張登程

(福建省尤溪縣總醫(yī)院,福建 三明 365100)

兒童包皮過長不僅會影響生殖系統(tǒng)發(fā)育,還會造成局部粘連和感染[1-2]。包皮環(huán)切手術(shù)操作簡單,手術(shù)時間短,但有一定的創(chuàng)傷。目前主要的麻醉方法是局部麻醉、神經(jīng)阻滯或者復(fù)合全身麻醉[3]。局部麻醉或神經(jīng)阻滯因手術(shù)的牽拉或者患兒情緒抵抗,易造成疼痛或損傷,影響手術(shù)操作及也給患兒帶來一定的心理影響。因此在小兒包皮環(huán)切手術(shù)中適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛尤為重要。近年來丙泊酚、右美托咪定等均被證明在小兒包皮環(huán)切手術(shù)中安全有效[4-5],但是使用艾司氯胺酮相關(guān)報道不多[6-7]。本研究對比我院小兒包皮環(huán)切手術(shù)中使用艾司氯胺酮與丙泊酚復(fù)合骶管麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案,評估該麻醉方案安全性和有效性,為今后小兒包皮環(huán)切手術(shù)中使用艾司氯胺酮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據(jù)前期試驗和統(tǒng)計數(shù)據(jù)設(shè)計,以及研究過程中可能出現(xiàn)的退出率,我們計算得出研究對象總數(shù)需要60人。選擇2021年1月至2023年1月在我院行包皮環(huán)切手術(shù)患兒60例納入本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;(2)擬行包皮環(huán)切手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒及家屬拒絕參與本項研究的;(2)ASA大于Ⅱ級;(3)年齡<10歲;(4)藥物過敏史(艾司氯胺酮、丙泊酚、利多卡因、羅哌卡因);(5)有慢性疾病(如心、肝、腎功能不全)或其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病;(6)鎮(zhèn)靜藥或麻醉精神藥品濫用史。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒使用電腦隨機分配表分兩組,C組(對照組,n=30)和E組(艾司氯胺酮組,n=30)。所有入選患兒均完善相關(guān)檢查,術(shù)前告知家長及患兒配合事項?；純旱男g(shù)前一般情況見表1。

表1 患兒的術(shù)前一般情況

1.2 方法

1.2.1 艾司氯胺酮組(E組)

患兒術(shù)前常規(guī)禁食6小時,禁飲2小時,備麻醉機、搶救藥品、插管工具,入室后予無創(chuàng)血壓、心電、外周血氧飽和度、體溫監(jiān)測,開放外周靜脈,予5%的葡萄糖溶液靜脈滴注,麻醉機面罩給氧 3 L/min,予艾司氯胺酮1mg/kg靜脈推注,鹽酸乙奎醚0.02 mg/kg肌肉注射,待患兒進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)后,將患兒置于側(cè)臥位,屈髖抱膝蓋,予0.8%利多卡因+0.2羅哌卡因1mL/kg骶管注射,而后予丙泊酚100 μg/kg/min持續(xù)泵注。

1.2.2 對照組(C組)

術(shù)前準(zhǔn)備同E組,C組丙泊酚2mg/kg靜脈推注,鹽酸乙奎醚0.02 mg/kg肌肉注射,待患兒進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)后,將患兒置于側(cè)臥位,屈髖抱膝蓋,予0.8%利多卡因+0.2羅哌卡因1mL/kg骶管注射,而后予丙泊酚100ug/kg/min持續(xù)泵注。

兩組患兒包皮環(huán)切術(shù)均按同一術(shù)式進(jìn)行[8],由同一組外科醫(yī)師完成。術(shù)后患兒蘇醒轉(zhuǎn)恢復(fù)室進(jìn)一步監(jiān)護,麻醉復(fù)蘇Alderete評分[9]達(dá)9分時可離開恢復(fù)室。

1.2.3 記錄項目

(1)術(shù)前資料;(2)入手術(shù)時(T0)、骶管麻醉時(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)四個時間點的平均動脈血壓(MAP)、心率(HR);(3)完全清醒時間,恢復(fù)室停留時間;(4)術(shù)后躁動PAED評分[10](總評分20分,大于10分為嚴(yán)重躁動,需要干預(yù))及FLACC疼痛評分[11](總評分10分,大于4分為嚴(yán)重疼痛,需要干預(yù));(5)低血氧飽和度(SPO2<90%)、骶管麻醉及術(shù)中體動反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格,通過IBM SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗,使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不符合正態(tài)分布的使用Wilcoxon秩和檢驗,使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,用構(gòu)成比或率表示,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的術(shù)前一般情況比較

兩組患兒的年齡和體重、入手術(shù)時(T0)MAP及HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 術(shù)中生命體征比較

骶管麻醉時(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)E組的MAP及HR較C組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 術(shù)中生命體征

2.3 完全清醒時間、恢復(fù)室停留時間、PAED評分、FLACC評分比較

在完全清醒時間、恢復(fù)室停留時間方面,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,(P>0.05);術(shù)后躁動PAED評分及疼痛FLACC評分,E組低于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 完全清醒時間、恢復(fù)室停留時間、PAED評分、FLACC評分

2.4 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較

相關(guān)并發(fā)癥方面:低血氧飽和度(SpO2<90%)C組12例、E組2例,均通過托下頜及加大吸氧流量緩解;骶管麻醉時體動需要加深麻醉在C組6例、E組1例,術(shù)中體動需要加深麻醉在C組5例、E組1例;所有患兒均表示對手術(shù)過程無記憶。詳見表4。

表4 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥[n(%)]

3 討論

包皮環(huán)切在小兒外科手術(shù)中常見[12]。但是手術(shù)過程中牽拉或刺激易造成患兒緊張、無法配合,因此麻醉過程需要充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。本研究中E組患兒使用艾司氯胺酮、C組使用丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo),術(shù)中E組患兒心率、血壓較C組高,骶管麻醉及術(shù)中體動發(fā)生次數(shù)較C組少,低氧血癥發(fā)生率較C組低,術(shù)后躁動及鎮(zhèn)痛評分更優(yōu)。

艾司氯胺酮是氯胺酮的兩種旋光異構(gòu)體之一,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及促進(jìn)意識消失的作用,同時對呼吸影響小,具有氯胺酮2倍的效應(yīng),無明顯精神癥狀,對于小兒未行氣管插管、短小手術(shù)麻醉適用[13]。劉克等對比了艾司氯胺酮和右美托咪定在小兒增強 CT 檢查中的應(yīng)用,結(jié)果提示兩者均可提供滿意鎮(zhèn)靜,但是艾司氯胺酮可縮短鎮(zhèn)靜起效時間,患兒蘇醒更迅速[14]。劉光等報道了艾司氯胺酮預(yù)處理可明顯減輕尿道下裂兒童術(shù)后首日疼痛,且炎癥因子水平更低,同時不良反應(yīng)未見明顯增加。既往在小兒包皮環(huán)切手術(shù)中常使用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜,由于丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用,常需較大劑量或復(fù)合使用其他鎮(zhèn)痛藥物,增加呼吸抑制的風(fēng)險。在小兒包皮環(huán)切手術(shù)中也常用骶管麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛,但是常存在鎮(zhèn)痛不全,及患兒清醒無法配合骶管麻醉操作及手術(shù)。本研究中兩組患兒的身高及體重、T0的MAP及HR無統(tǒng)計學(xué)差異。T1、T2、T3時間點E組的MAP及HR較C組高,同時低氧血癥發(fā)生率低,這可能與艾司氯胺酮的擬交感活性使血流動力學(xué)更平穩(wěn),同時也可能因為使用艾司氯胺酮后丙泊酚用量減少、呼吸抑制減輕有關(guān)。骶管麻醉時及術(shù)中體動需要加深麻醉E組患兒較C組患兒少,同時術(shù)后躁動PAED評分及疼痛FLACC評分,E組優(yōu)于C組,證明艾司氯胺酮復(fù)合骶管麻醉在小兒包皮環(huán)切手術(shù)中可以提供有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。在完全清醒時間、恢復(fù)室停留時間方面,兩組無統(tǒng)計學(xué)差異,同時E組患兒未出現(xiàn)認(rèn)知、定向力障礙等問題,這一方面可能是因為艾司氯胺酮的精神不良反應(yīng)較輕,另一方面也可能是丙泊酚激活GABA受體減弱了這類副作用。

4 結(jié)論

艾司氯胺酮復(fù)合骶管麻醉在小兒包皮環(huán)切手術(shù)中,能有效減輕患兒術(shù)中、術(shù)后疼痛和躁動,安全、可靠。