李雪萍,曹香華,顏浩然,李彭飛,周麗麗,周國龍

(東莞東華醫(yī)院 麻醉科,廣東 東莞 523110)

混合痔是肛腸系統(tǒng)的常見病,患者發(fā)病時(shí)肛門會出現(xiàn)墜脹感、疼痛以及異物感,部分患者會出現(xiàn)分泌物并伴有瘙癢,隨著疾病發(fā)展,會導(dǎo)致患者貧血,影響日常生活[1]。相關(guān)資料顯示,混合痔具有較高的發(fā)病率,約占肛腸疾病的85.5%,以女性患者為主[2]。所以,對于混合痔的患者需要進(jìn)行及時(shí)治療,以改善預(yù)后。臨床對于混合痔的治療以手術(shù)為主,痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是目前臨床上治療混合痔的主要手術(shù)方法,在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者往往會經(jīng)歷中至重度的疼痛,手術(shù)位置特殊,患者往往較為痛苦,難以坐臥[3-4]。術(shù)后疼痛會導(dǎo)致患者痛苦增加,導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),影響恢復(fù),通過術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛緩解患者術(shù)后24h內(nèi)的疼痛情況,促進(jìn)患者康復(fù)。本文旨在觀察硬膜外單次注射氫嗎啡酮對PPH術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,為臨床應(yīng)用提供參考,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月至2022年5月我院收治的腰硬聯(lián)合麻醉下行PPH術(shù)的混合痔患者80例,采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(C組)、氫嗎啡酮組(D租),每組 40例。年齡24～57歲,體重45～91.5kg,身高155～185cm。C組、H組分別有3例、4例患者試驗(yàn)數(shù)據(jù)不全,H組有1例患者術(shù)后感冒,退出本試驗(yàn)。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究通過我院倫理委員會審核,患者知曉研究內(nèi)容,簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級I、Ⅱ級者;②體重指數(shù)18～30kg/m2;③心肺功能正常;④無嚴(yán)重肝腎功能障礙;⑤無認(rèn)知障礙,思維清晰者;⑥自愿參加本試驗(yàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①懷孕;②麻醉藥物過敏;③椎管內(nèi)麻醉失敗改全身麻醉。

1.3 方法

兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉,在L2～3或L3～4間隙穿刺,采用針內(nèi)針技術(shù),腰麻針穿破硬脊膜,蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%布比卡因2mL,推注時(shí)間10～15秒。

C組手術(shù)結(jié)束前硬膜外腔緩慢注射生理鹽水8mL。

H組手術(shù)結(jié)束前硬膜外腔緩慢注射氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號:13A01061,13A09051,13A12011,用生理鹽水稀釋至8mL)0.3mg,推注時(shí)間30～40秒。

兩組患者術(shù)中常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧2～4L/min,靜脈注射咪達(dá)唑侖1～1.5mg、布托啡諾0.5mg、帕瑞昔布40mg、格拉司瓊3mg、地塞米松5mg。術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛采用曲馬多注射液100mg肌肉注射。女性患者和年齡>50歲男性患者手術(shù)后常規(guī)留置尿管,其余患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難臨時(shí)導(dǎo)尿。

1.4 觀察指標(biāo)

疼痛情況:使用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況,由主麻醫(yī)生術(shù)前一天訪視時(shí),教會患者VAS評分:0～10分,評分越高疼痛程度越高,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛;手術(shù)結(jié)束時(shí)交給患者VAS評分表,由患者自己對術(shù)后4、8、24h疼痛程度評分,0～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛,并記錄術(shù)后最初感覺疼痛時(shí)間。術(shù)后24h麻醉護(hù)士收回VAS評分表。

術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、感覺疼痛起始時(shí)間:對術(shù)后使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的患者以及患者術(shù)后感覺疼痛開始的時(shí)間進(jìn)行記錄并對比。

不良反應(yīng) 術(shù)后24h麻醉護(hù)士訪視患者,記錄惡心嘔吐、皮膚瘙癢等情況的發(fā)生例數(shù),記錄留置尿管或臨時(shí)導(dǎo)尿情況

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后24h疼痛評分對比

C組術(shù)后24h內(nèi)VAS評分0～3分、4～6分、7～10分例數(shù)分別為0例(0%)、27例(71%)、11例(29%),H組術(shù)后24h內(nèi)VAS評分0～3分、4～6分、7～10分例數(shù)分別為27例(77%)、和7例(20%)、1例(3%),兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

2.2 術(shù)后不同時(shí)刻疼痛評分對比

C組術(shù)后4、8、24h疼痛程度均高于H組(P <0.05),見表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)刻疼痛評分對比[n(%)]

2.3 術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛和感覺疼痛起始時(shí)間對比

C組24h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛人數(shù)多于H組(P< 0.05)。H組有3例患者表示24h內(nèi)均無疼痛,術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分均為“0”,默認(rèn)這些患者術(shù)后感覺疼痛起始時(shí)間為24h。C組術(shù)后感覺疼痛起始時(shí)間早于H組(P< 0.05),見表3。

表3 術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛和感覺疼痛起始時(shí)間對比

2.4 不良反應(yīng)對比

兩組術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、留置導(dǎo)尿例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),見表4。

表4 不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討論

PPH手術(shù)麻醉方式多采用腰麻或骶管阻滯,腰麻效果確切,起效快,肛門肌肉松弛度好,便于手術(shù)操作,臨床應(yīng)用廣泛,本研究中患者在腰硬聯(lián)合麻醉方式下進(jìn)行手術(shù)。在硬膜外鎮(zhèn)痛中,最常使用的鎮(zhèn)痛藥物為嗎啡,因具有顯著的鎮(zhèn)痛效果,在臨床應(yīng)用廣泛,單次注射到硬膜外腔后通過蛛網(wǎng)膜下腔對脊髓后角質(zhì)中的阿片受體起到鎮(zhèn)痛作用,藥效可維持較長時(shí)間,但其所引發(fā)的副作用較多,包括惡心嘔吐、尿潴留,嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致呼吸抑制,威脅患者生命[5]。氫嗎啡酮結(jié)構(gòu)上與嗎啡相似,是半合成阿片類藥物,但其鎮(zhèn)痛效能約為嗎啡的5～10倍,有研究顯示[6]其在硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛方面,與嗎啡相比,鎮(zhèn)痛效果更好,副作用更少。氫嗎啡酮應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉中,藥物對于血腦屏障的透過速度交嗎啡更快,藥效得以快速發(fā)揮,起到顯著鎮(zhèn)痛效果;除此之外,氫嗎啡酮的其親水性低,加快了藥物的清除時(shí)間,腦脊液中的藥物濃度也得以降低,降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。但有關(guān)硬膜外腔注射氫嗎啡酮用于PPH術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究鮮見報(bào)道。

根據(jù)臨床觀察和文獻(xiàn)報(bào)道[8],PPH術(shù)后劇烈疼痛多發(fā)生在術(shù)后第一天,之后疼痛逐漸緩解,因此本試驗(yàn)采用硬膜外注射單劑量氫嗎啡酮為術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究顯示,C組術(shù)后4、6、8、12h VAS 評分均高于H組(P<0.05);C組、H組24h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛人數(shù)分別為:21例、2例,C組多于H組(P<0.05)。因此,硬膜外注射氫嗎啡酮0.3mg可為PPH術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。分析原因,氫嗎啡酮屬于半合成μ 阿片受體激動劑,與阿片受體結(jié)合后能進(jìn)入到體循環(huán),起到鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)脂溶性較高,鎮(zhèn)痛效果更加顯著,使用能有效減輕患者疼痛程度。

硬膜外腔注射氫嗎啡酮有低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng),不良反應(yīng)和劑量正相關(guān)。馬麗等報(bào)道[9],剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)使用硬膜外腔注射氫嗎啡酮0.4mg,術(shù)后皮膚瘙癢發(fā)生率高達(dá)70%。本研究,H組硬膜外腔注射0.3mg氫嗎啡酮,劑量低,C組、H組皮膚瘙癢發(fā)生率分別為0%、2.9%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),皮膚瘙癢發(fā)生率低也可能和術(shù)中靜脈注射布托啡諾有關(guān)。C組、H組惡心嘔吐發(fā)生率分別為5.4%、14.3%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。本試驗(yàn)中,肛腸科醫(yī)生擔(dān)心女性患者PPH術(shù)后排尿會導(dǎo)致傷口感染,術(shù)后導(dǎo)尿管的留置,導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生和臨床觀察受到影響,記錄留置尿管或臨時(shí)導(dǎo)尿總例數(shù),對照組、0.3mg氫嗎啡酮組各為20例、20例,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因,氫嗎啡酮使用后,能經(jīng)過血腦屏障起到快速鎮(zhèn)痛目的,同時(shí)氫嗎啡酮經(jīng)肝臟代謝,藥物清除時(shí)間短,腦脊液的藥物濃低,不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

本研究為小樣本試驗(yàn),未觀察硬膜外腔注射氫嗎啡酮對患者睡眠質(zhì)量的影響,未觀察活動疼痛VAS評分,及對術(shù)后出血和康復(fù)的影響,有待進(jìn)一步大樣本研究。

綜上所述,硬膜外注射氫嗎啡酮0.3mg用于PPH術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。