劉偉,劉勇,張文彬

(安徽中醫(yī)藥大學附屬滁州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,安徽 滁州 239000)

患者,女,65歲,因“腰痛伴右下肢疼痛10 d”于2022年8月5日至滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診?；颊哂?年高血壓病史,無藥物過敏史。體格檢查:腰部活動稍受限,L4～L5棘突間右側(cè)壓痛,右側(cè)臀中部壓痛,右下肢直腿抬高試驗陽性、皮膚感覺正常。胸腰椎MRI顯示L4～5椎間盤突出,骶管囊腫[圖1(1)]。診斷為腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)。

入院后給予活血化瘀、消腫止痛等對癥治療,療效不佳。2022年8月8日,采用骶管注射藥物治療。患者取俯臥位,沿尾骨向上逐級按壓,于兩側(cè)骶角中間凹陷處,定位骶管裂孔,用20 mL注射器7號針頭垂直刺入,出現(xiàn)落空感后將針尾向尾側(cè)傾斜30°,再進針2～3 cm,回抽無血及腦脊液,緩慢推注藥液。藥液包括氯化鈉注射液(10 mL∶90 mg)14 mL、鹽酸利多卡因注射液(5 mL∶100 mg)2 mL、醋酸曲安奈德注射液(5 mL∶50 mg)2 mL、維生素B1注射液(1 mL∶100 mg)1 mL、維生素B12注射液(1 mL∶0.5 mg)1 mL。注射后患者自訴左下肢短暫放射性疼痛、皮膚感覺麻木,休息后逐漸緩解?；颊哂?月15日7時50分再次采用骶管注射藥物治療,方法同前?；颊哂谧⑸浣Y(jié)束后2 min出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、胸悶,雙下肢無自主運動、感覺異常,雙上肢運動及感覺正常。隨即采取佩戴面罩吸氧,并靜脈推注地塞米松磷酸鈉注射液(1 mL∶5 mg)2 mL,靜脈滴注5%葡糖糖注射液250 mL+葡萄糖酸鈣注射液(10 mL∶1 g)10 mL。心電監(jiān)護顯示血壓90/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、呼吸19次·min-1、心率50次·min-1。經(jīng)心血管內(nèi)科專家緊急會診后,初步診斷為藥物過敏,靜脈推注注射用奧美拉唑40 mg。觀察期間,患者生命體征逐漸平穩(wěn),軀體感覺障礙平面逐漸上移。9時40分,患者出現(xiàn)淺昏迷,呼吸減慢,血壓下降,心電監(jiān)護顯示血壓88/50 mmHg、呼吸14次·min-1、心率52次·min-1、血氧飽和度80%。給予緩慢靜脈推注鹽酸腎上腺素注射液(1 mL∶1 mg)0.5 mL。同時邀請呼吸科、重癥醫(yī)學科專家進行會診,初步診斷為休克(原因待查)、呼吸衰竭。會診后將患者轉(zhuǎn)入ICU,采取呼吸機輔助呼吸、維持血壓、促醒、促藥物代謝等治療。經(jīng)過積極救治后,至當日17時,患者生命體征逐漸穩(wěn)定。8月17日,患者恢復(fù)意識,可聽從醫(yī)生指令眨眼閉眼,四肢仍無自主運動。8月18日,患者呼吸功能恢復(fù),雙上肢可平移,雙下肢無自主運動、感覺功能障礙。8月22日,患者雙上肢肌力基本恢復(fù);雙下肢有痛覺及觸覺,肌力測定結(jié)果顯示,左下肢0級、右下肢2級。胸腰椎MRI檢查顯示,L4～5椎間盤膨出,骶管囊腫,S3椎體骨水腫,脊髓未見明顯信號異常。

8月24日,患者開始進行四肢主被動訓練、肌電生物反饋訓練、平衡功能訓練、低頻脈沖電治療、中藥薰洗及針灸等康復(fù)治療?？祻?fù)治療8個月后,患者雙側(cè)上肢感覺、運動功能正常;雙下肢可行部分自主運動,輕觸覺及針刺激較康復(fù)治療前部分恢復(fù),深感覺部分恢復(fù);雙下肢肌肉不同程度萎縮,以雙側(cè)股四頭肌最明顯;雙下肢肌力和肌張力均下降,左下肢肌力1級、右下肢肌力3級,雙下肢改良Ashworth肌張力分級為0級;雙膝反射減弱,雙側(cè)巴賓斯基征陽性;肌電圖顯示雙側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)、感覺傳導(dǎo)波幅明顯下降,潛伏期延長;腰部輕度疼痛,左側(cè)骶尾部、大腿有灼燒感,小便不能自控,大便3 d 1次。初步診斷為脊髓損傷,美國脊柱損傷協(xié)會脊髓損傷分級為C級。T11、T12橫斷位T2WI脂肪抑制序列MRI顯示,脊髓信號欠均勻,可見H形及蛇眼樣稍高信號,右側(cè)神經(jīng)通道內(nèi)見條狀壓脂稍高信號[圖1(2)],提示脊髓梗死及右側(cè)神經(jīng)根損傷。診斷為:①雙下肢不完全癱瘓;②神經(jīng)源性膀胱;③神經(jīng)肌肉康復(fù)進入平臺期。

討 論

LDH以腰腿部疼痛或麻木為主要臨床癥狀,腰椎間盤髓核突出引起的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致疼痛的主要原因。臨床上常采用骶管注射藥物緩解LDH患者腰腿部疼痛,療效顯著。但對于骶管注射藥物的種類、配比、注射量及注射速度等均無統(tǒng)一標準[1]。而關(guān)于硬脊膜外注射藥物導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、硬脊膜外血腫、截癱、休克甚至死亡的情況時有報道[2-4]。Chang等[5]對硬脊膜外注射類固醇類藥物的并發(fā)癥進行了歸納分析,結(jié)果顯示常見嚴重并發(fā)癥主要有脊髓膿腫、脊髓血腫、脊髓梗死等。

本例患者在第2次骶管注射藥物后出現(xiàn)了呼吸循環(huán)危象,提示患者可能發(fā)生了全脊髓麻醉反應(yīng)。關(guān)于全脊髓麻醉反應(yīng)的報道最早見于20世紀早期,多數(shù)學者認為全脊髓麻醉反應(yīng)是外傷致硬脊膜受損而使腦脊液漏出或操作失誤使注射藥物進入蛛網(wǎng)膜下腔所致[6-7]。本例患者腰椎MRI提示S2水平骶管囊腫,硬脊膜囊末端可能與骶管囊腫相交通。對于骶管囊腫的發(fā)生,目前專家共識支持“球-閥機制”[8-9]。骶管注射藥物時造成局部壓力升高或藥物直接注入囊腔內(nèi),導(dǎo)致囊內(nèi)壓力大于囊外,從而使注射藥物伴隨囊內(nèi)積液反流至蛛網(wǎng)膜下腔。這可能是導(dǎo)致該例患者發(fā)生全脊髓麻醉反應(yīng)的原因之一。因此,對于術(shù)前MRI顯示存在骶管囊腫的患者,進行骶管注射藥物時應(yīng)更加慎重。

經(jīng)搶救,患者生命體征、神志逐步恢復(fù)正常。但經(jīng)過8個月康復(fù)訓練,雙下肢仍不完全癱瘓,小便不能自控。骶管注射藥物后早期胸腰椎MRI顯示,脊髓未見明顯信號異常;康復(fù)治療8個月后肌電圖和MRI檢查結(jié)果均提示患者存在脊髓梗死。Lyders等[10]報道了1例接受硬脊膜外注射曲安奈德和布比卡因等藥物后發(fā)生下肢無力并發(fā)展為弛緩性麻痹的患者,認為注射的皮質(zhì)類固醇懸浮液在動脈內(nèi)形成血栓顆粒,并游離到遠端脊髓,繼而導(dǎo)致脊髓缺血。Laredo等[11]研究發(fā)現(xiàn),注入血液中的類固醇顆粒會使紅細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槊碳毎?從而引起紅細胞聚集并導(dǎo)致小動脈阻塞。本例患者骶管注射采用的醋酸曲安奈德注射液為混懸液,而混懸液進入血管后?？梢鹞⒀ǖ男纬蒣12],從而導(dǎo)致脊髓梗死。但藥物如何損害脊髓動脈,目前尚無相關(guān)機制的報道。激素類藥物誘發(fā)血管內(nèi)皮細胞凋亡可能是其發(fā)生機制之一。血管內(nèi)皮細胞生長因子是一種強效促血管生成因子,能促進血管內(nèi)皮細胞的增殖。相關(guān)研究表明,激素類藥物能夠降低血管內(nèi)皮細胞生長因子的水平[13-14],升高細胞間粘附分子-1和血栓調(diào)節(jié)蛋白的水平[15]。Zuo等[16]研究發(fā)現(xiàn),糖皮質(zhì)激素能夠誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞的凋亡、抑制血管內(nèi)皮細胞的功能,進而影響微血管的完整性。

骶管注射藥物是治療LDH的常用方法,在治療過程中應(yīng)仔細詢問患者不適,密切關(guān)注患者病情變化,對于疑似的神經(jīng)系統(tǒng)異常反應(yīng)應(yīng)予以高度重視。此外,以本例患者為鑒,應(yīng)區(qū)別藥物進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的全脊髓麻醉反應(yīng)和藥物過敏性休克及藥物毒性反應(yīng)。針對全脊髓麻醉反應(yīng),應(yīng)及時采用營養(yǎng)神經(jīng)藥物,如奧拉西坦、吡拉西坦、胞磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂等,可減輕脊髓神經(jīng)損傷,改善預(yù)后[17]。