林初蘭，徐升祥

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者在接受機(jī)械通氣治療的過程中，受疾病疼痛、吸痰操作、呼吸機(jī)噪音、燈光等多種因素的影響，易使身心處于應(yīng)激狀態(tài)，臨床為保障機(jī)械通氣的順利實(shí)施，常給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療[1-2]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療雖然能緩解疼痛并使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但也會(huì)帶來一定的負(fù)面影響，不當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛會(huì)引起患者躁動(dòng)不適、人機(jī)對(duì)抗，還會(huì)增加譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不僅加重患者的身心痛苦和治療費(fèi)用，還會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，影響疾病的治療和患者的康復(fù)[3-4]。在以護(hù)士為主導(dǎo)的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略（eCASH）護(hù)理模式中，護(hù)士占據(jù)主導(dǎo)地位，將患者置于護(hù)理的中心，充分考慮患者的實(shí)際需求，并為其提供人文關(guān)懷。本研究就以護(hù)士為主導(dǎo)的eCASH 護(hù)理模式對(duì)ICU 機(jī)械通氣行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者不良事件發(fā)生率的影響進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月至2023 年5 月我院ICU 收治的需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者88 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組，每組各44 例。對(duì)照組年齡42 ～75 歲，平均年齡（58.59±3.26）歲；其中男24 例，女20 例；疾病診斷：重癥胰腺炎10 例，肺部感染18 例，呼吸衰竭13 例，其他3 例。觀察組年齡43 ～76 歲，平均年齡（58.62±3.29）歲；其中男26 例，女18 例；疾病診斷：重癥胰腺炎13 例，肺部感染17 例，呼吸衰竭12 例，其他2 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意后實(shí)施，所有患者家屬均了解研究?jī)?nèi)容，并簽訂同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在多器官功能衰竭；既往有精神病史；有藥物濫用史或吸毒史。

1.3 方法

給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理：遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，將床頭抬高30°～45°，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化；每2 h 協(xié)助患者更換1 次體位，評(píng)估其意識(shí)水平及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛程度，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥方案；做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，按時(shí)、按需為患者吸痰。給予觀察組以護(hù)士為主導(dǎo)的eCASH 護(hù)理：（1）組建護(hù)理小組。由1 名護(hù)士長(zhǎng)、5 名責(zé)任護(hù)士組成護(hù)理小組，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)eCASH 護(hù)理理念，制定詳細(xì)的護(hù)理方案。（2）制定個(gè)性化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。全面評(píng)估患者的意識(shí)、生命體征、體位、診斷結(jié)果等，并采用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（RASS）評(píng)估其鎮(zhèn)靜效果，采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）評(píng)估其疼痛情況，每2 h 評(píng)估1 次，依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的鎮(zhèn)靜目標(biāo)和舒適策略。（3）鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)。將瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200）作為主要鎮(zhèn)痛藥物，以1.2 ～9.0 μg·kg-1·h-1速度泵注，若患者無譫妄，神志清醒且愿意配合，則使用自控鎮(zhèn)痛。在實(shí)施穿刺、吸痰等可引起疼痛的侵入性操作前，先靜脈推注1 mL 的鎮(zhèn)痛藥物再進(jìn)行操作。對(duì)于CPOT 評(píng)分≥3 分者，提示疼痛明顯，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生并采取相應(yīng)的處理措施，之后采用松弛療法，如指導(dǎo)患者聆聽輕松音樂等。（4）最小計(jì)量鎮(zhèn)靜。采用丙泊酚（浙江上藥九旭藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084531）進(jìn)行鎮(zhèn)靜，泵注速度為0.5 ～3.0 mg·kg-1·h-1，并以0.5 mg·kg-1·h-1為單位劑量調(diào)節(jié)泵注速度，最大劑量為4 mg·kg-1·h-1，連續(xù)用藥不超過7 d。若鎮(zhèn)靜不達(dá)標(biāo)，則使用右美托咪定注射液進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)靜，右美托咪定注射液泵注速度為0.2 ～0.7 μg·kg-1·h-1，并以0.2 ～1.0 μg·kg-1·h-1為單位劑量調(diào)節(jié)泵注速度。鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS 評(píng)分-1 ～0 分，維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并與醫(yī)生聯(lián)合評(píng)估患者是否達(dá)到拔管指征，制定鎮(zhèn)靜中斷計(jì)劃。（5）睡眠管理。集中時(shí)段對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作，在病床間設(shè)置隔簾，每日22:00 至次日08:00 將病房照明燈關(guān)掉，指導(dǎo)患者正確使用眼罩、耳塞。（6）早期活動(dòng)。依據(jù)患者的病情指導(dǎo)其早期活動(dòng)，由簡(jiǎn)單的足背屈、足趾功能訓(xùn)練開始，之后協(xié)助患者進(jìn)行雙上肢全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，若患者活動(dòng)期間出現(xiàn)異常生命體征波動(dòng)需立即停止。（7）人文關(guān)懷。執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，與患者保持良好的溝通，解釋操作的目的，采用豎大拇指、握手等方式，鼓勵(lì)患者積極配合治療，并采取預(yù)約探視制度，依據(jù)患者病情和家屬探望需求，明確探視次數(shù)和時(shí)間，予以患者足夠的情感支持。兩組均持續(xù)護(hù)理至出院。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量、不良事件發(fā)生率以及舒適度。（1）記錄兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。（2）統(tǒng)計(jì)兩組譫妄、ICU 獲得性肌無力、非計(jì)劃性拔管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等不良事件的發(fā)生率。（3）統(tǒng)計(jì)兩組的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（包括瑞芬太尼、右美托咪定）用量。（4）分別于護(hù)理前和護(hù)理后運(yùn)用Kolcaba 舒適狀況量表（GCQ）評(píng)價(jià)患者的舒適度，包括心理舒適（10 個(gè)條目，總分40 分）、社會(huì)文化（8 個(gè)條目，總分32 分）、環(huán)境舒適（7個(gè)條目，總分28 分）以及生理舒適（5 個(gè)條目，總分20 分）4 個(gè)維度，共30 項(xiàng)，采用1 ～4 級(jí)評(píng)分法（1分= 非常不同意，2 分= 不同意，3 分= 同意，4 分=非常同意）評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高則患者感覺越舒適。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間的比較

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間的比較（d，±s）

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間的比較（d，±s）

組別機(jī)械通氣時(shí)間ICU 住院時(shí)間對(duì)照組（n=44）7.95±1.3510.98±1.46觀察組（n=44）5.46±1.028.83±1.21 t 值9.7627.521 P 值＜0.001＜0.001

2.2 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量的比較

觀察組瑞芬太尼、右美托咪定的用量均較對(duì)照組少（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量的比較（μg，±s）

表2 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量的比較（μg，±s）

組別瑞芬太尼右美托咪定對(duì)照組（n=44） 1688.83±372.16594.43±25.57觀察組（n=44） 1527.05±334.43480.89±23.72 t 值2.14521.594 P 值0.035＜0.001

2.3 兩組不良事件發(fā)生率的比較

觀察組的不良事件（包括非計(jì)劃性拔管、譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、ICU 獲得性肌無力）發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率的比較[例（%）]

2.4 兩組護(hù)理前后GCQ 評(píng)分的比較

護(hù)理前，兩組的GCQ 各維度評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。護(hù)理后，觀察組的GCQ 各維度（社會(huì)文化、心理舒適、環(huán)境舒適、生理舒適）評(píng)分均較對(duì)照組高（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組護(hù)理前后GCQ 評(píng)分的比較（分，±s）

表4 兩組護(hù)理前后GCQ 評(píng)分的比較（分，±s）

注：a 與本組護(hù)理前比較，P ＜0.05。

組別社會(huì)文化心理舒適環(huán)境舒適生理舒適護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組（n=44）10.95±2.14 15.53±2.21a 13.73±2.24 17.72±2.45a 12.23±1.41 16.65±1.57a 6.67±1.12 9.45±1.30a觀察組（n=44）10.99±2.18 19.92±2.36a 13.78±2.46 21.94±2.53a 12.29±1.74 19.94±1.60a 6.92±1.35 12.72±1.42a t 值0.0879.0070.1007.9480.1789.7360.94511.267 P 值0.931＜0.0010.921＜0.0010.859＜0.0010.347＜0.001

3 討論

ICU 機(jī)械通氣患者病情危重，治療周期較長(zhǎng)，為減少其機(jī)體的耗氧和代謝，保障機(jī)械通氣的安全性和有效性，臨床常給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，使其更加舒適、安全[5-6]。但目前臨床上缺乏統(tǒng)一規(guī)范的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估和監(jiān)測(cè)方法，且護(hù)理人員因擔(dān)心出現(xiàn)脫管事件，常加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度，易造成呼吸機(jī)依賴、脫機(jī)困難等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[7-8]。因此，為此類患者采取合理有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)尤為重要。本研究中，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均較對(duì)照組短，瑞芬太尼、右美托咪定用量均較對(duì)照組少，不良事件發(fā)生率較對(duì)照組低，護(hù)理后GCQ各維度評(píng)分均較對(duì)照組高（P＜0.05）。說明以護(hù)士為主導(dǎo)的eCASH 護(hù)理模式可縮短ICU 機(jī)械通氣行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的機(jī)械通氣時(shí)間，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者舒適度。金蓉等[9]研究表明，給予ICU 機(jī)械通氣患者eCASH 護(hù)理，可進(jìn)一步縮短機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相類似。該護(hù)理模式以護(hù)士為主導(dǎo)，并以eCASH 理念為指導(dǎo)制定整體性護(hù)理方案，給予患者針對(duì)性、系統(tǒng)性的護(hù)理服務(wù)，旨在促進(jìn)患者盡快康復(fù)[10-11]。采用專業(yè)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行合理調(diào)控，能最大限度地減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量，保證患者始終處于舒適的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對(duì)于疾病治療和患者康復(fù)具有積極意義，能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間[12]。同時(shí)，以護(hù)士為主導(dǎo)的eCASH 護(hù)理模式提倡人文關(guān)懷，致力于為患者營(yíng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少聲光刺激，有效落實(shí)各項(xiàng)人文關(guān)懷措施，從而可進(jìn)一步減輕患者的心理壓力，使其保持身心舒適，提高治療的積極性，有效降低譫妄等不良事件的發(fā)生率，提高患者的舒適性[13]。

綜上所述，以護(hù)士為主導(dǎo)的eCASH 護(hù)理模式可縮短ICU 機(jī)械通氣行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低不良事件發(fā)生率，保障患者的安全，提升其身心舒適度，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。