王建梅

(山東省臨沂市沂水縣人民醫(yī)院,山東 臨沂 276400)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)有刀割樣、燒灼樣或電擊樣劇烈疼痛,存在“扳機(jī)點(diǎn)”,持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘,可自行緩解。本病多見于40歲以上人群,女性多于男性,右側(cè)多于左側(cè),發(fā)病比例呈上升趨勢(shì),給患者的日常生活和工作、社交造成了一定負(fù)擔(dān)[1]。目前臨床多采用口服卡馬西平等藥物或手術(shù)治療,短期效果較好,但存在頭暈、肝功能損傷等不良反應(yīng)。中藥和針灸等中醫(yī)治療方法具有安全性高、見效快等特點(diǎn),易被患者接受,已被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。PTN 屬于中醫(yī)“面痛”“頭風(fēng)”“頭痛”等范疇,病機(jī)主要是風(fēng)寒侵襲、脈絡(luò)瘀阻或情志不暢、痰火內(nèi)擾等,導(dǎo)致寒、痰、瘀兼夾,引發(fā)疼痛。散瘀定痛湯是筆者結(jié)合中醫(yī)理論和多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬化裁而來,具有散瘀定痛的作用,聯(lián)合針刺療法治療PTN 有較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年12月在臨沂市沂水縣人民醫(yī)院針灸推拿科治療的PTN患者68例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組34例。對(duì)照組男19例,女15例;年齡20～65歲,平均(52.67±6.70)歲;病程最短1 個(gè)月,最長(zhǎng)3 年,平均(2.30±0.75)年;左側(cè)疼痛16例,右側(cè)疼痛18例。觀察組男14例,女20例;年齡20～65歲,平均(53.88±7.12)歲;病程最短3個(gè)月,最長(zhǎng)3.1年,平均(2.47±0.51)年;左側(cè)疼痛13例,右側(cè)疼痛21例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求[2]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》中PTN的診斷標(biāo)準(zhǔn):單側(cè)面部疼痛發(fā)生史＞3次;單支或多支發(fā)病,病變部位在三叉神經(jīng)區(qū);疼痛表現(xiàn)為同一部位反復(fù)發(fā)作,并呈陣發(fā)式,持續(xù)時(shí)間1～120 s;多為刀割樣、電擊樣疼痛;疼痛有扳機(jī)點(diǎn);影像學(xué)檢查排除血管畸形等[3]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中面痛的診斷標(biāo)準(zhǔn):驟然發(fā)生頭面部單側(cè)疼痛,痛如錐刺,并有定處,反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時(shí)間不同,面色晦暗,舌質(zhì)紫暗,脈弦緊[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～65歲;入組兩周前未采取其他方法治療本病者;無精神病史等影響基本溝通的疾病者;知情同意,自愿參與者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他較為嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等功能異常者;針刺不耐受或針刺區(qū)皮膚存在破損者;妊娠期或哺乳期女性;CT 或磁共振檢查確診為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予卡馬西平片(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H42022117,0.1 g/片)口服,首次100 mg,后每日增加100 mg,癥狀緩解后停止增加藥量,每日最高劑量不超過1.0～1.2 g。每日兩次,治療3周。

2.2 觀察組 給予散瘀定痛湯聯(lián)合針刺治療。①散瘀定痛湯組成:赤芍、丹參各20 g,川芎、川牛膝各15 g,桃仁、延胡索、當(dāng)歸、醋乳香、紅花、僵蠶、醋沒藥各10 g,全蝎5 g,老蔥白節(jié)3 節(jié)。隨證加減:肝膽火盛加龍膽15 g,黃芩片10 g;陰虛明顯加熟地黃15 g,知母10 g;胃熱熾盛加生石膏30 g(先煎),生地黃15 g。每日1劑,水煎后分早晚兩次服用,治療3周。②針刺治療:囑患者取仰臥位,選取太陽(患側(cè))、上星、百會(huì)、印堂、下關(guān)、巨髎(健側(cè))、溫溜、合谷、頷厭、風(fēng)池等穴位,選用0.35 mm×(40～70)mm 華佗牌一次性無菌針灸針,于太陽透刺頰車,針刺50～70 mm,行雀啄法;于上星透刺百會(huì),平刺15 mm;于印堂平刺5～10 mm;于下關(guān)直刺35 mm,于合谷、頷厭、溫溜、巨髎直刺8～25 mm,行提插捻轉(zhuǎn)法;于風(fēng)池斜刺25 mm,行提插捻轉(zhuǎn)法。齊刺扳機(jī)點(diǎn):尋找壓痛點(diǎn),毫針直刺,待患者自覺有針感,醫(yī)者覺針下有緊實(shí)感后,再以此點(diǎn)為中心刺入兩針,進(jìn)針時(shí)各針尖間保留約1 mm,留針30 min。每日1次,每周針刺5次,治療3周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度。治療前后采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)定患者的疼痛程度,分值為0～10分,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛,囑患者根據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。②癥狀量化積分。從疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛發(fā)作頻次及扳機(jī)點(diǎn)觸發(fā)情況3個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。疼痛持續(xù)時(shí)間:0分表示無,1分表示＜5 s,2分表示5～30 s,3分表示＞30 s;疼痛發(fā)作頻次:0分表示無,1分表示每日發(fā)作≤5次,2分表示每日發(fā)作6～15次,3分表示每日發(fā)作＞15次;扳機(jī)點(diǎn)觸發(fā)情況:0分表示無,1分表示較難觸發(fā),2分表示容易觸發(fā)。③安全性。治療前后對(duì)患者各系統(tǒng)的一般情況、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能進(jìn)行檢查以評(píng)估安全性,同時(shí)觀察患者有無頭暈、胃腸道反應(yīng)、乏力等不適。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]。痊愈:疼痛癥狀消失,面部功能恢復(fù)正常,且兩個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā);顯效:疼痛癥狀消失,兩個(gè)月內(nèi)有復(fù)發(fā),但與治療前相比,發(fā)作頻次減少50%以上;有效:疼痛癥狀減輕,疼痛發(fā)作頻次較治療前減少25%～50%;無效:疼痛發(fā)作頻次減少25%以下。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS評(píng)分比較 治療前,兩組患者VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分觀察組 34 7.09±2.18 2.09±0.67△▲對(duì)照組 34 7.17±2.01 3.86±0.98△

(2)癥狀量化積分比較 治療前,兩組患者各癥狀量化積分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者各癥狀量化積分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者治療前后癥狀量化積分比較(分,±s)

表2 兩組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者治療前后癥狀量化積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 疼痛持續(xù)時(shí)間積分疼痛發(fā)作頻次積分扳機(jī)點(diǎn)觸發(fā)情況積分觀察組 34 治療前 2.18±0.70 2.01±0.66 1.57±0.40治療后 0.68±0.25△▲ 0.75±0.24△▲ 0.73±0.18△▲對(duì)照組 34 治療前 2.20±0.68 1.93±0.88 1.52±0.41治療后 1.19±0.22△ 1.30±0.56△ 1.09±0.24△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為91.18%(31/34),高于對(duì)照組的70.59%(24/34),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者臨床療效比較

(4)安全性比較 兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)肝腎功能、血、尿、便等異常。其中對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)頭暈,觀察組未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)的患者。

4 討論

PTN臨床癥狀以面部疼痛為主,發(fā)作時(shí)常疼痛難忍,部分患者不敢進(jìn)食、洗臉等,給其日常生活、工作和社交造成嚴(yán)重的影響。本病的誘發(fā)因素較多,目前被廣泛認(rèn)可的有以下3種,一是血管壓迫學(xué)說與脫髓鞘學(xué)說,血管長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致局部神經(jīng)纖維脫髓鞘,使相鄰神經(jīng)纖維緊貼,傳導(dǎo)痛覺、溫覺的通路受損,遇到刺激即可引起疼痛;二是中樞病變學(xué)說,患者三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)存在異常的癲癇樣放電活動(dòng),引發(fā)疼痛;三是免疫因素,較多的巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤(rùn)并附著在脫髓鞘病變組織中,導(dǎo)致血管通透性改變,炎癥細(xì)胞堆積,局部水腫,繼而引發(fā)疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取藥物和手術(shù)治療,前者長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生不良反應(yīng),后者具有一定的創(chuàng)傷,且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。

中醫(yī)對(duì)本病的治療經(jīng)驗(yàn)值得肯定,《張氏醫(yī)通》記載:“許學(xué)士治鼻額間痛,或麻痹不仁,如是數(shù)年,忽一日,連唇口頰車發(fā)際皆痛,不能開口言語,飲食皆妨,在額與頰上常如糊,手觸之則痛,此足陽明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)毒,傳入經(jīng)絡(luò),血凝滯而不行,故有此證?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》言:“頭為天象,六腑清陽之氣,五臟精華之血,皆會(huì)于此,唯經(jīng)氣上逆,干犯清道,不得營(yíng)運(yùn),則壅遏為痛。”中醫(yī)認(rèn)為,本病多由外邪侵襲、肝郁化火、肝腎陰虛等原因引起,氣郁日久或外邪入侵導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻,久而化瘀凝于頭面經(jīng)絡(luò),引發(fā)面痛,故治療宜行氣活血、散瘀止痛。本研究采用的自擬散瘀定痛湯以紅花、桃仁為君藥,可消瘀散結(jié),止痛活血。川芎活血通氣,可助君藥行血散瘀,川牛膝引血下行,使血不郁于頭面,當(dāng)歸補(bǔ)血,赤芍散瘀止痛,丹參活血祛瘀,以上諸藥同為臣藥。乳香行氣導(dǎo)滯,沒藥化瘀散血,二者相兼而用,共為佐藥。延胡索行氣活血止痛,《本草綱目》稱其“能行血中氣滯,氣中血滯,故專治一身上下諸痛”。全蝎息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛,僵蠶祛風(fēng)散結(jié),二藥可引諸藥入絡(luò),增強(qiáng)藥力?！侗静輪柎稹诽岢?“動(dòng)物之攻利,尤甚于植物?！鼻濉と~天士指出“病久則邪正混處其間,草木不能見效,當(dāng)以蟲蟻疏逐,以搜剔絡(luò)中之邪”。諸藥配伍,行氣止痛不傷正,活血祛瘀不傷新,在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)可隨證化裁,以增強(qiáng)療效。針刺療法是中醫(yī)常用的外治法之一。治療PTN 的機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面:針刺可抑制癲癇樣放電,從而緩解或抑制三叉神經(jīng)痛的發(fā)生;促進(jìn)血液、淋巴液循環(huán),改善三叉神經(jīng)系統(tǒng)因血管壓迫導(dǎo)致的缺血情況,同時(shí)加快排泄廢物的代謝,緩解區(qū)域內(nèi)神經(jīng)因活力下降而導(dǎo)致的疼痛[6]。本研究行針刺所選的穴位中,太陽穴是治療三叉神經(jīng)痛、頭痛、偏頭痛的常用穴,為主穴。三叉神經(jīng)痛患者面部區(qū)域有扳機(jī)點(diǎn),觸碰會(huì)誘發(fā)劇烈疼痛,部分伴有結(jié)節(jié),大小因病情而異,對(duì)扳機(jī)點(diǎn)施以齊刺法可增強(qiáng)通絡(luò)止痛的效果?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤爸T痛癢瘡,皆屬于心”,唐·王冰注“心燥則痛甚,心寂則痛微”,治療PTN 宜寧心調(diào)神、通竅止痛。上星透百會(huì)、針刺印堂可以通督調(diào)神止痛?！鹅`樞·官針》言:“巨刺者,左取右,右取左?！薄端貑枴た姶陶摗费?“邪客于經(jīng),左盛則右病,右盛則左病,亦有移易者,左痛未已而右脈先病,如此者,必巨刺之,必中其經(jīng),非絡(luò)脈也。”故取健側(cè)巨髎刺之。針刺風(fēng)池可祛風(fēng)散邪,清熱解表。上述穴位共用,可疏通三陽經(jīng)脈,通絡(luò)止痛。散瘀定痛湯聯(lián)合針刺治療可有效改善PTN 患者臨床癥狀,故觀察組治療后各項(xiàng)癥狀分值均低于對(duì)照組(P＜0.05),總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05),與張曉明等[7]研究結(jié)果一致。王愛麗等[8]采用通竅活血湯輔助針刺治療三叉神經(jīng)痛,總有效率為95.56%,且能有效改善超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平,說明針?biāo)幹委熆蓽p輕患者氧化應(yīng)激損傷。劉改玲等[9]采用天麻鉤藤飲合血府逐瘀湯加減聯(lián)合針刺治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,能明顯改善患者的臨床癥狀和神經(jīng)類物質(zhì)水平。本研究顯示,散瘀定痛湯聯(lián)合針刺治療PTN 安全性較高。

綜上所述,散瘀定痛湯聯(lián)合針刺治療可有效改善患者疼痛癥狀,且安全性較高。由于本病容易復(fù)發(fā),需要長(zhǎng)期隨訪才能了解其遠(yuǎn)期療效,在今后的研究中還需深入探索,以便為PTN的治療提供更全面的臨床依據(jù)。