李肖肖,路海云,凌 靜,陳玉芳,李燕如,溫春良

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)作為終末期腎衰竭(end-stage renal disease,ESRD)的重要、有效、長期且較成熟的替代治療方法之一[1],因其操作簡單,方便病人在院內(nèi)外完成治療,可進(jìn)一步改善病人生活質(zhì)量,因此被越來越多的病人所接受[2]。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis associated peritonitis,PDAP)是PD較常出現(xiàn)的一類并發(fā)癥,盡管隨著腹膜透析管連接技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展,以及臨床上對腹膜炎預(yù)防的日益重視,PDAP仍然是導(dǎo)致PD病人住院率增加、腹膜透析失敗和死亡的主要原因[3-4]。因此,如何精準(zhǔn)地預(yù)防、識別及處理PDAP已成為貫穿PD病人治療始終的重要問題[5-6]。目前國內(nèi)外關(guān)于運(yùn)用循證護(hù)理實(shí)踐研究PDAP預(yù)防與管理的護(hù)理方案較少,因此本研究在前期研究最佳證據(jù)[7-8]的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)際與PD病人意愿,選取20名護(hù)士及30例腹膜透析病人為研究對象,探討基于循證的PDAP預(yù)防與管理循證護(hù)理實(shí)踐是否可以規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員行為,旨在提高護(hù)士相關(guān)預(yù)防與管理的認(rèn)知水平;有效提高PD病人PDAP預(yù)防與管理的能力,并且一定程度降低病人PDAP發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月1日—2022年6月30日在醫(yī)院腎內(nèi)科住院并行腹膜透析置管術(shù)的60例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)腹膜透析置管術(shù)前無嚴(yán)重并發(fā)癥;3)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)非腹膜透析導(dǎo)致的相關(guān)性感染;2)腹膜透析治療前已存在腹膜感染;3)無法有效溝通或不合作者。剔除標(biāo)準(zhǔn):1)中途退出研究的病人;2)提早出院或轉(zhuǎn)入其他科的病人。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn):1)持有護(hù)士職業(yè)資格證書,能配合本研究;2)自愿參與研究并簽署知情同意書。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),倫理審批號:KJ2021039。

1.2 方法

1.2.1 成立循證實(shí)踐小組

小組由8名成員組成,由護(hù)理部主任、副主任牽頭;腎內(nèi)科主任和內(nèi)科片區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)推動與經(jīng)費(fèi)支持;腎內(nèi)科護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量控制和人員協(xié)調(diào)工作;3名科室護(hù)理骨干負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計、計劃實(shí)施,數(shù)據(jù)收集和整理;1名研究護(hù)士負(fù)責(zé)證據(jù)的傳播、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)分析。

1.2.2 提出臨床問題

基于PICO原則將臨床問題循證化。1)目標(biāo)對象(population,P):PDAP病人且年齡≥18歲。2)干預(yù)措施(intervention,I):以循證為基礎(chǔ),結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科特點(diǎn)的干預(yù)措施。3)對照措施(control,C):目前常規(guī)的PDAP干預(yù)手段。4)結(jié)果(outcome,O):核查相關(guān)指標(biāo)執(zhí)行率、證據(jù)實(shí)行前后護(hù)理人員對PDAP的認(rèn)知水平、病人PDAP相關(guān)知識掌握得分、PDAP發(fā)生率。

1.3 獲取證據(jù)

1.3.1 證據(jù)檢索

基于“6S”金字塔模型,從上而下進(jìn)行檢索,檢索BMJ Best Practice、Up To Date、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究指南庫(NICE)、PubMed、護(hù)理學(xué)數(shù)據(jù)庫(CINAHL)、Embase、Web of Science、PEDro(Physiotherapy Evidence Database)、SCI、Google Scholar、Europe PMC、Research Gate、NCBI、醫(yī)脈通、梅斯醫(yī)學(xué)、臨床實(shí)踐指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫,檢索時間為建庫至2021年6月。中文檢索詞包括“腹膜透析/腹透/腹膜透析療法”“腹膜透析相關(guān)性腹膜炎/導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎”;英文檢索詞包括“peritoneal dialys”“peritoneal dialysis associated peritonitis”。納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究內(nèi)容為PDAP的識別、評估、預(yù)防、處理、健康宣教;2)研究類型為指南、專家共識、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)以及系統(tǒng)評價;3)語言設(shè)定為英文或者中文。排除標(biāo)準(zhǔn):1)重復(fù)發(fā)表的、不完整的、無法取得全文的證據(jù);2)文章質(zhì)量評價未通過的證據(jù)。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與過程

本研究所涉及的文獻(xiàn)中指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)使用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[9]評價,系統(tǒng)評價和專家共識使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)的相關(guān)評價工具[10]。由2名研究人員獨(dú)立對所有文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、篩選、評價,當(dāng)評價意見不統(tǒng)一時,由第3名循證護(hù)理專家作出仲裁,評價意見達(dá)成一致,最終確定質(zhì)量,并決定納入或剔除。

1.3.3 證據(jù)的評價及制訂質(zhì)量審查指標(biāo)

初步檢索文獻(xiàn)為16 885篇,經(jīng)過去重剔除重復(fù)文獻(xiàn)10 245篇;篩選不合格文獻(xiàn)6 583篇;排除與本研究不相關(guān)、文獻(xiàn)不符合、無法獲取全文的文獻(xiàn)以及已有更新的舊版指南44篇,最終共納入13篇文獻(xiàn)。對最終納入的13篇文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)評價后篩選總結(jié)出19條證據(jù)[7]。研究實(shí)施前期已對獲得證據(jù)進(jìn)行證據(jù)預(yù)分級,并給出推薦意見(A級推薦為強(qiáng)推薦,B級推薦為弱推薦),同時結(jié)合FAME(feasibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness)屬性,分別在是否可行、適宜、有效以及是否有臨床意義4個方面對檢索證據(jù)進(jìn)行評價,然后結(jié)合臨床需求,擬定出7條審查指標(biāo),詳見表1。

表1 PDAP預(yù)防和管理的審查指標(biāo)和審查方法

2 循證護(hù)理方案的應(yīng)用及效果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

研究者針對形成的質(zhì)量審查指標(biāo)表對2022年1月—3月納入的20名護(hù)士及30例PD病人進(jìn)行為期3個月的基線調(diào)查。對審查指標(biāo)1～7條自行設(shè)計“PDAP證據(jù)審查表”,觀察以護(hù)士和病人為審核對象定期追蹤觀察審查指標(biāo)的執(zhí)行情況和PDAP的發(fā)生情況。7條審查指標(biāo)采用現(xiàn)場查看、訪談、問卷調(diào)查等方法收集數(shù)據(jù),問卷完成率和有效回收率均為100%。

2.2統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)執(zhí)行情況

研究結(jié)果顯示,第4條審查指標(biāo)在證據(jù)應(yīng)用前執(zhí)行率為0.00,執(zhí)行后達(dá)到100.00%,其余審查指標(biāo)在證據(jù)應(yīng)用前的執(zhí)行率不足75%,執(zhí)行后>90%,均有明顯提高,見表2。

3.2 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對PDAP預(yù)防和管理的認(rèn)知水平得分比較(見表3)

表3 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對PDAP預(yù)防和管理的認(rèn)知水平得分比較 單位:分

3.3 證據(jù)應(yīng)用前后PD病人對PDAP預(yù)防與管理指標(biāo)比較(見表4)

表4 證據(jù)應(yīng)用前后PD病人對PDAP預(yù)防與管理指標(biāo)比較

4 討論

4.1 應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐方案提高了審查指標(biāo)的執(zhí)行率

本研究證據(jù)采用“6S”金字塔模型對PDAP預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行檢索。根據(jù)FAME原則,篩選出符合臨床實(shí)際的最佳證據(jù),依據(jù)證據(jù)來制訂我院腎內(nèi)科適用的循證護(hù)理實(shí)踐方案,在護(hù)士方面方案包括建立腹膜透析管觀察表、查看護(hù)理人員對導(dǎo)管出口處評估、對出現(xiàn)感染癥狀進(jìn)行評估和處理及建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)制度審查指標(biāo),審查指標(biāo)的執(zhí)行率明顯提高。表明護(hù)士作為循證實(shí)踐的參與人員,一方面提高了自身對證據(jù)的認(rèn)同程度,另一方面在工作中明確工作職責(zé),規(guī)范臨床行為[11-12]。在PD病人方面通過指導(dǎo)PD病人自行清潔導(dǎo)管口、更換腹膜袋保持手部衛(wèi)生、個性化營養(yǎng)狀況宣教審查指標(biāo),使審查指標(biāo)的執(zhí)行率從70.00%提高到100.00%,表明PD病人作為受益者,可增強(qiáng)實(shí)踐認(rèn)可度和依從性,有利于開展實(shí)踐工作。

4.2 循證護(hù)理實(shí)踐規(guī)范護(hù)士工作流程,提高護(hù)士對PDAP的預(yù)防管理認(rèn)知水平

本研究通過循證小組推動,基于最佳證據(jù)和臨床實(shí)際相結(jié)合,對前期PD外出口護(hù)理指引流程進(jìn)行修正,再根據(jù)學(xué)習(xí)指南,對護(hù)士PDAP的預(yù)防管理知識進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),護(hù)士對PDAP相關(guān)知識掌握得分由(56.70±13.37)分上升到(88.95±7.18)分,使PDAP發(fā)生率從20.00%降低到3.30%,有效減少了PDAP感染的發(fā)生。此外,本次實(shí)踐開展期間,每周以小講課的形式開展學(xué)習(xí),持續(xù)為科內(nèi)護(hù)理人員提供系統(tǒng)循證理論培訓(xùn),拓展護(hù)理人員循證思維,加深其對循證護(hù)理的認(rèn)識。尤其加強(qiáng)護(hù)理骨干及PD?？谱o(hù)士的培訓(xùn),借助他們的專業(yè)判斷,結(jié)合證據(jù)制訂有效的干預(yù)策略,基于循證實(shí)踐,護(hù)士在臨床工作中操作更加統(tǒng)一、規(guī)范、科學(xué),可進(jìn)一步提高護(hù)士?？扑?提高護(hù)理質(zhì)量。

4.3 應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐方案可以提高PD病人PDAP相關(guān)知識知曉率

此次循證實(shí)踐得到護(hù)理部主任及腎內(nèi)科主任大力支持,大大提高了科室成員參與度。護(hù)士通過手衛(wèi)生、戴口罩、管道皮膚管理、管道口清潔等對PD病人實(shí)施PDAP預(yù)防相關(guān)知識專題培訓(xùn),授課形式多樣,通過課堂教授法、案例分析法、小組討論法、視頻教學(xué)法、醫(yī)護(hù)人員操作演示及Teach-back回演示法等進(jìn)行開展,同時運(yùn)用實(shí)物法、宣傳小冊子圖文并茂對病人進(jìn)行營養(yǎng)飲食專題指導(dǎo)和授課,使PD病人PDAP預(yù)防知曉率從36.67%上升到96.67%、導(dǎo)管處理知曉率從16.67%上升到93.33%、營養(yǎng)宣教知曉率從33.33%上升到96.67%。表明循證實(shí)踐方案的實(shí)施能夠有效提高PD病人PDAP預(yù)防與管理的能力,并且一定程度降低病人PDAP發(fā)生率。

5 小結(jié)

本研究通過對PDAP預(yù)防與管理的循證護(hù)理實(shí)踐,一方面提高護(hù)士對PDAP的預(yù)防管理認(rèn)知水平,另一方面提升PD病人PDAP相關(guān)知識知曉率。為臨床醫(yī)務(wù)人員和管理者對PDAP預(yù)防與管理提供了循證依據(jù)。但本研究納入的PDAP病例數(shù)較少,未來研究可延長病例采集時間,擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步深入研究探討。