宋樂，韋峰，莊洪卿，韓嵩博，張衛(wèi)方*

1.北京大學第三醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100191；2.北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191；3.北京大學第三醫(yī)院腫瘤放療科，北京 100191；4.北京大學第三醫(yī)院放射科，北京 100191；*通信作者 張衛(wèi)方 tsy1997@126.com

軟骨肉瘤居常見惡性骨腫瘤第3位[1]，好發(fā)于四肢及骨盆，常導致患者局部腫脹、疼痛。軟骨肉瘤90%以上為普通型，大部分組織學分化較好，局部復發(fā)或轉移風險較低。組織學分化是軟骨肉瘤治療決策和預后評估的重要指標[2]。但軟骨肉瘤組織分化具有異質性，穿刺活檢可能難以反映腫瘤的整體分化，導致低估腫瘤的分級，影響后續(xù)治療[3]。影像學檢查可以反映病理分化，指導穿刺活檢，對于軟骨肉瘤的診治有重要價值[4-6]。目前應用CT及MRI評估軟骨肉瘤的報道較多，但部分病變缺乏特征性影像表現而難以診斷[7-8]。18F-FDG PET/CT已經廣泛用于惡性腫瘤的評估[9-11]，但關于軟骨肉瘤的研究較少，且多為個案報道。本文總結軟骨肉瘤的18F-FDG PET/CT表現，旨在加強對本病的認識，更好地指導臨床診治。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2012年10月—2021年12月北京大學第三醫(yī)院21例軟骨肉瘤患者的PET/CT及臨床資料。男11例，女10例，年齡29～82歲，平均（50.8±15.5）歲。未經治療的初診病變14例，術后復發(fā)病變7例。臨床表現：頸肩、腰腿或胸壁疼痛15例，四肢感覺異常、乏力或活動受限4例，局部觸及包塊7例。1例患者有乳腺癌病史。所有患者經穿刺或手術獲得組織病理學診斷。病理亞型：普通型8例，其中高分化3例，中分化4例，低分化1例；少見病理亞型8例，包括間葉性5例，透明細胞、黏液樣、去分化各1例；病理分型及分化程度不明5例。本研究經本院倫理委員會批準（LM2022574），豁免患者知情同意。

1.2 儀器與方法 患者禁食6 h以上，空腹血糖低于11.1 mmol/L。按照3.7～5.5 MBq/kg靜脈注射18F-FDG（北京原子高科股份有限公司，放化純＞95%）60 min后，采用Siemens Biograph 64 PET/CT進行局部或軀干掃描。CT采集參數：管電壓120 kV，有效管電流100 mAs，螺距0.9。CT圖像重建參數：層厚3 mm，層間距2 mm，卷積核B30f。PET采集3個（局部）或5～6（顱底至股骨中段）個床位，每個床位采集2 min，True X方法重建，迭代3次，子集21，高斯濾波，半峰寬5.0，放大倍數1.4。

1.3 圖像分析 由2名主治醫(yī)師及以上核醫(yī)學醫(yī)師獨立閱覽PET/CT圖像，意見不同時經協(xié)商達成一致。應用北京麥迪克斯影像工作站進行病變征象分析及數據測量。重點總結骨骼病變的發(fā)生部位、數目、CT征象及18F-FDG代謝特點：包括骨質破壞類型（溶骨性、成骨性）、病變邊緣（模糊、清晰、硬化緣）、骨皮質中斷、骨膜反應、腫瘤基質（鈣化、骨樣高密度，液性低密度）、軟組織腫塊；放射性攝取是否均勻，內部有無放射性減低或缺損區(qū)。分析骨外病變的分布及代謝情況。于PET/CT融合圖像測量病變最大標準化攝取值（SUVmax）及最大徑線。對于多發(fā)骨病變患者，選擇經病理證實的病變進行分析、測量及統(tǒng)計學處理。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 21.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數（%）表示。應用Spearman相關分析病變SUVmax與腫瘤大小的相關性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病變分布 患者行軀干掃描17例，局部掃描4例。12例檢出單發(fā)病變，位于脊柱7例，其中頸椎3例、胸椎2例、腰椎2例；肋骨2例，髂骨、股骨、掌骨各1例。9例檢出多發(fā)病變，其中6例檢出骨外病變，包括肺結節(jié)（4例）、肝臟、胰腺、腎上腺、胸膜、腹盆腔、腰大肌、椎管等。7例高、中分化普通型軟骨肉瘤中，單發(fā)病變6例，多發(fā)病變1例。5例間葉性軟骨肉瘤中，單發(fā)病變2例，多發(fā)病變3例。3例其他亞型（透明細胞、黏液樣、去分化）軟骨肉瘤均為多發(fā)病變。

2.2 CT表現 14例初診病例中，軀干掃描12例，局部掃描2例，發(fā)現單發(fā)骨病變9例，其中溶骨性破壞7例（圖1），邊緣均未見硬化緣，未見骨質破壞2例（圖2）；9例均有軟組織腫塊，大小不一；9例均見鈣化密度影（圖1、2），呈點狀、片狀、不規(guī)則、塊狀等，形態(tài)及數目差異顯著；2例伴有骨化影（圖2）。5例多發(fā)骨病變，均見鈣化灶（圖3），其中1例透明細胞軟骨肉瘤可見多發(fā)溶骨性破壞，較大病變內部見大量鈣化密度影，部分見硬化緣（圖4）；1例黏液樣軟骨肉瘤見骨膜反應。7例術后病例中，軀干掃描5例，局部掃描2例，發(fā)現術區(qū)局部軟組織腫塊影6例；多發(fā)骨病變4例，單發(fā)2例；5例見鈣化密度影，2例未見。部分骨外病變包括肺結節(jié)、胰腺等可見鈣化灶（圖3）。

圖1 女，39歲，頸椎間葉性軟骨肉瘤。PET MIP圖示頸椎代謝活躍灶（箭，A）；橫軸位CT示C4椎體及左側附件溶骨性破壞，內見多發(fā)鈣化灶（箭，B）； PET/CT融合圖像示病變代謝不均勻增高，SUVmax 7.31（箭，C）

圖2 男，40歲，腰椎普通型高分化軟骨肉瘤。PET MIP圖像未見異常放射性濃聚灶（A）； PET/CT融合圖像示腰4左側軟組織腫塊，伴內部多發(fā)鈣化灶（箭，B），邊緣代謝不均勻輕度增高，SUVmax 1.70，腰4未見明確骨質破壞，周圍見骨樣密度影（星號）

圖3 女，45歲，間葉性軟骨肉瘤多發(fā)轉移。PET MIP圖示全身骨、胸腹部多發(fā)18F-FDG代謝增高灶，部分病變呈環(huán)狀（箭，A）；PET/CT融合圖像示右側股骨旁軟組織腫塊，伴鈣化灶（箭，B），腫塊邊緣代謝增高，SUVmax 10.51；PET/CT融合圖像示胰腺尾部腫塊，伴鈣化灶，代謝增高，SUVmax 3.60（箭，C）

圖4 男，31歲，透明細胞軟骨肉瘤。PET MIP圖示脊柱、肋骨、左側股骨多發(fā)18F-FDG代謝增高灶（箭，A）；CT（B）及PET/CT（C）融合圖像示頸胸椎多發(fā)骨質破壞灶，頸2破壞為著，伴內部大量鈣化影（箭），代謝不均勻增高，SUVmax 3.01，胸1椎體病理性骨折，后部代謝稍高，SUVmax 1.96（星號），頸5及胸3病變代謝不活躍（箭頭），后者伴硬化緣

2.3 代謝特點 21個骨病變（12例單發(fā)，9例多發(fā)者各取1個病理證實的病變）18F-FDG代謝不同程度增高，大部分代謝不均勻，體積較大者尤著，呈邊緣和（或）間隔代謝增高（圖2～4）。高代謝位于鈣化和（或）軟組織密度區(qū)，分布未見顯著規(guī)律。同一患者的多發(fā)骨病變之間18F-FDG代謝亦有不同程度差異（圖4）。21例骨病變中位SUVmax 5.80（3.52，10.20），中位長徑5.73（4.83，12.36）cm，兩者無相關（r=0.089，P=0.701）。按照病理分化程度，軟骨肉瘤分為2組：高-中分化組8例（普通型高分化3例，中分化4例，透明細胞1例）；低分化組8例（間葉性5例，普通型、黏液樣、去分化各1例）。高-中分化與低分化軟骨肉瘤中位SUVmax分別為3.52（3.09，5.33）、9.02（6.52，16.86），差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.151，P=0.001）。骨外病變代謝不同程度增高，較大者代謝不均勻。

3 討論

3.1 病理與臨床特點 軟骨肉瘤病理亞型較多，分化異質性顯著。本組高、中分化普通型軟骨肉瘤大部分（6/7）為單發(fā)病變，未見轉移；其他少見亞型的軟骨肉瘤大部分為多發(fā)病變，常見累及部位是骨骼、肺部、肝臟、胰腺、肌肉等。

3.2 CT表現 軟骨肉瘤初診病例大部分可見溶骨性破壞，伴軟組織腫塊，內部見數量不等、形態(tài)各異的鈣化密度影。復發(fā)性軟骨肉瘤大部分亦見軟組織腫塊與內部鈣化影。CT表現與既往報道相符[13-14]，需要與脊索瘤等疾病鑒別[15]。本組1例黏液樣軟骨肉瘤累及肩胛骨、肱骨，伴肩胛骨放射狀骨膜反應。骨膜反應相對少見，并非軟骨肉瘤特異性征象，但可以作為軟骨肉瘤與軟骨瘤的鑒別要點之一[16]。透明細胞軟骨肉瘤罕見，好發(fā)于長骨干骺端，屬于高分化腫瘤，較少出現轉移[17-19]。本組1例透明細胞軟骨肉瘤為多發(fā)骨病變，呈溶骨性破壞，較大病變內部見鈣化影，部分病變邊緣硬化。本組4例軟骨肉瘤可疑繼發(fā)于骨軟骨瘤惡變，其中2例呈骨旁軟組織腫塊而未見骨質破壞，1例病變內部可見骨化影，1例見多部位骨軟骨瘤。部分骨骼、肺臟、胰腺轉移瘤可見鈣化灶。

3.318F-FDG代謝特點 軟骨肉瘤18F-FDG代謝具有三不均勻的特點：①單個病變代謝欠均勻，體積較大者尤著，高代謝多位于病變邊緣和間隔，與鈣化灶的分布未見明確相關。Ghafoor等[20]報道軟骨肉瘤鈣化區(qū)域18F-FDG攝取可以與周圍軟組織一致，亦可減低甚至缺損。②同一患者的多發(fā)骨病變間18F-FDG代謝亦有不同程度差異。③不同患者間軟骨肉瘤18F-FDG代謝差異顯著，與病理分化程度相關，與病變大小無相關性。本組高、中分化軟骨肉瘤SUVmax（中位值3.52）明顯低于低分化組（中位值9.02），與文獻報道大致相符。Annovazzi等[2]分析95例軟骨源性腫瘤，發(fā)現以SUVmax 3.7為閾值，PET/CT鑒別高分化、中低分化軟骨肉瘤的敏感度、特異度分別為83%、84%。腫瘤病理學分級越高，SUVmax越大，亦適用于復發(fā)性軟骨肉瘤[21]。因而，PET/CT可以指導軟骨肉瘤穿刺活檢部位的選擇，提高病理診斷的陽性率，甚至影響病變分期。

3.4 本研究的局限性 納入病例數目較少，并且4例行局部PET/CT顯像，可能會漏診掃描視野以外的轉移病變。部分病例的病理診斷基于穿刺標本而非術后組織，可能無法全面反映腫瘤的組織分化。

總之，軟骨肉瘤大部分呈溶骨性破壞，伴軟組織腫塊及鈣化影，攝取18F-FDG不同程度增高，與病理學分級相關。