劉琴蘭 管紅福 凌立民

失血性休克常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管靜脈曲張破裂出血、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等, 其發(fā)生率較高?；颊甙l(fā)生失血性休克后, 由于失血導(dǎo)致組織器官灌注不足, 無氧代謝增加, 這時會產(chǎn)生大量的乳酸, 導(dǎo)致代謝性酸中毒, 增加致死率［1］。對失血性休克患者施以液體復(fù)蘇治療, 能有效恢復(fù)器官供血, 但易出現(xiàn)并發(fā)癥, 效果并不理想, 因此, 需選擇更加高效、安全的治療方案改善患者的預(yù)后。本研究選取62 例失血性休克患者作為研究對象, 分析奧美拉唑聯(lián)合參附注射液治療的臨床效果, 結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2021 年5 月～2022 年12 月本院收治的62 例失血性休克患者, 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組, 各31 例。試驗組患者平均年齡(46.52±10.71)歲；男16 例, 女15 例。對照組患者平均年齡(47.01±11.35)歲；男17 例, 女14 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。且本研究已被倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《循環(huán)休克與血流動力學(xué)監(jiān)測最新共識》確診, 且為胃潰瘍所致失血性休克；②失血至就診時間＜6 h；③休克指數(shù)＞1；④家屬對研究知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②重要器官功能嚴(yán)重不全者；③精神、智力障礙者；④藥物過敏史者；⑤其他原因所致休克者；⑥資料不全者。

1.2 方法 所有患者入院后均予以常規(guī)治療, 早期評估病情, 及時并徹底清除呼吸道分泌物, 于鎖骨下靜脈、頸深靜脈處置管, 建立靜脈通路, 若患者疼痛明顯,則予以鎮(zhèn)痛。體表活動性出血者進(jìn)行止血加壓包扎。

對照組給予奧美拉唑治療, 即將奧美拉唑40 mg加入生理鹽水100 ml 中靜脈滴注, 1～2 次/d。試驗組給予奧美拉唑聯(lián)合參附注射液治療, 奧美拉唑用法用量與對照組相同；將參附注射液100 ml 加入葡萄糖注射液500 ml 中靜脈滴注, 1 次/d, 滴注速度不可過快,依據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整, 并做好保溫干預(yù), 防止因體溫降低過快影響治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療1 周內(nèi)患者嘔血、黑便等癥狀消失, 大便隱血試驗結(jié)果為+；有效：治療1 周內(nèi)患者嘔血、黑便等癥狀減輕, 大便隱血試驗結(jié)果為++；無效：治療1 周內(nèi)患者的嘔血、黑便等癥狀未減輕。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 凝血功能指標(biāo) 治療前及治療48 h 后采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血, 以酶聯(lián)免疫吸附法測定INR、APTT、TT、PT、FIB 水平。正常參考值：INR 0.8～1.2,APTT 23～37 s, TT 16～18 s, PT 11～13 s, FIB 2～4 g/L。

1.3.3 炎性因子指標(biāo) 治療前及治療后采集患者晨起空腹靜脈血, 進(jìn)行離心處理取血清, 以酶聯(lián)免疫吸附法測定TNF-α、IL-10、IL-6 水平。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥包括肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)。

1.3.5 動脈血乳酸清除率 記錄治療后3、6、12、24 h 的動脈血乳酸清除率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 試驗組治療總有效率96.77%高于對照組的77.42%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)比較 治療前, 兩組INR、APTT、TT、PT、FIB 比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 試驗組INR、APTT、TT、PT 均優(yōu)于對照組,FIB 高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與對照組治療后比較, aP＜0.05

組別例數(shù)INR APTT(s)TT(s)治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗組311.30±0.39 0.64±0.12a38.75±5.21 24.32±4.20a18.23±1.54 15.11±2.35a對照組311.29±0.400.90±0.3238.81±4.8729.70±4.8518.16±1.2619.83±2.79 t 0.1004.2360.0474.6690.1967.204 P 0.9210.0000.9630.0000.8450.000組別例數(shù)PT(s)FIB(g/L)治療前治療后治療前治療后試驗組3114.23±2.30 12.11±2.14a1.53±0.25 2.17±0.13a對照組3114.17±3.0228.32±4.451.49±0.290.82±0.31 t 0.08818.2780.58222.360 P 0.9300.0000.5630.000

2.3 兩組炎性因子指標(biāo)比較 治療前, 兩組TNF-α、IL-10、IL-6 水平比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組TNF-α、IL-10、IL-6 水平均高于治療前,但試驗組均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子指標(biāo)比較( ±s, pg/ml)

表3 兩組炎性因子指標(biāo)比較( ±s, pg/ml)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別例數(shù)TNF-α IL-10 IL-6治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗組31145.62±35.82 226.32±80.45ab60.35±25.44 85.64±46.58ab 172.14±13.80 327.51±19.78ab對照組31147.20±23.79297.73±46.92a59.40±31.79125.29±34.73a173.02±22.74365.45±23.19a t 0.2054.2690.1303.8000.1846.931 P 0.8390.0000.8970.0000.8550.000

2.4 兩組動脈血乳酸清除率比較 治療后3 h, 兩組動脈血乳酸清除率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后6、12、24 h, 試驗組動脈血乳酸清除率均高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組動脈血乳酸清除率比較( ±s, %)

表4 兩組動脈血乳酸清除率比較( ±s, %)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數(shù) 治療后3 h治療后6 h治療后12 h治療后24 h試驗組3121.23±5.02a 34.62±5.44a 45.79±5.30a 68.75±4.59a對照組3120.39±4.8028.15±6.3236.45±4.4955.38±5.40 t 0.6734.3207.48610.504 P 0.5030.0000.0000.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率3.23%低于對照組的19.35%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

消化性潰瘍是患病率較高的疾病, 疾病的發(fā)生與環(huán)境因素、遺傳因素、胃排空延緩、胃酸分泌過多等有關(guān), 病情易反復(fù)發(fā)作, 出現(xiàn)上腹部疼痛等癥狀［2］。經(jīng)調(diào)查顯示, 消化性潰瘍所致出血的死亡率較高, 在10%左右。消化性潰瘍具有疾病進(jìn)展慢的特點, 主要與胃酸消化作用、胃蛋白酶等有關(guān), 長時間處于潰瘍狀態(tài)會破壞黏膜, 出現(xiàn)出血情況, 其發(fā)病較為突然, 且會反復(fù)發(fā)作［3］。隨著病情的不斷加重, 上腹部疼痛也隨之加重, 造成消化道穿孔出血, 應(yīng)及時施以針對性的治療, 否則易發(fā)生失血性休克, 威脅生命安全［4］。

本研究結(jié)果顯示, 試驗組治療總有效率高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后, 試驗組INR、APTT、TT、PT 均優(yōu)于對照組, FIB 高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后, 兩組TNF-α、IL-10、IL-6 水平均高于治療前, 但試驗組均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后6、12、24 h, 試驗組動脈血乳酸清除率均高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此證明奧美拉唑聯(lián)合參附注射液能明顯提高失血性休克患者的治療效果, 維持凝血功能與炎性因子水平的穩(wěn)定性, 提高動脈血乳酸清除率, 且可控制并發(fā)癥發(fā)生率。

失血性休克者凝血功能出現(xiàn)異常, 主要是因為機(jī)體在失血的狀態(tài)下, 凝血酶原大量被激活, 生成凝血酶, 凝血酶被釋放到血液循環(huán)中, 從而進(jìn)一步激活血小板、凝血因子(Ⅴ、WX)蛋白 C 水解FIB 以及活化纖溶酶原。大量的 FIB 在血液系統(tǒng)的外源性和內(nèi)源性凝血途徑下轉(zhuǎn)化成纖維蛋白；與此同時, 由于創(chuàng)傷刺激肝臟合成分泌FIB 等急性期蛋白, 導(dǎo)致PT、APTT 減少,血液呈高凝狀態(tài), 隨著患者休克時間的延長和進(jìn)程加重, 凝血因子被大量消耗, 尤其以外源性凝血因子(Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)減少為甚, 導(dǎo)致患者PT 或APTT 延長, 凝血功能嚴(yán)重障礙, 大量出血。隨著休克的加重,患者的凝血因子嚴(yán)重消耗, 代償能力喪失, 導(dǎo)致血液系統(tǒng)由高凝轉(zhuǎn)向低凝直至不凝期, 最后造成纖溶亢進(jìn)。奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑的一種, 可在患者的胃黏膜壁細(xì)胞處發(fā)揮特異性的作用, 抑制胃酸分泌, 創(chuàng)造局部血凝塊形成的條件, 保持血痂穩(wěn)定性, 以此發(fā)揮止血作用, 但是藥物與質(zhì)子泵的結(jié)合并不可逆, 若長時間單獨應(yīng)用則會增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率, 降低治療效果［5］。中醫(yī)將失血性休克分為脫證、厥證等范疇, 是大量失血引發(fā)陽氣和陰血大傷、臟腑失于濡養(yǎng)等所致, 可出現(xiàn)脈微欲絕、張口閉目、心慌氣短、手足厥冷等癥狀［6］。參附注射液中的附子、人參可固元止脫, 回陽益氣, 在元氣大傷等所致脫證、厥證治療中應(yīng)用可獲得較好的效果［7］?，F(xiàn)代研究顯示, 烏頭類生物堿、人參皂苷等參附注射液中的有效成分可增強心功能, 提高血壓水平, 改善微循環(huán)和機(jī)體免疫力, 提高組織細(xì)胞耐受缺血缺氧的能力［8］。研究表明, 在凝血過程中,結(jié)合型凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)是連接凝血與抗凝途徑的橋梁, 具有抗凝和促纖溶的單相作用［9,10］。TM 與凝血酶有高度親和性, 有激活凝血酶、促進(jìn)血小板活化轉(zhuǎn)變?yōu)榇俚鞍?C 和促進(jìn)纖維蛋白形成的作用。參附注射液通過降低結(jié)合型 TM 損傷減少內(nèi)皮細(xì)胞的損傷, 逆轉(zhuǎn)凝血酶的活性, 從而達(dá)到抗凝溶栓的作用。此外, 參附注射液能減少血管間粘附分子- 1(ICAM-1)、TNF-α等炎癥因子的表達(dá), 減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷, 還能抑制半胱氨酸天冬氨酸酶-3(Caspase-3)的表達(dá), 同時上調(diào)B 淋巴細(xì)胞瘤-2 基因(Bcl-2), 抑制細(xì)胞調(diào)亡, 從而保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞, 發(fā)揮抗凝溶栓作用［11,12］。

綜上所述, 失血性休克應(yīng)用奧美拉唑聯(lián)合參附注射液治療可明顯提高效果及動脈血乳酸清除率, 更好地控制凝血功能指標(biāo)、炎性因子指標(biāo)的穩(wěn)定性, 且患者并發(fā)癥少, 臨床可推廣應(yīng)用。