的并發(fā)癥[12],癡呆病人合并COVID-19后吞咽功能異常發(fā)生率明顯上升[13]。感染新型冠狀病毒后,病人臥床時間延長、誤吸、肺炎、營養(yǎng)不良、住院時間延長等因素都可能導致及加重吞咽困難[14]。在開展COVID-19相關救治工作中,本中心在營養(yǎng)評估、吞咽功能評估、進食方式選擇、食物性狀選擇、鼻飼飲食開始時機、腸內營養(yǎng)供給策略及腸外營養(yǎng)支持方面做出諸多嘗試,在營養(yǎng)干預方面積累較多經驗,推薦對所有病人進行營養(yǎng)和胃腸道功能評估,盡早開展以癡呆合并COVID-19病癥特點為基礎設計的全面營養(yǎng)支持方案,可有效改善病人營養(yǎng)狀況及病人認知和自理能力,促進疾病恢復,提高生存質量。

病人安全管理方面,根據病人或照護者需求,利用手機或互聯(lián)網等智慧醫(yī)學技術[15]對照護者進行跌倒、壓瘡等老年常見綜合征健康教育。使用定期的微信群會議或線上聯(lián)誼會連續(xù)關注照護者和病人情況,例如提示夜間譫妄或非藥物治療無效病人及時咨詢?？漆t(yī)師[9],確保照護者幫助病人獲得居家基本需求的同時,及時疏導照護者的心理負擔,共同保證病人安全。

此外,癡呆病人感染新型冠狀病毒后,有一部分病人治療后會出現一系列累及全身多個系統(tǒng)及器官的長期臨床癥狀,即所謂的“長新冠”[13]。臨床上需提高對“長新冠”癡呆病人的重視,盡早開展精神運動康復[16]、認知刺激[11]等,以使其獲得更好的生存質量。

綜上所述,本研究在營養(yǎng)支持、照護者教育和“長新冠”關注等方面提出應對策略,但本文局限性為調查對象來源單一,樣本代表性不高,未跟蹤病人遠期疾病情況,建議未來開展多中心、大樣本數據收集,分析癡呆病人感染新型冠狀病毒后的縱向變化趨勢,進行進一步探討與總結。