徐昔英

(福建浦城縣醫(yī)院麻醉科,福建 南平 353400)

腎結(jié)石是由于鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等晶體物質(zhì)在腎臟中的異常積累所致疾病,為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病[1]。經(jīng)尿道碎石術(shù)作為腎結(jié)石常見(jiàn)手術(shù)類型,被廣泛應(yīng)用于臨床,其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、碎石徹底等優(yōu)點(diǎn),但由于麻醉方式和體位等因素影響,許多患者在手術(shù)過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致心血管功能改變,增加患者手術(shù)危險(xiǎn)性[2]。所以,如何選擇適合的麻醉藥物成為經(jīng)尿道碎石術(shù)治療的熱點(diǎn)內(nèi)容。以往臨床上針對(duì)經(jīng)尿道碎石術(shù)多采取腰硬聯(lián)合麻醉,可通過(guò)局部阻滯達(dá)到手術(shù)麻醉要求[3]。羅哌卡因、舒芬太尼作為常用局麻阻滯藥物,其中羅哌卡因是第一個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,可通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi),從而對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯,有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重作用[4]。舒芬太尼主要作用于μ阿片受體,屬于鎮(zhèn)痛藥的一種。有研究顯示[5],羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼對(duì)經(jīng)尿道碎石術(shù)過(guò)程中具有較好的麻醉效果,但羅哌卡因在劑量上依然存在一定爭(zhēng)議。因此,本研究對(duì)比了不同劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼麻醉在經(jīng)尿道碎石術(shù)中的應(yīng)用療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年3月到2023年3月收治的80例經(jīng)尿道碎石術(shù)患者作為研究對(duì)象,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為A(n=25)、B(n=25)、C(n=30)三組。三組患者一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性,如表1所示。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 一般資料

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均出現(xiàn)血尿、排尿刺痛或不暢、腰腹部絞痛或者疼痛的現(xiàn)象,經(jīng)影像學(xué)診斷確診為腎結(jié)石[6];最大結(jié)石直徑<2cm;符合碎石術(shù)手術(shù)指征;ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);年齡≥18歲;所有患者對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):不配合研究患者;合并其他重要器官障礙患者;合并腎積水、腎腫瘤或腎結(jié)核患者;肝腎、心肺、凝血或尿常規(guī)異常的患者;存在麻醉禁忌者。

1.3 方法

患者進(jìn)入到手術(shù)室后為患者開(kāi)放靜脈通道,采取患者取健側(cè)臥位,健側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸直,骨折患者患肢保持無(wú)應(yīng)力體位。進(jìn)行血樣、脈搏、血壓和心電圖監(jiān)測(cè),并持續(xù)進(jìn)行低流量吸氧處理。依照患者實(shí)際情況選擇是否使用咪達(dá)唑侖靜脈注射鎮(zhèn)靜處理,劑量為1～2mg。隨后對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉,接著進(jìn)行硬膜外穿刺,穿刺成功之后,穿過(guò)硬膜外穿刺針口,刺破蛛網(wǎng)膜,退出針芯,見(jiàn)腦脊液自針內(nèi)流出,隨后注入麻醉藥物。其中A組患者應(yīng)用2mg羅哌卡因(廠家:瑞陽(yáng)制藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20183152,規(guī)格:100 mg*10mL*1支)+4μg枸櫞酸舒芬太尼注射液(廠家:宜昌人福藥業(yè),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格:1mL*50μg*10支),B組應(yīng)用3mg羅哌卡因+4μg舒芬太尼,C組應(yīng)用4mg羅哌卡因+4μg舒芬太尼。隨后退出腰穿針,經(jīng)硬膜外穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管 (通過(guò)針口3.0～3.5 cm),退出硬膜外穿刺針,穿刺點(diǎn)覆蓋消毒紗布,固定導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)與效果判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo)

(1)觀察并記錄兩組患者入室時(shí)的基礎(chǔ)值(T1),麻醉誘導(dǎo)后(T2),經(jīng)尿道碎石時(shí)(T3),手術(shù)結(jié)束即刻(T4)的血氧飽和度(SPO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR水平;(2)觀察并記錄兩組患者心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、低血壓、惡心/嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.2 麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中患者主訴無(wú)疼痛感,且術(shù)中沒(méi)有追加鎮(zhèn)痛藥物為優(yōu);在注射麻醉藥物手術(shù)過(guò)程中依然存在輕微的疼痛感,需要適量進(jìn)行麻醉藥物追加才能夠完成手術(shù)為良;在注射麻醉藥物手術(shù)過(guò)程中依然存在明顯的疼痛感,需要適量進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物追加才能夠完成手術(shù)為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/百分比(n/%)表示采用χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果對(duì)比

B組與C組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05),且B組與C組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),如表2所示。

表2 麻醉效果對(duì)比(n,%)

2.2 不同時(shí)間生命體征對(duì)比

T1到T4時(shí)間B、C組SPO2、HR、DBP、SBP對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),T1到T4時(shí)間A組SPO2、HR、DBP、SBP對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),T2和T3時(shí)間B組、C組與A組患者SPO2、HR、DBP、SBP對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),如表3所示。

表3 不同時(shí)間生命體征對(duì)比

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

C組患者不良反應(yīng)發(fā)生率高于A、B組(P<0.05),但A、B組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),如表4所示。

表4 不良反應(yīng)與寒戰(zhàn)發(fā)生率對(duì)比

3 討論

本研究結(jié)果表明,B組與C組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05),且B組與C組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。田青川等[7]研究顯示,分別對(duì)前列腺電切術(shù)患者采取5mg、10mg、15mg羅哌卡因進(jìn)行局部阻滯,發(fā)現(xiàn)采用10mg羅哌卡因麻醉效果更好,且安全性更高,與本研究結(jié)果相似。另外還有研究發(fā)現(xiàn)[8],羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于宮頸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好,與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示,3mg羅哌卡因與4mg羅哌卡因均具有較好的麻醉效果。這主要是因?yàn)?雖然低濃度的羅哌卡因具有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯等特點(diǎn),但局麻鎮(zhèn)痛作用有限,不會(huì)增加肌松效應(yīng),提升羅哌卡因濃度之后,會(huì)增加局部阻滯效果,對(duì)局部神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用。而且聯(lián)合舒芬太尼之后,舒芬太尼脂溶性較高,對(duì)于脊髓、脊神經(jīng)組織等具有較高親和力,可直接作用在脊髓等神經(jīng)的阿片類受體,進(jìn)一步發(fā)揮出鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果表明,T1到T4時(shí)間B組與C組患者生命體征波動(dòng)更小。提示采取3mg羅哌卡因與4mg羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼均能夠有效穩(wěn)定患者血壓、心率等生命體征情況。這主要是因?yàn)?適合劑量的羅哌卡因給藥之后能夠?qū)崿F(xiàn)良好的鎮(zhèn)痛組織效果,并對(duì)患者非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用。羅哌卡因的麻醉原理主要是將鈉離子流入到神經(jīng)細(xì)胞膜之中通道進(jìn)行阻斷,并可逆性對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯作用。研究發(fā)現(xiàn)[9],舒芬太尼半衰期較短,且短于芬太尼,但是與芬太尼相比阿片受體親和力更強(qiáng),使其具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果,且能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。陳洪霞等[10]研究發(fā)現(xiàn),羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于硬膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)能夠穩(wěn)定患者術(shù)中血壓和心率情況,與本研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果表明,C組患者心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、低血壓、惡心/嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組與B組(P<0.05),但A組與B組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。提示3mg羅哌卡因+舒芬太尼能夠在確保麻醉效果的基礎(chǔ)上,安全性更高。這可能是因?yàn)?大劑量羅哌卡因與舒芬太尼協(xié)同作用會(huì)增加惡心嘔吐情況,但通過(guò)改變體位和吸氧之后能夠在一定程度上緩解患者惡心嘔吐情況。因此,提示在使用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼對(duì)經(jīng)尿道碎石術(shù)中患者進(jìn)行麻醉過(guò)程中需合需謹(jǐn)慎使用羅哌卡因。研究發(fā)現(xiàn)[11],大劑量羅哌卡因應(yīng)用后會(huì)增加患者惡心嘔吐情況,與本研究結(jié)果相符。

綜上所述,羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在經(jīng)尿道碎石術(shù)中麻醉效果較好,采取3mg羅哌卡因+舒芬太尼可在提升麻醉效果的基礎(chǔ)上,減輕術(shù)中心率、血壓波動(dòng),且安全性相對(duì)較高。