朱佳林,王 勤,周 剛*

(1.呼和浩特市第一醫(yī)院藥劑科,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010031;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)藥品檢驗(yàn)研究院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)

隨著醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展和不斷轉(zhuǎn)變的藥學(xué)服務(wù),醫(yī)院藥房跟著科技的進(jìn)步優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)模式,我院于2018年9月在醫(yī)院藥房推廣使用全自動(dòng)單劑量口服擺藥機(jī),擺脫原本的人工匯總數(shù)藥片,實(shí)現(xiàn)口服藥品擺藥機(jī)單劑量自動(dòng)分包,機(jī)器對(duì)全部藥盒落藥進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,可減少發(fā)藥差錯(cuò),縮短發(fā)藥時(shí)間[1,5]。

在實(shí)際使用過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)擺藥機(jī)存在許多的問(wèn)題亟待解決,如住院藥房的品種和廠家更換擺藥機(jī)藥盒不能充分利用,擺藥機(jī)的分包效率和患者的用藥安全受到了極大的影響。擺藥機(jī)內(nèi)的藥盒不能充分利用主要是因藥盒下方出藥口的規(guī)格不同導(dǎo)致的。藥盒是依據(jù)藥品的外形、大小、厚度、長(zhǎng)度、寬度,膠囊的長(zhǎng)度和帽寬由擺藥機(jī)廠家專(zhuān)門(mén)定制,一藥一盒,一旦更換藥品,就可能會(huì)因藥盒下方出藥口與藥品不匹配造成藥盒閑置[2]。為了解決“擺藥機(jī)藥盒閑置”的問(wèn)題,我們利用PDCA 循環(huán)管理辦法的思維方式對(duì)其進(jìn)行初步研究。PDCA 循環(huán)是質(zhì)量管理的方法依據(jù)和基礎(chǔ),對(duì)于某個(gè)目標(biāo)首先提出計(jì)劃、執(zhí)行、然后檢查執(zhí)行結(jié)果,最后將成功的列入標(biāo)準(zhǔn)流程,不成功的進(jìn)入下一循環(huán)尋找新的解決方法,這樣的順序進(jìn)行周而復(fù)始不斷改進(jìn)的質(zhì)量管理的循環(huán)[3-4]。PDCA 循環(huán)管理辦法已被應(yīng)用于提高藥房擺藥準(zhǔn)確率、提高擺藥機(jī)周轉(zhuǎn)率、提高藥庫(kù)缺藥管理等醫(yī)院管理的多個(gè)領(lǐng)域,并取得了很好的效果[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院擺藥管理系統(tǒng)醫(yī)囑收集 2022 年 1 月～2022 年 6 以及 2022 年 11 月～2023 年 4月每月藥品消耗數(shù)據(jù),針對(duì)每月滯銷(xiāo)、斷藥以及更換廠家品種的情況,從衛(wèi)寧系統(tǒng)中導(dǎo)出藥品的名稱(chēng)、規(guī)格、用量等藥品信息,制定針對(duì)性的 PDCA 循環(huán)管理辦法。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

擺藥機(jī)抓取測(cè)量和計(jì)算數(shù)據(jù)制成CSV表格,后轉(zhuǎn)換為Excel匯總、查找并做統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 儀器材料

YS-CS-400FDSⅡ型全自動(dòng)片劑擺藥機(jī),212個(gè)已定制專(zhuān)用藥盒,1個(gè)自動(dòng)切割半片藥盒,FY-CB-11型除包機(jī),電子數(shù)顯卡尺(分辨力:0.01mm)。擺藥機(jī)工作流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 擺藥機(jī)工作流程

1.4 方法

1.4.1 計(jì)劃( Plan,P) 現(xiàn)狀調(diào)查

住院藥房專(zhuān)職擺藥機(jī)藥師每天2人,負(fù)責(zé)全院1500張床位患者的口服藥品單劑量配發(fā)工作,口服藥品中195種可以進(jìn)入擺藥機(jī),醫(yī)囑日均口服藥分裝3000包。藥師在工作中發(fā)現(xiàn)擺藥機(jī)藥盒中部分藥品存在斷藥、更換廠家、滯銷(xiāo)、移除擺藥機(jī)等導(dǎo)致藥盒閑置現(xiàn)象,新增藥品品種無(wú)藥盒可用,仍然需要藥師采用手動(dòng)擺藥的情況。藥師擺藥的工作效率明顯降低,藥品損耗顯著增加,而且給患者用藥安全增加了隱患。

(1)分析現(xiàn)狀 :收集應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理辦法前擺藥機(jī)內(nèi)藥品消耗情況,統(tǒng)計(jì)2022 年 1 月～2022 年 6月停用品種藥盒數(shù)量及占比。PDCA 循環(huán)管理藥盒再利用后,2022 年 11 月～2023 年 4月停用品種藥盒再利用數(shù)量及占比。

(2)原因分析:由于原材料、制作成本、相應(yīng)政策等原因?qū)е乱恍┧幤啡彼?、斷藥、生產(chǎn)廠家更換等。通過(guò)“外在因素”“人員”“藥品”“政策”等方面集思廣益進(jìn)行討論研究,找到定制藥盒閑置的原因,繪制魚(yú)骨圖(見(jiàn)圖2)。通過(guò)探討,找出其主要原因,即缺少專(zhuān)職人員管理、藥品信息更新不及時(shí)、供應(yīng)量不穩(wěn)定、藥品質(zhì)量問(wèn)題、醫(yī)生用藥不穩(wěn)定、相關(guān)政策的變更等。

圖2 自動(dòng)擺藥機(jī)藥盒閑置原因分析魚(yú)骨圖

1.4.2 執(zhí)行(Do,D)

針對(duì)自動(dòng)擺藥機(jī)內(nèi)藥品藥盒閑置的問(wèn)題,總結(jié)分析原因,找出解決方案同時(shí)執(zhí)行。

(1)由專(zhuān)職人員制作《口服擺藥機(jī)藥盒閑置目錄表》:①已從醫(yī)院基本藥品目錄刪除品種,如阿卡波糖片(拜糖平);②更換廠家品種,如氯化鉀緩釋片;③使用頻率低的藥品,如參松養(yǎng)心膠囊,由于臨床用藥的變化,用量持續(xù)減少,并且該膠囊在藥盒里放置時(shí)間久了容易潮解、膠囊內(nèi)粉末發(fā)生結(jié)塊,質(zhì)量無(wú)法保證;④消耗量小并且大包裝,由于擺藥機(jī)藥盒不是完全密封,不能完全隔絕水分和空氣,周?chē)h(huán)境的溫度、濕度都會(huì)對(duì)藥品質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響,拆包后容易發(fā)生變質(zhì)。根據(jù)月消耗量將排序后幾位的藥品移除擺藥機(jī);⑤新入藥品匹配藥盒程度更高將不宜自動(dòng)除包藥品替代,如多索茶堿片0.2g*12片,周耗24.3盒,雙面鋁箔包裝;沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片,塑封包裝100mg*14片,周耗35.6盒;經(jīng)電子數(shù)顯卡尺測(cè)量?jī)煞N藥品規(guī)格長(zhǎng)度、寬度、厚度均相差在±0.05mm以?xún)?nèi),可以相互替代。多索茶堿片除包方式為人工拆剪,并逐粒將其擠出再放置在藥盒中;沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片除包方式為除包機(jī)自動(dòng)除包。手工拆剪會(huì)導(dǎo)致藥品存在安全隱患,藥品損耗增加且增加藥師工作量,不利于藥品服務(wù)質(zhì)量,故移除擺藥機(jī),選擇安全性更穩(wěn)定、消耗量更大的沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片;⑥藥盒卡藥,主要是由于藥品的異形性,如枸櫞酸莫沙必利片、鹽酸西替利嗪片、胞磷膽堿鈉片等容易在藥盒的旋轉(zhuǎn)底盤(pán)處卡殼,導(dǎo)致藥盒底部的機(jī)關(guān)旋轉(zhuǎn)受阻,卡藥嚴(yán)重;二甲雙胍緩釋片由于片劑較大,加藥量過(guò)大容易堆疊,造成卡頓,乃至藥品破損,破損的藥品進(jìn)入包藥袋后需要藥師手工分包;維生素C片由于藥品較脆較薄,多顆掉落時(shí)易相互碰撞導(dǎo)致藥品破損。將已移除擺藥機(jī)藥品品種的藥盒登記在《口服擺藥機(jī)藥盒閑置目錄表》。與擺藥機(jī)專(zhuān)職工程師取得《口服擺藥機(jī)藥品參數(shù)表》其中包含藥品名稱(chēng)、規(guī)格、廠家、尺寸以及對(duì)應(yīng)的藥盒等詳細(xì)信息。

(2)匹配藥盒:①在新入院的藥品中選取大小適宜、拆除外包裝后,加入擺藥機(jī)性質(zhì)穩(wěn)定的片劑和膠囊;②用電子數(shù)顯卡尺準(zhǔn)確量取藥品長(zhǎng)、寬、高。例如:新入院帶量采購(gòu)品種蘭索拉唑腸溶膠囊長(zhǎng)度為19.13mm,帽寬6.80mm;③根據(jù)測(cè)得藥品尺寸(±2mm)對(duì)應(yīng)《擺藥機(jī)藥品參數(shù)表》選取可用藥盒,篩選出已閑置400號(hào)藥盒原藥品為羥苯磺酸鈣膠囊長(zhǎng)度為20.50mm,帽寬6.90mm;④藥師手動(dòng)旋轉(zhuǎn)齒輪測(cè)試藥品與藥盒匹配度,齒輪轉(zhuǎn)動(dòng)一周藥品順暢自由且只落下一粒;⑤在擺藥機(jī)程序系統(tǒng)中的“維護(hù)主表”項(xiàng)下中的“實(shí)際裝填藥品信息”子目錄中將藥品信息及時(shí)更新,將藥盒條形碼和芯片與新的藥品進(jìn)行綁定,刪除羥苯磺酸鈣膠囊藥品目錄;⑥制作藥品標(biāo)簽替換藥盒原本的標(biāo)簽,登記在《擺藥機(jī)添加藥品表》中。

1.4.3 檢查( Check,C)

我院擺藥機(jī)定制藥盒共計(jì)212個(gè),收集2022 年 1 月～2022 年 6 月數(shù)據(jù)整理出閑置藥盒112個(gè),其中3個(gè)藥盒底部旋轉(zhuǎn)齒輪故障,2個(gè)RFID芯片代碼重復(fù)只能選取其中一個(gè)藥盒。2022 年 11 月～2023 年 4月藥師從中108個(gè)可利用閑置藥盒中閑篩選48個(gè)再利用。PDCA 循環(huán)管理擺藥機(jī)閑置藥盒前后的相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比,了解該實(shí)施的效果。見(jiàn)表1。

表1 運(yùn)用PDCA管理前后閑置藥盒數(shù)據(jù)對(duì)比

1.4.4 處理(Action,A)

通過(guò)對(duì)這次PDCA循環(huán)實(shí)施效果的認(rèn)可和討論,為保持改進(jìn)成效,將本次活動(dòng)中有效的方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化,由此制定了《中心藥房擺藥機(jī)藥盒閑置目錄表》。制定了擺藥機(jī)內(nèi)藥品藥盒綁定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程見(jiàn)圖3,并對(duì)藥劑科全體藥師進(jìn)行培訓(xùn),實(shí)行常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。

圖3 自動(dòng)擺藥機(jī)閑置藥盒綁定操作流程

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)為期6個(gè)月數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析,通過(guò)PDCA循環(huán)管理辦法在擺藥機(jī)運(yùn)行過(guò)程中的應(yīng)用,自動(dòng)擺藥機(jī)內(nèi)停用藥品及閑置藥盒呈降低趨勢(shì),說(shuō)明本次PDCA 循環(huán)管理方法達(dá)到理想效果。在住院藥房日常工作中由于擺藥機(jī)的應(yīng)用,體現(xiàn)了節(jié)約時(shí)間成本,提高了患者服藥的順應(yīng)性等優(yōu)勢(shì)使藥師擺脫手工擺藥的體力密集型調(diào)配模式,降低了藥師工的作量,提高了人員的工作效率,減少藥師手工擺藥的藥品品種、降低藥品污染,極大地提升患者的用藥質(zhì)量和用藥的準(zhǔn)確性、安全性,使醫(yī)療服務(wù)水平得到了提高,使患者用藥安全得到了保障,全面提升醫(yī)院醫(yī)學(xué)服務(wù)的總體水平,具有較高應(yīng)用價(jià)值。口服藥品擺藥的模式發(fā)生了巨大的變化,真正實(shí)現(xiàn)了擺藥自動(dòng)化、規(guī)范化,為不斷推進(jìn)自動(dòng)化服務(wù)積極尋找解決問(wèn)題的新方法[5]。

3 討論

3.1 再利用藥盒管理

我院擺藥機(jī)由國(guó)外進(jìn)口,擺藥機(jī)藥盒也是國(guó)外加工。重新定制藥盒,由藥師準(zhǔn)備藥品樣本郵寄到擺藥機(jī)廠家,廠家定制后再郵寄回我院。一般需要三個(gè)月,并且一個(gè)藥盒的價(jià)格在三千元左右,藥盒制作周期長(zhǎng)且價(jià)格昂貴[2]。擺藥機(jī)閑置藥盒再利用的主要依據(jù)是藥盒下方出藥口的規(guī)格。藥盒是根據(jù)每種具體藥品外形的詳細(xì)參數(shù)由擺藥機(jī)廠家專(zhuān)門(mén)量身定制[6]。導(dǎo)致住院藥房頻繁更換的藥品品種,主要由于供應(yīng)不足缺藥、斷藥和相應(yīng)政策改變、集中采購(gòu)任務(wù)中新藥上帳,一旦更換藥品品種就可能會(huì)導(dǎo)致藥盒下方出藥口與藥品大小不匹配造成藥盒閑置,從而導(dǎo)致擺藥機(jī)藥盒使用率降低,DTA手動(dòng)外擺量上升,增加藥師工作量,容易發(fā)生差錯(cuò),增加藥品被污染的機(jī)率,從而降低工作效率,不利于患者用藥安全[2]。為了提高閑置藥盒利用率,實(shí)現(xiàn)閑置藥盒再利用,藥師對(duì)藥盒實(shí)施PDCA循環(huán)管理,藥品品種的波動(dòng),用量不穩(wěn)定客觀存在,一般都是有跡可循的[7]。

3.2 藥品儲(chǔ)備、用具養(yǎng)護(hù)消殺

由于目前市面上各藥廠還未有提供大包裝的散裝片劑和膠囊,而是瓶裝、鋁箔包裝等的藥品。故大量的口服藥品需要藥師預(yù)先拆分,同時(shí)仍舊有很多藥品不可以采用自動(dòng)擺藥模式,需要手工DTA擺藥后進(jìn)行設(shè)置。藥品拆零采取雙人雙核模式,拆零后還需登記在《藥品拆零記錄本》,以記錄藥品效期、廠家等信息。對(duì)于一些易掉落粉末的藥品如酒石酸美托洛爾片切片藥盒需每隔一周進(jìn)行藥盒的清潔工作,也能減少卡藥次數(shù)且增加半片藥劑的出藥量。很多藥品根據(jù)其性狀如易潮濕、易黏連等,還需要進(jìn)行隨用隨拆并單獨(dú)保存。利用閑置藥盒藥品相同規(guī)格參數(shù)的藥盒后,根據(jù)藥品的不同性狀,進(jìn)行少量?jī)?chǔ)藥、少量加藥、增添干燥劑、定期清潔,卡藥次數(shù)明顯減少,因卡藥導(dǎo)致的藥品耗損直線降低[8-9]。擺藥機(jī)操作室和擺藥機(jī)除包室每天均需進(jìn)行半小時(shí)的紫外線消毒,除包機(jī)及擺藥工具均需每日酒精消毒,并在消毒后如實(shí)填寫(xiě)在《擺藥機(jī)消殺記錄本》《擺藥機(jī)用具養(yǎng)護(hù)及消毒本》及《紫外線消毒記錄本》上。擺藥機(jī)每月一次的定期維護(hù)也由相關(guān)工程師進(jìn)行清潔、酒精消毒,并登記在《擺藥機(jī)養(yǎng)護(hù)消毒本》。傳統(tǒng)擺藥模式下,藥師與病區(qū)護(hù)士擺藥及復(fù)核與藥品直接接觸機(jī)會(huì)較多,藥品難免會(huì)受到污染。手工擺藥會(huì)使用暴露在空氣中的擺藥杯,使藥品與空氣接觸時(shí)間增加,且取用藥過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)翻落的情況,造成污染。擺藥機(jī)擺藥是一種相對(duì)封閉的過(guò)程,藥品直接塑封包裝在包藥袋中,避免了藥師核對(duì)和護(hù)士發(fā)藥時(shí)直接接觸藥品,藥品被污染的幾率就大幅度降低。而且擺藥機(jī)擺藥后拿到的是密封袋裝藥品,包藥袋上清楚的印著患者及一次口服藥品的所有信息,如病區(qū)名稱(chēng)、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名、藥品名稱(chēng)及規(guī)格、用藥時(shí)間、用藥途徑等,患者只要按照包藥袋上的說(shuō)明服用即可。這比傳統(tǒng)的擺藥模式方便很多,從而提升了患者的用藥依從性,同時(shí)病區(qū)的護(hù)士按照包裝帶上的信息向患者發(fā)藥即可,不易出現(xiàn)差錯(cuò)[10-11]。

3.3 擺藥機(jī)服務(wù)質(zhì)量

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷的發(fā)展,智能化、信息化、自動(dòng)化水平也在不斷提升,更適應(yīng)臨床發(fā)展的全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)得以引進(jìn)和應(yīng)用,是現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的大勢(shì)所趨。擺藥機(jī)的先進(jìn)高效的工作原理也帶來(lái)了許多新的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。藥師對(duì)擺藥機(jī)的應(yīng)用進(jìn)行很多摸索,其中包括減少擺藥機(jī)偏差率、降低藥品被污染的機(jī)率、提高藥師工作效率、降低醫(yī)院綜合成本、除包藥品穩(wěn)定性研究、加快口服藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)等等[12]。在眾多的相關(guān)研究中,缺少對(duì)擺藥機(jī)內(nèi)閑置藥盒的詳細(xì)處理方式,藥師提出采用PDCA循環(huán)采取有效措施對(duì)擺藥機(jī)內(nèi)閑置藥盒進(jìn)行管理。

采用PDCA 循環(huán)管理方案后,藥師明確撤銷(xiāo)藥盒標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)實(shí)施應(yīng)對(duì)措施靈活調(diào)整閑置藥盒重新匹配再利用,并制定藥盒綁定流程。隨著本次 PDCA 循環(huán)的運(yùn)行整理出閑置藥盒112個(gè),再利用藥盒48個(gè),藥盒閑置率降低。這樣循環(huán)管理既節(jié)省時(shí)間又大大降低科室支出成本,同時(shí)還避免資源的浪費(fèi),使擺藥機(jī)能夠穩(wěn)定運(yùn)行。建議擺藥機(jī)廠家可以研發(fā)制作出可調(diào)整出藥口厚度和寬度的萬(wàn)能藥盒,這樣可以應(yīng)對(duì)目前住院藥房的藥品品種更替頻繁,新增口服品種較多且供應(yīng)暫時(shí)不穩(wěn)定等問(wèn)題。閑置藥盒再利用的后,提高了藥品管理水平,同時(shí)提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)藥品拆零記錄和擺藥機(jī)相關(guān)清潔消毒管理。擺藥機(jī)藥盒非全密封裝置應(yīng)嚴(yán)格控制環(huán)境溫濕度,當(dāng)溫濕度改變時(shí)易發(fā)生藥品吸潮黏連,導(dǎo)致卡藥甚至藥品損耗的情況發(fā)生。需定期更換藥盒內(nèi)的干燥劑,根據(jù)藥品的不同性征進(jìn)行少儲(chǔ)少加等個(gè)性化管理措施,以保證擺藥機(jī)的工作效率,控制藥品損耗,確保藥品質(zhì)量[13]。每月進(jìn)行藥品質(zhì)量和效期檢查,可預(yù)防藥品滯銷(xiāo)、藥品變質(zhì)或失效的情況出現(xiàn)。衛(wèi)寧系統(tǒng)和擺藥機(jī)微機(jī)系統(tǒng)的聯(lián)合應(yīng)用,有效保障了住院患者的用藥及時(shí)性,大幅度提高了住院藥房在院內(nèi)的滿(mǎn)意度[14]。