林美珍,陸寶金,秦大偉

(福建省南平市政和縣醫(yī)院口腔科,福建 南平 353600)

作為口腔科常見疾病類型之一,牙周牙髓聯(lián)合病變(Periodontal-Endodontic Combined Lesions,PECL)指患牙發(fā)生牙周破壞與牙髓炎癥,牙周、牙髓存在根尖孔、牙本質(zhì)小管及根管側(cè)支,感染后會互相影響,出現(xiàn)交叉感染,引起聯(lián)合病變[1-2]。此類患者臨床表現(xiàn)為牙齒疼痛、牙周松動,PECL若未獲得及時有效治療,患牙可能無法保存,并且影響患者牙齒功能,不利于患者日常生活?，F(xiàn)階段,對于此類患者診療尚無規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn),口腔科醫(yī)師主要結(jié)合患者既往病史、臨床癥狀、X線平片檢查、錐形束CT檢查、牙髓活力檢測等方式以確診。臨床治療PECL時,常采取針對病因治療,在小劑量抗菌藥物的基礎(chǔ)上予以患者個體化根管治療與牙周基礎(chǔ)治療,同時治療牙周病灶與牙髓病灶,以完全消除感染源。林興偉等[3]研究顯示,早期牙周治療聯(lián)合根管治療用于牙周牙髓聯(lián)合病變,可減輕炎癥反應(yīng),改善牙周指數(shù)。但僅采用根管聯(lián)合牙周治療PECL,不利于徹底清除病灶炎癥反應(yīng),術(shù)后可能復(fù)發(fā)。鹽酸米諾環(huán)素軟膏,作為一種廣譜四環(huán)素類抗菌藥物,是口腔科常用藥物,該藥通過藥物動力學(xué)、藥理機(jī)制,可對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、變形桿菌等均具有較強(qiáng)殺傷作用。研究顯示,牙齦下刮治、根面平整術(shù)聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療牙周炎并牙齦出血,具有良好效果,可改善牙周指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo),安全性較高[4]。鹽酸米諾環(huán)素軟膏輔助治療PECL是否具有可行性,能否減輕炎癥反應(yīng),仍有待進(jìn)一步研究。本研究選取我院60例PECL患者,分析鹽酸米諾環(huán)素軟膏輔助治療PECL患者的可行性及對炎癥反應(yīng)、復(fù)發(fā)率的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月～2022年10月我院60例PECL患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分組,各30例。對照組男18例,女12例;年齡25～68歲,平均(46.48±7.76)歲;病程2～10個月,平均(5.78±2.65)個月;病變位置:前牙10例,前磨牙13例,磨牙7例。研究組男17例,女13例;年齡25～69歲,平均(47.14±8.25)歲;病程3～10個月,平均(6.49±2.73)個月;病變位置:前牙9例,前磨牙11例,磨牙10例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合PECL診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)X線平片示牙周組織連通根尖,有骨吸收;(3)探及>3 mm牙周袋;(4)牙髓活力下降;(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在根管治療禁忌癥;(2)近1年曾行牙周基礎(chǔ)治療;(3)對研究所用藥物過敏;(4)哺乳或妊娠期婦女;(5)全身系統(tǒng)性感染疾病。

1.3 治療方法

兩組均行X線檢查,檢測牙髓活力、牙周袋深度、牙齒松動度,最大可能保留患牙。

對照組予以根管治療與牙周基礎(chǔ)治療,具體如下:①用阿替卡因局麻,開髓,拔髓,探查根管彎曲度、通暢情況,測量根管長度,以逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備、充填;②用0.9%氯化鈉溶液、3%H2O2溶液交替沖刷根管,以側(cè)方加壓技術(shù)充填冷牙膠至根管;③牙體治療后,做牙周基礎(chǔ)治療,包括齦上菌斑潔治、齦下刮治、根面平整等,術(shù)后再次用0.9%NaCl溶液、3%H2O2溶液交替沖洗患者患牙牙周袋后吸干,1次/1周,持續(xù)干預(yù)4周;④術(shù)后囑患者保持口腔衛(wèi)生,避免進(jìn)食生冷、堅(jiān)硬、辛辣食物。

研究組在對照組基礎(chǔ)上經(jīng)鹽酸米諾環(huán)素軟膏(Sunstar INC,注冊證號H20150106)輔助治療,根管治療與牙周基礎(chǔ)治療同對照組。鹽酸米諾環(huán)素軟膏具體操作步驟如下:單次使用0.9%氯化鈉溶液、3%H2O2溶液患牙牙周袋,袋內(nèi)填入鹽酸米諾環(huán)素軟膏,1次/周,治療4周,直到牙周袋被填滿,患者治療過程中務(wù)必叮囑患者單次治療后60 min內(nèi)禁食禁飲,禁漱口。

兩組治療后均囑患定期來院復(fù)診,期間患者若有任何口腔不適,及時電話或微信聯(lián)系,必要時須來院治療;兩組隨訪3個月,期間無病例脫落現(xiàn)象。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效:療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]:顯效:咬合功能正常,牙齒無松動,牙周袋消失,牙齦正常,X線示牙槽骨停止吸收;有效:咬合功能尚可,牙周袋變淺,牙齒松動減輕,X線示牙槽骨吸收減緩;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效=顯效+有效。(2)牙周指標(biāo)參數(shù):對兩組治療前后牙周袋探診深度、菌斑指數(shù)、牙齦出血指數(shù)予以統(tǒng)計(jì)并比較。(3)炎癥反應(yīng)指標(biāo):檢測兩組治療前后兩組血清[超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)]水平,抽取空腹靜脈血7 mL,離心取血清,以酶聯(lián)免疫吸附法測定hs-CRP、IL-1β、IL-6水平,試劑盒由上海液質(zhì)檢測技術(shù)有限公司提供,嚴(yán)格按照說明書操作。(4)復(fù)發(fā)率:隨訪3個月,統(tǒng)計(jì)比較兩組期間復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組治療總有效率(90.00%)較對照組(66.67%)高(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 牙周指數(shù)

治療后,與對照組牙周袋探診深度、菌斑指數(shù)、牙齦出血指數(shù)比較,研究組較低(P<0.05),見表2。

表2 兩組牙周指數(shù)比較

2.3 血清炎癥因子水平

治療后,與對照組血清hs-CRP、IL-1β、IL-6水平比較,研究組炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平偏低(P<0.05),見表3。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

2.4 復(fù)發(fā)率

兩組均隨訪3個月,無脫落病例,對照組復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)率為10.00%,研究組復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為3.33%,組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.071,P=0.301)。

3 討論

PECL發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,牙髓、牙周袋內(nèi)均存在厭氧菌感染,對牙髓、牙周產(chǎn)生損傷,造成牙齒雙重?fù)p害[6-7]。牙體解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,臨床針對單一病因治療,無法同時對牙髓、牙周發(fā)生作用,難以完全控制感染,患牙拔除率高。因此,需尋找方法綜合治療PECL,有效控制感染。

根管治療是治療PECL的有效方法,可有效保存牙齒。本研究中對患者先開髓,根管預(yù)備,再根管充填,患牙經(jīng)根管治療,可清除根管內(nèi)感染源,有利于下一步牙周基礎(chǔ)治療。通過根管填充,能加快PECL患者根尖周愈合,減少根尖周病變形成[8-9]。牙周炎癥會破壞患牙牙周上皮組織,細(xì)菌、毒素隨之滲入根面牙本質(zhì)。牙石為鈣化的牙菌斑,是引起牙周病變的主要原因,因此治療時必須配合潔治術(shù)、刮治術(shù)。通過牙周基礎(chǔ)治療能達(dá)到清除菌斑、牙骨質(zhì)病變、牙周及齦下細(xì)菌等治療目的,改變齦下微環(huán)境,快速改善炎癥癥狀[10-11]。除根管治療與牙周基礎(chǔ)治療外,局部用藥輔助治療也是PECL治療的重要方面。多項(xiàng)研究顯示,牙周牙髓聯(lián)合病變采用鹽酸米諾環(huán)素軟膏輔助Vitapex治療,療效較好,可明顯緩解疼痛,與減輕炎癥反應(yīng)、改善牙周微生態(tài)環(huán)境等有關(guān)[12-13]。鹽酸米諾環(huán)素軟膏可阻止細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,抑制細(xì)菌生長。同時鹽酸米諾環(huán)素軟膏可降低膠原酶活性,減輕牙周組織損傷。本研究結(jié)果顯示,研究組治療總有效率90.00%高于對照組66.67%,牙周袋探診深度、菌斑指數(shù)、牙齦出血指數(shù)較對照組小(P<0.05),提示PECL患者經(jīng)鹽酸米諾環(huán)素軟膏輔助治療,效果較好,可改善牙周狀況。鹽酸米諾環(huán)素軟膏pH值偏低,能使牙根面組織輕微脫鈣,暴露患牙根管內(nèi)膠原纖維,加快其附著、生長速度,促進(jìn)牙周附著體形成,有利于牙周組織再生,減輕炎癥反應(yīng)[14]。

PECL與牙髓炎癥、牙周感染有關(guān),多種致病菌感染造成血清炎癥因子高表達(dá)。hs-CRP為急性時相反應(yīng)蛋白,在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時,hs-CRP含量會急劇升高。IL-1β在免疫調(diào)節(jié)中具有重要作用,激活受體后,可刺激促炎因子合成,參與多種免疫性炎癥反應(yīng)[15]。IL-6可刺激B細(xì)胞、T細(xì)胞增殖,促進(jìn)炎癥反應(yīng)。本研究最后表明,治療后研究組血清hs-CRP、IL-1β、IL-6水平較對照組低(P<0.05),說明鹽酸米諾環(huán)素軟膏輔助治療PECL患者,可減輕炎癥反應(yīng)。另外,兩組復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),可見,鹽酸米諾環(huán)素軟膏輔助治療PECL患者對復(fù)發(fā)率無明顯影響。

綜上所述,PECL患者經(jīng)鹽酸米諾環(huán)素軟膏輔助治療,效果較好,可改善牙周狀況,減輕炎癥反應(yīng),對復(fù)發(fā)率無明顯影響,具有可行性。