周曉明

重癥肺炎是老年人常見的肺部感染性疾病, 是由肺局部感染持續(xù)擴大、播散, 引發(fā)全身炎癥反應。老年重癥肺炎往往病情進展速度較快, 容易進展為低氧血癥、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等, 具有一定病死率［1］。這是由于老年人免疫功能較弱, 肺功能減退,早期肺局部感染的癥狀及體征大多不典型, 待出現(xiàn)明顯癥狀時大多病情已較為嚴重, 發(fā)生重癥肺炎的幾率較高。對于細菌感染所致重癥肺炎, 臨床首選抗生素抗感染治療, 但由于老年患者大多對抗生素耐藥較為嚴重, 導致抗生素療效明顯下降, 大大增加了臨床治療的難度［2］。因此, 如何選擇敏感性、高效的抗生素成為臨床治療的關鍵。臨床研究證實, β-內(nèi)酰胺類抗生素對肺部感染的耐藥性低, 對常見肺部感染致病菌的抑制力強, 有良好的抗菌消炎作用。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉為代表性的β-內(nèi)酰胺類抗生素, 在重癥肺炎中的療效已獲臨床肯定。阿米卡星屬于氨基糖苷類抗生素, 對青霉素耐藥的金黃色葡萄球菌與革蘭陰性桿菌所致的感染有較好治療作用［3］。臨床研究顯示, 阿米卡星聯(lián)合其他抗生素治療能協(xié)同提升抗菌療效, 也在一定程度上減少了阿米卡星的用量, 降低相關不良反應［4］。本研究進一步分析老年重癥肺炎采用阿米卡星聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療的臨床效果, 現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2022 年12 月在本院治療的86 例老年重癥肺炎患者為研究對象, 隨機分為對照組及觀察組, 每組43 例。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05；BMI：體質(zhì)量指數(shù)

組別例數(shù)性別年齡(歲)BMI(kg/m2)病程(d)男女觀察組43251874.31±7.2822.71±2.155.24±1.97對照組43241974.85±7.6423.02±2.085.53±2.04 χ2/t0.0470.3360.6800.671 P 0.8280.7380.4990.504

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》［5］中重癥肺炎的診斷標準；②CT 檢查顯示肺部單側及雙側有大面積炎性陰影；③痰液培養(yǎng)顯示為細菌感染所致, 血常規(guī)顯示W(wǎng)BC＜4×109/L或＞10×109/L, 血氣分析顯示氧合指數(shù)≤300 mm Hg；④年齡≥60 歲；⑤存在高熱或低體溫、呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀, 呼吸頻率≥30 次/min；⑥意識尚清晰,能配合醫(yī)護人員工作；⑦均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①非細菌感染所致重癥肺炎；②合并其他嚴重肺??；③合并嚴重心腦血管疾??；④嚴重肝腎功能障礙；⑤重癥肺炎并發(fā)嚴重呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥；⑥對本研究藥物過敏或耐藥；⑦存在精神、認知等方面異常。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)對癥治療, 持續(xù)低流量吸氧, 呼吸困難者給予無創(chuàng)機械通氣, 使用止咳、化痰、退熱、利尿等藥物治療, 協(xié)同給予營養(yǎng)支持。在此基礎上, 對照組使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療, 靜脈滴注, 4.5 g/次, 30 min/次, 2 次/d, 連續(xù)用藥14 d。觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合阿米卡星治療, 靜脈滴注,400 mg/次, 1 次/d, 連用14 d。必要時可使用纖維支氣管鏡肺泡灌洗及注藥, 經(jīng)鼻腔置入纖維支氣管鏡,清除支氣管及肺葉內(nèi)痰栓, 注入37℃生理鹽水灌洗,10～15 ml/次, 總量控制在100 ml 內(nèi), 灌洗完畢后在病變肺段內(nèi)注入阿米卡星200 mg+生理鹽水10 ml 的混合液［6］。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組臨床療效 療效判定標準［7］：顯效：發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀消失, 肺部聽診無啰音, 呼吸音正常或稍粗, 復查X 線肺部炎性陰影減少＞75%；有效：已退熱, 且咳嗽、喘息等癥狀減輕, 肺部聽診有少量啰音, 復查X 線肺部炎性陰影減少50%～75%；無效：仍發(fā)熱, 咳嗽、喘息等癥狀改善不明顯, 肺部聽診仍有散在肺啰音, 復查X 線肺部炎癥吸收＜50%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 比較兩組癥狀改善時間 包括退熱時間、機械通氣時間、痰液顏色改變時間、肺部炎癥吸收時間。

1.4.3 比較兩組治療前后的炎癥指標水平 抽取患者的外周靜脈血3 ml, 離心獲取血清, 采用全自動生化儀測定PCT、CRP、WBC、NEUT 水平。

1.4.4 比較兩組治療前后的血氣分析及呼吸動力學指標水平 抽取患者的橈動脈或股動脈血2 ml, 用血氣分析儀測定PaO2、氧合指數(shù)水平；采用呼吸系統(tǒng)監(jiān)測儀測定呼吸動力學指標(肺靜態(tài)順應性)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組癥狀改善時間比較 觀察組退熱時間、機械通氣時間、痰液顏色改變時間、肺部炎癥吸收時間均短于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組癥狀改善時間比較( x-±s, d)

2.3 兩組治療前后的炎癥指標水平比較 治療前,兩組PCT、CRP、WBC、NEUT 水平比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后, 觀察組PCT、CRP、WBC、NEUT 水平均低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后的炎癥指標水平比較 ( ±s)

表4 兩組治療前后的炎癥指標水平比較 ( ±s)

注：與對照組治療后比較, aP＜0.05

組別例數(shù)PCT(μg/L)CRP(mg/L)治療前治療后治療前治療后觀察組4313.24±2.18 2.21±0.63a84.79±11.36 12.13±3.42a對照組4313.09±2.257.37±1.1685.42±11.7035.16±6.83 t 0.31425.6330.25319.771 P 0.7540.0000.8010.000組別例數(shù)WBC(×109/L)NEUT(%)治療前治療后治療前治療后觀察組4321.41±3.53 5.32±1.07a87.65±5.72 55.46±4.38a對照組4321.33±3.2910.89±2.0487.38±5.6967.23±5.12 t 0.10915.8560.21911.455 P 0.9140.0000.8270.000

2.4 兩組治療前后的血氣分析及呼吸動力學指標水平比較 治療前, 兩組PaO2、氧合指數(shù)、肺靜態(tài)順應性水平比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后, 觀察組PaO2、氧合指數(shù)、肺靜態(tài)順應性水平高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后的血氣分析及呼吸動力學指標水平比較 ( ±s)

表5 兩組治療前后的血氣分析及呼吸動力學指標水平比較 ( ±s)

注：與對照組治療后比較, aP＜0.05

血氣分析指標呼吸動力學指標PaO2(mm Hg)氧合指數(shù)(mm Hg)肺靜態(tài)順應性(ml/cm H2O)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4355.62±7.94 85.81±10.25a225.73±32.68 290.14±43.95a40.37±11.89 75.42±18.07a對照組4355.31±8.2276.98±11.03226.26±33.27245.18±40.3240.56±12.1362.67±15.83 t 0.1783.8450.0754.9430.0733.480 P 0.8590.0000.9410.0000.9420.001組別例數(shù)

3 討論

老年重癥肺炎是導致老年人死亡的主要病癥之一,發(fā)病機制復雜, 多由細菌混合感染所致, 病理表現(xiàn)為多個肺葉受累, 肺泡上皮及支氣管黏膜上皮受損, 影響肺通氣功能。同時, 局部炎癥反應迅速播散, 引發(fā)機體全身炎癥反應, 進一步加重肺功能損傷, 引起呼吸困難、低氧血癥、呼吸性酸中毒等, 甚至并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭, 最終造成患者死亡［8］。

臨床治療老年肺炎的關鍵在于控制感染、抑制炎癥反應、改善肺通氣功能、防治并發(fā)癥, 其中, 應用抗生素抗感染是重中之重。但臨床抗生素應用廣泛, 老年患者對抗生素耐藥性較為嚴重, 這給臨床選擇抗生素治療方案帶來較大難度［9］。常規(guī)頭孢菌素類、青霉素類抗生素的耐藥性明顯, 選擇更為高效、敏感性的抗生素至關重要。

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉屬于復合類抗生素, 是重癥肺炎治療的一線用藥, 其中, 哌拉西林為廣譜青霉素, 他唑巴坦則是強效β -內(nèi)酰胺酶抑制劑［10］。前者通過阻斷病原菌細胞壁及細胞膜的合成達到溶解和殺滅細菌的目的, 后者為抗菌增效劑, 一方面能抑制細菌耐藥, 另一方面能能延長哌拉西林作用時間, 增強藥效, 從而發(fā)揮較好的廣譜抗菌作用［11］。阿米卡星為三代氨基糖苷類抗菌藥物, 作用于病原菌體內(nèi)核糖體, 影響病原菌細胞中蛋白質(zhì)的合成, 破壞病原菌細胞壁, 抑制細菌細胞膜的合成, 達到殺滅細菌的效果［12］。本藥對大多數(shù)革蘭陰性菌均有較強抑制力, 半衰期達2 h,對青霉素耐藥的革蘭陰性桿菌所致的感染有較好治療效果, 但靜脈滴注阿米卡星存在一定局限性, 容易發(fā)生頭暈、皮疹等不良反應［13］。而通過肺泡內(nèi)注入阿米卡星可提升局部藥物濃度, 避免全身用藥的局限性, 提升抗菌消炎效果［14］。另有研究顯示, 阿米卡星聯(lián)合其他抗生素能增強對重癥肺炎的治療效果, 減少阿米卡星相關不良反應［15］。本研究聯(lián)合阿米卡星和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療, 一方面能增強抗菌譜覆蓋范圍, 減少細菌耐藥問題, 另一方面可從不同作用機制發(fā)揮抗菌作用, 提高抗菌消炎療效, 有助于加快肺通氣功能的恢復, 改善預后［16-18］。

本研究結果顯示, 觀察組治療總有效率為93.02%,明顯高于對照組的69.77%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組退熱時間、機械通氣時間、痰液顏色改變時間、肺部炎癥吸收時間分別為(3.21±1.24)、(6.47±2.13)、(4.31±1.97)、(8.72±2.21)d, 均短于對照組的(7.08±2.19)、(10.38±3.42)、(8.26±2.05)、(13.69±3.14)d, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。治療后, 觀察組患者的PCT(2.21±0.63)μg/L、CRP(12.13±3.42)mg/L、WBC(5.32±1.07)×109/L、NEUT(55.46±4.38)%均低于對照組的(7.37±1.16)μg/L、(35.16±6.83)mg/L、(10.89±2.04)×109/L、(67.23±5.12)%, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。治療后, 觀察組患者的PaO2(85.81±10.25)mm Hg、氧合指數(shù)(290.14±43.95)mm Hg、肺靜態(tài)順應性(75.42±18.07)ml/cm H2O 高于對照組的(76.98±11.03)mm Hg、(245.18±40.32)mm Hg、(62.67±15.83)ml/cm H2O, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。由此證實阿米卡星聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉對老年重癥肺炎的治療效果更好, 能增加肺組織內(nèi)藥物濃度, 提升抗菌抗炎作用, 加快肺組織及全身嚴重反應的消退, 改善肺部氧合能力, 糾正呼吸功能, 從而改善預后。

綜上所述, 老年重癥肺炎采用阿米卡星聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療的效果確切, 有效提升了抗菌抗炎作用, 避免抗生素耐藥性的影響, 促進肺功能、氧合能力的恢復, 加速癥狀緩解速度, 值得推廣使用。