李日紹，關(guān) 術(shù)

（茂名市人民醫(yī)院手足顯微外科，廣東 茂名 525000）

在手外傷患者中，手指離斷屬于常見損傷類型，不僅會(huì)對患者的手部功能產(chǎn)生影響，而且還會(huì)影響患者的日常生活及工作，降低其生活質(zhì)量，因此需要予以重視，做好治療工作[1]。近些年，隨著微小血管吻合技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，斷指再植成功率得到明顯提升，但患者往往合并存在指神經(jīng)缺損現(xiàn)象，這將會(huì)對手指功能的恢復(fù)產(chǎn)生一定影響。因此需要做好指神經(jīng)缺損的修復(fù)工作[2]。臨床中，對于神經(jīng)缺損的修復(fù)及重建始終是重點(diǎn)與難點(diǎn)，自體神經(jīng)移植雖然被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但因供區(qū)會(huì)受到影響，所以應(yīng)用有限。普通的異體神經(jīng)移植通常會(huì)因免疫反應(yīng)影響而失敗[3]。去細(xì)胞同種異體神經(jīng)修復(fù)的方式能夠?qū)a(chǎn)生排異反應(yīng)的標(biāo)靶髓鞘、細(xì)胞去除，應(yīng)用前景良好。本次研究選取茂名市人民醫(yī)院2020 年1 月—2023 年1 月收治的20 例毀損性斷指再植指神經(jīng)缺損病例作為研究對象，探析應(yīng)用去細(xì)胞同種異體神經(jīng)一期修復(fù)的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2020 年1 月—2023 年1 月茂名市人民醫(yī)院收治的20 例毀損性斷指再植指神經(jīng)缺損病例（神經(jīng)缺損范圍在2 cm 以內(nèi)），以隨機(jī)數(shù)字表法為依據(jù)將其分為對照組和觀察組，每組10 例。對照組中男8例，女2 例；年齡最大的55 歲，最小的20 歲，均值（39.10±8.10）歲；缺損長度最大的19 mm，最小的11 mm，均值（14.6±1.54）mm ；致傷原因：5 例電鋸鋸傷、3 例重物砸傷、2 例機(jī)器絞傷。觀察組中男7例，女3 例；年齡最大的56 歲，最小的21 歲，均值（39.60±8.00）歲；缺損長度最大的18 mm，最小的12 mm，均值（14.8±1.40）mm ；致傷原因：6 例電鋸鋸傷、3 例重物砸傷、1 例機(jī)器絞傷。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已上報(bào)至醫(yī)院倫理委員會(huì)，并得到批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手指完全離斷性損傷；（2）伴有指神經(jīng)缺損；（3）臨床資料完整；（4）同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在凝血功能障礙；（2）合并肝腎功能障礙；（3）存在精神疾??；（4）存在意識障礙。

1.2 方法

觀察組實(shí)施去細(xì)胞同種異體神經(jīng)一期修復(fù)，采用臂叢神經(jīng)阻滯方式予以麻醉處理，按照常規(guī)方式予以消毒鋪巾處理。止血帶選擇氣壓型，清理好創(chuàng)面，根據(jù)皮膚狀態(tài)，結(jié)合神經(jīng)缺損情況，并針對血管情況，縮短斷端，對骨折的指骨進(jìn)行常規(guī)復(fù)位與固定處理。之后對肌腱進(jìn)行縫合，再對動(dòng)靜脈進(jìn)行吻合處理。在顯微鏡下對雙側(cè)指神經(jīng)進(jìn)行探查評估，再對神經(jīng)斷端進(jìn)行修剪。對外膜斷端應(yīng)用8-0 或9-0 不可吸收外科縫合線進(jìn)行仔細(xì)吻合，若患者缺損的神經(jīng)長度比較長，給吻合操作造成困難，可使指間關(guān)節(jié)處于0°位置，同時(shí)在掌指關(guān)節(jié)保持0°位的狀態(tài)下，將斷端神經(jīng)鋪成直線狀態(tài)，避免受到張力影響，然后確定缺損的長度。之后使用去細(xì)胞同種異體神經(jīng)修復(fù)材料（神橋）予以修復(fù)，對移植端進(jìn)行吻合，之后再修復(fù)神經(jīng)兩端，使外膜保持完整狀態(tài)，避免受到張力影響，避免其出現(xiàn)扭曲現(xiàn)象。將止血帶放松，成功通血之后，再進(jìn)行傷口縫合包扎處理。對照組實(shí)施常規(guī)方式修復(fù)（神經(jīng)松解縫合或自體腓腸神經(jīng)移植）。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：參照國際手外科學(xué)會(huì)推薦的Nakamura Tamai 標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效。Nakamura Tamai標(biāo)準(zhǔn): 運(yùn)動(dòng)40 分，測定感覺20 分，主觀感覺20 分，美觀20 分，滿意度20 分；優(yōu)：80 ～100 分，良：60 ～79 分，可：40 ～59 分，差：≤39 分?？傆行?（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）感覺功能：按照英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）制定的感覺評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，分為S0、S1、S2、S3、S3+、S4，并按照感覺神經(jīng)修復(fù)效果評定標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)良率，S3+及以上為優(yōu)，S3 為良，S2 為可，S1 和S0 為差。（3）觀察不良反應(yīng)（感染、排斥）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率略高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 臨床療效[例(%)]

2.2 感覺功能恢復(fù)情況分析

觀察組感覺功能恢復(fù)的總優(yōu)良率略高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 感覺功能恢復(fù)情況分析[例(%)]

2.3 不良反應(yīng)對比

兩組均未出現(xiàn)感染及排斥等不良反應(yīng)，相關(guān)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

手指離斷病例受傷之后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，其中以指神經(jīng)缺損最為常見，且癥狀通常較為嚴(yán)重。電鋸傷、壓榨傷、絞軋傷、旋轉(zhuǎn)撕脫傷均可對手指造成嚴(yán)重?fù)p傷，使得手指離斷，隨之抽出神經(jīng)，使神經(jīng)表現(xiàn)為鼠尾狀。對于離斷傷病例的處理中，創(chuàng)面清理、修剪屬于常規(guī)操作，但這些操作也會(huì)影響神經(jīng)完整性，導(dǎo)致其缺損[4]。當(dāng)前，對于指神經(jīng)缺損可通過縮短指骨的方式處理。對于血管缺損的病例而言，此種方式比較適用，但縮短之后，一方面影響手指外觀的美觀性，另一方面也對其功能有不良影響。另外，還可以通過廢棄指自體神經(jīng)移植的方式進(jìn)行處理，但臨床中很少有廢棄指能夠利用的情況[5]。交叉端側(cè)吻合也是處理指神經(jīng)缺損的一種方式，但此種方式對缺損長度有要求，確保符合要求之后，才能實(shí)施單側(cè)吻合，從一側(cè)松弛地繞至對側(cè)，通常情況下需要實(shí)施側(cè)指神經(jīng)近端開窗處理，這將會(huì)在一定程度上損害對側(cè)指神經(jīng)[6]。對于指神經(jīng)損傷，也可將手指屈曲，向兩側(cè)松解，再對指神經(jīng)進(jìn)行游離，之后進(jìn)行直接縫合，但在游離處理期間容易對部分指神經(jīng)分支造成損傷，同時(shí)此種方式對修復(fù)指神經(jīng)缺損的長度有一定要求[7-8]。

在指神經(jīng)缺損修復(fù)中，植入物因需要長時(shí)間留在體內(nèi)，以此來替代器官或組織的功能，因此其安全性與患者健康及安全息息相關(guān)，所以應(yīng)確保修復(fù)材料的安全性，之后需要確保其有效性，因此在修復(fù)效果評估上，安全、有效是評估的關(guān)鍵[9]。臨床研究認(rèn)為，自體神經(jīng)作為最佳的神經(jīng)修復(fù)材料，無安全性問題，但進(jìn)行自體神經(jīng)修復(fù)也會(huì)造成二次創(chuàng)傷問題，容易引起感覺缺失現(xiàn)象，而且供區(qū)功能會(huì)受到影響，還會(huì)形成瘢痕，加之供體有限，對于較大或較廣泛的缺損無法有效修復(fù)[10-11]。在神經(jīng)移植替代物研究中，神橋作為去細(xì)胞同種異體神經(jīng)修復(fù)材料，具備良好的應(yīng)用前景。其適合在橋接神經(jīng)缺損中應(yīng)用，可以作為替代自體神經(jīng)的修復(fù)材料，可以在周圍神經(jīng)缺損修復(fù)中應(yīng)用。本研究通過去細(xì)胞同種異體神經(jīng)進(jìn)行一期修復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此種修復(fù)方式與常規(guī)修復(fù)方式效果相當(dāng)，并無嚴(yán)重不良反應(yīng)，具備良好的安全性，但是異體神經(jīng)移植不用在其他部位切取自身的神經(jīng)，免去了其他部位的損傷。毀損斷指神經(jīng)損傷比較嚴(yán)重，如果勉強(qiáng)直接縫合效果反而更差。常規(guī)修復(fù)方式中包括一部分自體神經(jīng)移植，可以取腓腸神經(jīng)移植或橈神經(jīng)淺支移植，但都會(huì)出現(xiàn)供區(qū)部位的感覺障礙、疼痛、瘢痕增生。部分離斷神經(jīng)直接勉強(qiáng)吻合會(huì)因?yàn)樯窠?jīng)斷端清創(chuàng)不夠，導(dǎo)致恢復(fù)效果較差。去細(xì)胞同種異體神經(jīng)一期修復(fù)中，將異體神經(jīng)內(nèi)的髓鞘、神經(jīng)束膜、施萬細(xì)胞、軸突、外膜細(xì)胞取出，將供體神經(jīng)免疫原性清除，使其生育成分以施萬細(xì)胞基膜管為主，以外膜基質(zhì)、神經(jīng)束膜為外套，形成完整三維立體支架，可以使基底模板層素得到保留，促進(jìn)軸突生長，使損傷的神經(jīng)得到有效修復(fù)[11]。去細(xì)胞神經(jīng)對缺損神經(jīng)修復(fù)的機(jī)制可能是空基膜管可以提供接觸性引導(dǎo)通道，保證其低阻力，促使軸突再生，實(shí)現(xiàn)抽吸作用，并且對遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)段中營養(yǎng)因子有趨化作用，可以使巨噬細(xì)胞對細(xì)胞碎片的清理時(shí)間縮短，延遲神經(jīng)再生時(shí)間，且基膜管的構(gòu)成成分，如層粘連蛋白等，對軸突生長有促進(jìn)作用，同時(shí)也對施萬細(xì)胞遷移有促進(jìn)作用[12]。

綜上所述，在毀損性斷指再植指神經(jīng)缺損的治療中，應(yīng)用去細(xì)胞同種異體神經(jīng)一期修復(fù)的效果確切，而且安全性良好，臨床價(jià)值顯著。