高小尚 江亮 胡榮祥 邱鑌 夏霞芬

結直腸癌(colorectal cancer, CRC)是我國乃至全球第三大高發(fā)惡性腫瘤癌癥, 屬消化道腫瘤, 每年約有180 萬新發(fā)病例, 死亡人數超過180 萬, 且有隨著生活水平提高、飲食結構改變而逐漸增加發(fā)病率的趨勢［1］。結直腸癌以大便次數增多或形狀改變、肛門不適或異物感、腹瀉與便秘交替等為早期臨床表現, 易被忽視［2］。其治療主要有手術、放化療及靶向治療3 大類,以手術為結直腸癌患者的首選方法, 但不同類型和分期的結直腸癌手術方式不盡相同［3］。雖然隨著消化道腫瘤外科技術的不斷進步, 患者的術后生存率有所提高, 但在早期結直腸癌的治療中, 術中獲取標本是一個棘手的問題［4］。既往, 常規(guī)腹腔鏡手術在結直腸癌中的應用較廣, 其手術效果、治療準則及安全性均被臨床肯定, 且兼具恢復期短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢［5］。但該術式取標本的方式需要在下腹壁開切口及置放吻合器抵釘座, 患者術中容易出現切口疼痛和出血；其次是由于手術需要較長的手術時間, 這無疑增加了切口感染、降低患者免疫功能的幾率, 導致患者術后恢復時間延長, 同時也不滿足患者對腹壁的美容學要求［6］。研究發(fā)現, 結合經自然腔道內鏡手術理念發(fā)展而來的經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery, NOSES)可規(guī)避傳統(tǒng)腹壁切口問題, 其可在內鏡輔助下, 在直腸、陰道、膀胱等空腔臟器壁上穿孔,且術后疼痛感更輕, 腹部并發(fā)癥更低［7］。因此本研究就結直腸癌NOSESⅠ式的可行性及安全性展開研究?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經院內倫理委員會審核批準,選取本院2018 年6 月～2022 年6 月收治的62 例結直腸癌患者, 采用隨機數字表法分為對照組和研究組, 每組31 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, x-±s)

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中下段結直腸癌外科治療規(guī)范》［8］診斷標準, 且均經病理學檢測確診為結直腸癌；②ECOG 評分≤2 分；③腫瘤未轉移或侵犯相鄰器官；④均為首次確診, 年齡35～75 歲。

1.2.2 排除標準 ①無腹部手術史者；②本研究手術不耐受者；③腸管系膜肥厚、腸道梗阻或穿孔者；④局部切除術者；⑤合并其他腫瘤者；⑥凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予患者常規(guī)腹腔鏡手術。常規(guī)術前準備, 行氣管插管全身麻醉, 常規(guī)五孔法手術, 取截石位, 經臍戳孔建立二氧化碳氣腹, 氣腹壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 腹腔鏡進入腹腔后, 探查病灶位置、大小及周圍組織, 于左、右麥氏點分別作一操作孔, 左下腹臍恥連線中點作觀察孔。于左下腹腹壁切開5 cm 的切口再撐開, 后抽出腫瘤、腸管, 近端2～3 cm 處切斷腸管后完成吻合, 放置引流管, 縫合切口。

1.3.2 研究組 給予患者NOSESⅠ式。常規(guī)術前準備,行氣管插管全身麻醉, 常規(guī)五孔法手術, 取截石位, 經臍戳孔建立二氧化碳氣腹, 氣腹壓12～14 mm Hg, 腹腔鏡進入腹腔后用超聲刀處理腹膜及間隙, 后清掃淋巴結, 將吻合預切定線定位；注射肌松劑后擴肛至4 指,置入無菌塑料保護套于預切定線處切割, 外翻直腸并從肛門處拉出, 于腫物下1～2 cm 處切斷腸管, 后拿出抵釘座連接桿, 放置引流管, 縫合切口。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組手術相關臨床病理參數, 術后疼痛程度評分, 術前及術后免疫功能指標, 術后炎性指標和腸道屏障功能指標, 并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.1 手術相關臨床病理參數 包括手術時間、淋巴清掃數目、術中出血量、腫瘤最大橫徑、術后首次排氣時間、術后離床活動時間、術后排便時間和住院時間。

1.4.2 疼痛程度評分 采用疼痛數字評分法(numeric rating scale, NRS)［9］評價術后第1、3、5 天疼痛程度,點狀標尺頭尾分別表示不疼與疼痛難忍, 由患者從標尺0～10 上選取代表疼痛的數值, 分值與疼痛程度呈正比。

1.4.3 免疫功能指標 抽取所有受試者清晨空腹靜脈血5 ml, 靜置2 h 后, 放入速率為2500 r/min 的離心機中離心10 min, 分離后取血清, 立即檢測或置于-20℃下冷凍儲存?zhèn)錅y。于術前及術后3 d 選取BioTek ELx800 全自動酶標儀(美國BioTek 公司), 采用酶聯免疫法(ELISA)檢測血清IgG、IgM、IgA 水平。

1.4.4 炎性指標 術后第1 天及術后第5 天選取BioTek ELx800 全自動酶標儀, 采用ELISA 法檢測白細胞計數(white blood cell count, WBC)、血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)水平。

1.4.5 腸道屏障功能指標 選取購自慶九州通醫(yī)藥有限公司(北京中生)的腸道屏障功能生化指標分析系統(tǒng)(型號：JY-DLT), 采用分光光度法于術后第1 天及術后第5 天檢測血漿D-乳酸與二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO)水平, 分光光度法試劑盒購自上海尚寶生物科技有限公司。

1.4.6 并發(fā)癥 包括輸尿管損傷、腸梗阻、吻合口瘺、切口感染、尿滯留等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件對研究數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關臨床病理參數比較 研究組術后首次排氣時間、術后離床活動時間、術后排便時間和住院時間均顯著短于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組手術時間、淋巴清掃數目、術中出血量、腫瘤最大橫徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關臨床病理參數比較( ±s)

表2 兩組手術相關臨床病理參數比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數手術時間(min)淋巴清掃數目(枚)術中出血量(ml)腫瘤最大橫徑(cm)術后首次排氣時間(d)術后離床活動時間(d)術后排便時間(d)住院時間(d)對照組31140.78±21.62 14.47±2.64 32.14±5.694.32±0.352.73±0.252.66±0.244.02±0.449.83±1.36研究組31138.77±20.39 14.35±2.28 30.52±5.744.37±0.27 1.87±0.16a 1.68±0.14a 3.25±0.37a 7.53±1.18a t 0.3770.1921.1160.63016.13219.6387.4577.112 P 0.7080.8490.0000.5310.0000.0000.0000.000

2.2 兩組術后NRS 評分比較 術后第1、3、5 天, 研究組NRS 評分均顯著低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后NRS 評分比較( ±s, 分)

表3 兩組術后NRS 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數術后第1 天術后第3 天術后第5 天對照組317.53±1.275.24±0.954.10±0.73研究組31 5.16±0.63a 3.37±0.54a 2.02±0.42a t 9.3089.52813.751 P 0.0000.0000.000

2.3 兩組術前及術后免疫功能指標比較 術前, 兩組血清IgG、IgM、IgA 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后3 d, 研究組血清IgG、IgM、IgA 水平均顯著高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組術前及術后免疫功能指標比較( ±s, U/ml)

表4 兩組術前及術后免疫功能指標比較( ±s, U/ml)

注：與對照組術后3 d 比較, aP＜0.05

組別例數IgG IgM IgA術前術后3 d術前術后3 d術前術后3 d對照組31137.93±34.26117.33±18.96175.58±28.36148.27±14.76155.28±35.61132.92±20.45研究組31136.71±31.38 128.75±20.18a 174.16±30.52 166.43±21.27a 153.75±33.94 146.67±24.82a t 0.1462.2960.1903.9050.1732.381 P 0.8840.0250.8500.0000.8630.020

2.4 兩組術后炎性指標及腸道屏障功能指標比較 術后第1、5 天, 研究組的WBC、PCT、D-乳酸、DAO 水平均顯著低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組術后炎性指標及腸道屏障功能指標比較( ±s)

表5 兩組術后炎性指標及腸道屏障功能指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數WBC(×109/L)PCT(μg/L)D-乳酸(mmol/L)DAO(U/L)術后第1 天 術后第5 天 術后第1 天 術后第5 天 術后第1 天 術后第5 天 術后第1 天 術后第5 天對照組3113.63±3.65 10.36±2.48 0.89±0.160.64±0.137.78±0.454.28±0.436.15±0.543.72±0.37研究組31 11.47±3.82a 8.54±2.15a 0.66±0.12a 0.42±0.11a 6.48±0.63a 3.17±0.25a 5.42±0.42a 3.14±0.21a t 2.276 3.087 6.403 7.193 9.349 12.425 5.941 7.590 P 0.026 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表6。

3 討論

微創(chuàng)術式在結直腸癌中的應用是近年來臨床研究的熱點, NOSES 通過自然腔道在微創(chuàng)術式的基礎上,將標本通過人體自然腔道提出, 僅在腹壁上留有微小的Trocar 孔瘢痕, 在有效切除病灶、提升微創(chuàng)手術效果的基礎上減輕了手術創(chuàng)傷［10］。且NOSES 可減少標本取材的創(chuàng)傷, 標本經提前后可明確腫瘤范圍、淋巴結轉移情況和遠處轉移情況［11］。而NOSES 與常規(guī)腹腔鏡手術對患者疼痛、術后康復以及安全性方面的差異, 仍值得展開進一步的細致研究。

本研究中對照組給予常規(guī)腹腔鏡手術, 研究組給予NOSESⅠ式。結果顯示：研究組術后首次排氣時間、術后離床活動時間、術后排便時間和住院時間分別為(1.87±0.16)、(1.68±0.14)、(3.25±0.37)、(7.53±1.18)d,均顯著短于對照組的(2.73±0.25)、(2.66±0.24)、(4.02±0.44)、(9.83±1.36)d, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后第1、3、5 天, 研究組NRS 評分分別為(5.16±0.63)、(3.37±0.54)、(2.02±0.42)分, 均顯著低于對照組的(7.53±1.27)、(5.24±0.95)、(4.10±0.73)分, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。證實NOSES Ⅰ式不僅術后康復效果較好, 對于患者術后疼痛感的控制更為明顯,這與蘇汝平等［12］認為NOSES 可縮短合適的手術適用患者的住院時間, 減輕其術后切口疼痛感的研究結論一致。證實NOSES Ⅰ式在結直腸癌患者中具有較好的可行性, 這可能與NOSES Ⅰ式最大程度地保護了肛門括約肌, 損傷更小有關［13］。同時也得益于NOSES Ⅰ式為微創(chuàng)手術, 無明顯切口, 術中出血量少, 對機體創(chuàng)傷較小, 利于患者術后恢復, 從而有效縮短了患者術后下床時間和首次排氣時間, 減少了住院時間［14］。

同時, 本研究結果還顯示：術后3 d, 研究組血清IgG、IgM、IgA 水平分別為(128.75±20.18)、(166.43±21.27)、(146.67±24.82)U/ml, 均顯著高于對照組的(117.33±18.96)、(148.27±14.76)、(132.92±20.45)U/ml,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后第1、5 天, 研究組的WBC、PCT、D-乳酸、DAO 水平均顯著低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。究其原因分析如下：①當機體發(fā)生特異性感染時, 導致體內免疫球蛋白(如IgG、IgM、IgA)含量顯著增加, 同時還會激活B 細胞產生大量抗體, 其可反映機體體液免疫功能［15］。結直腸癌患者因腫瘤疾病本身以及手術創(chuàng)傷引起的氧化應激導致機體免疫功能紊亂, 而NOSESⅠ式術后IgG、IgM、IgA 免疫功能指標水平與術前差異更小, 證實NOSES Ⅰ式可保護結直腸癌患者機體免疫功能；②D-乳酸是人體內廣泛存在的有機酸, 也是細菌代謝分解的直接產物, 它在人體內廣泛存在, 主要集中在肝臟、腎臟、肺和骨骼肌等組織中, 當腸黏膜細胞受損其可經受損黏膜入血導致水平升高, 加重機體炎癥反應, 其在氧化代謝過程中會釋放出一種強堿性的活性物質DAO, DAO 分解二胺基團生成相應的活性物質,從而又使體內的D-乳酸濃度升高, 二者相輔相成。正常情況下, 血漿中DAO 的濃度很低, 當機體發(fā)生急性炎癥時, 組織損傷產生大量自由基, 自由基與血液中的物質發(fā)生反應, 生成具有生物活性的DAO, 其含量也隨之增加［16］。血清中DAO 的升高幅度與腸道組織損傷嚴重程度呈正比關系。因此, 當血液中 DAO 含量升高時, 血漿D-乳酸也隨之升高, 二者能反映出機體的嚴重炎癥和組織損傷。因此, 二者可作為衡量腸道屏障功能的一個重要指標。通常外科手術后, 患者的腸道免疫屏障功能均受到一定程度的影響, 而NOSESⅠ式對患者機體應激反應的影響更小, 加之操作過程中無明顯外傷口, 對直腸遠端切緣定位更準確, 外科損傷更低, 因此術后炎癥反應更輕, 由此可能對腸道微生物組成及功能的損傷也會更輕, 因而其炎性指標和腸道屏障功能指標較常規(guī)腹腔鏡手術組更低。這與謝偉等［17］認為采用經肛門自然腔道標本取出較常規(guī)腹腔鏡結直腸癌根治術的術后應激炎癥反應更輕的研究報告一致。

另一方面, 本研究中, 兩組手術時間、淋巴清掃數目、術中出血量、腫瘤最大橫徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。這可能與NOSES Ⅰ式切除腫瘤以及縫合, 均需主刀醫(yī)師操作, 其所需的時間類似有關［18］。而兩組術后并發(fā)癥包括吻合口瘺、切口感染等均經保守治療后緩解, 但在常規(guī)腹腔鏡手術中觀察到1 例輸尿管損傷, 而NOSES Ⅰ式沒有發(fā)生, 雖然二者并發(fā)癥發(fā)生率暫無明顯差異, 但隨著病例的擴增和積累,后期可能會變得明顯。這可能與我國從2018 年開始實行《結直腸手術應用加速康復外科理念中國專家共識》［19］, 其中對醫(yī)院醫(yī)護人員的相關業(yè)務進行了大量培訓與普及, 因此無論哪種手術, 在臨床上均能有效進行干預, 切實有效降低并發(fā)癥的發(fā)生有關。

最后, NOSES Ⅰ式不需要腹部作任何切口, 兼具良好的美容性和減輕術后疼痛, 其作為一種新型的微創(chuàng)手術, 但該術式可能需要多種手術先決條件, 因此手術前有必要作進一步的檢查以確定這種技術的適應證［20］。

值得關注的是, 在歐美發(fā)達國家, NOSES Ⅰ式已被證實是一種安全可行的結直腸癌手術方式。然而在亞洲, 由于經濟因素及腹腔鏡技術的發(fā)展等因素,NOSES Ⅰ式技術尚不成熟, 僅有少數中心開展其臨床試驗, 但均處于早期發(fā)展階段。且國內關于NOSESⅠ式的技術和相關設備也仍需要進一步完善, 其對設備要求和醫(yī)生技術要求較高, 大量推行仍需一段時間, 加上本研究屬于單中心研究, 加上樣本數量有限, 隨訪時間不足, 后期值得增加樣本量就復發(fā)率等一系列數據作進一步研究。

綜上所述, NOSES Ⅰ式可促進結直腸癌患者術后康復, 還可保護其機體免疫功能, 減輕其疼痛感, 且不會增加并發(fā)癥發(fā)生風險, 值得臨床推廣。