張 英，蒯 劍，徐向楊，張春霞，孫 龍

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院·南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院，江蘇 南通 226200）

隨著人們對舒適化醫(yī)療要求的提高，無痛胃鏡檢查的需求越來越多，且隨著人口老齡化的加劇，進(jìn)一步增加了接受胃鏡檢查的老年患者［1-2］。目前，老年患者無痛胃鏡檢查的最佳鎮(zhèn)靜方案存在一定爭議，常規(guī)麻醉如丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼等會(huì)導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)慎用［3-4］。瑞馬唑侖是新型苯二氮類藥物，以鎮(zhèn)靜劑量進(jìn)行靜脈注射對血流動(dòng)力學(xué)及呼吸抑制作用較小，適用于短小手術(shù)的鎮(zhèn)靜［5-6］。納布啡是一種阿片受體類藥物，對心血管功能影響小，不會(huì)加重呼吸抑制，延長持續(xù)時(shí)間［7-8］。目前，鮮見對二者聯(lián)用的麻醉效果研究，故本研究中探討了瑞馬唑侖聯(lián)合納布啡在無痛胃鏡檢查中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識》中無痛胃鏡檢查指征［9］，且自愿接受胃鏡檢查麻醉；年齡大于60 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級為Ⅰ-Ⅱ級；術(shù)前已完成血常規(guī)、電解質(zhì)及心電圖檢查；檢查時(shí)間短于1 h。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號為qd2021 - 0032），患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉禁忌證；對本研究中所用藥物過敏或合并嚴(yán)重過敏性疾?。晃臼坊蛐锞剖?；合并嚴(yán)重腫瘤疾??；合并嚴(yán)重精神疾病，長期服藥；慢性疼痛且長期使用非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等藥物；心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩；數(shù)據(jù)記錄不完整。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：未完成整個(gè)療程；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無法繼續(xù)參與研究。

病例選擇與分組：按簡單隨機(jī)抽樣法選取我院2021 年12 月至2022 年12 月收治的老年無痛胃鏡檢查患者90 例，其中2 例因臨床資料不全而脫落，最終納入88 例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各44 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=44）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n = 44）

1.2 方法

術(shù)前禁食禁飲8 h，進(jìn)入手術(shù)室后以3 L/ min 的速率吸氧，建立靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀，準(zhǔn)備檢查所需器械、設(shè)備與急救藥品。對照組患者予瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼麻醉方案，依次靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為每支1 mL∶50 μg<按C22H30N2O2S計(jì)>）0.1 μg/kg復(fù)合注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20190034，規(guī)格為每支36 mg < 按C21H19BrN4O2計(jì)>）0.2 mg/kg，麻醉維持靜脈泵注注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖0.2 mg/（kg·h）。觀察組患者予瑞馬唑侖聯(lián)合納布啡麻醉方案，依次靜脈注射鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20227102，規(guī)格為每支1 mL∶10 mg）0.1 mg/ kg 復(fù)合注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖0.2 mg/kg，麻醉維持泵注注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖0.2 mg/（kg·h）。睫毛反射消失后，置入胃鏡進(jìn)行檢查，撤出胃鏡時(shí)泵藥停止。若術(shù)中發(fā)生體動(dòng)，則追加注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖0.1～0.2 mg/kg；若患者血氧飽和度不超過90%且持續(xù)時(shí)間不短于10 s，則行面罩輔助通氣。檢查結(jié)束后，患者進(jìn)行脫氧觀察，間隔10 min評估改良警覺/鎮(zhèn)靜（MOAA/S）評分是否達(dá)到5 分；同時(shí)，評估Aldrete 出室指標(biāo)評分，連續(xù)3次均大于9分，方可離開恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

1）記錄檢查時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間。2）生命體征。記錄麻醉前（T0）、麻醉后1 min（T1）、進(jìn)鏡時(shí)（T2）、檢查結(jié)束時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），利用AN4700 型無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)（美國Analogic 公司）進(jìn)行評估。3）應(yīng)激指標(biāo)。分別采集患者檢查前后的空腹靜脈血，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r / min）10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定腎上腺素（E）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）的水平。4）安全性。記錄胃鏡檢查中的不良反應(yīng)，包括嗆咳呃逆、惡心嘔吐、咽部不適、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量分析法，有顯著差異則進(jìn)行兩兩比較，行LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者檢查、麻醉誘導(dǎo)、蘇醒、離室時(shí)間比較（±s，min，n=44）Tab.2 Comparison of the time of examination，anesthesia induction，recovery and leaving room between the two groups（±s，min，n = 44）

表2 兩組患者檢查、麻醉誘導(dǎo)、蘇醒、離室時(shí)間比較（±s，min，n=44）Tab.2 Comparison of the time of examination，anesthesia induction，recovery and leaving room between the two groups（±s，min，n = 44）

組別觀察組對照組t值P值離室時(shí)間34.59±5.26 35.78±5.39 1.048 0.298檢查時(shí)間10.26±2.47 10.34±2.51 0.151 0.881麻醉誘導(dǎo)時(shí)間1.09±0.21 1.64±0.30 9.963<0.001蘇醒時(shí)間4.36±0.85 6.12±1.12 8.303<0.001

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較（±s，n=44）Tab.3 Comparison of stress indicators between the two groups（±s，n = 44）

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較（±s，n=44）Tab.3 Comparison of stress indicators between the two groups（±s，n = 44）

注：與本組檢查前比較，*P < 0.05。Note：Compared with those before examination，*P < 0.05.

組別E（ng/mL）檢查前23.55±4.23 24.10±4.36 0.601 0.550檢查后162.01±22.59*236.58±31.48*12.766<0.001 Cor（ng/mL）檢查前71.26±8.15 70.29±8.31 0.553 0.582檢查后90.57±10.36*159.68±19.47*20.786<0.001 ACTH（pg/mL）檢查前16.57±3.56 16.71±3.61 0.183 0.855檢查后59.36±6.87*95.68±11.23*18.300<0.001觀察組對照組t值P值

表4 兩組患者不同時(shí)間段MAP與HR比較（±s，n=44）Tab.4 Comparison of MAP and HR between the two groups at different time points（±s，n = 44）

表4 兩組患者不同時(shí)間段MAP與HR比較（±s，n=44）Tab.4 Comparison of MAP and HR between the two groups at different time points（±s，n = 44）

注：與T0比較，*P < 0.05，F(xiàn)組間= 6.578，F(xiàn)時(shí)間= 13.658，F(xiàn)交互= 9.568，P組間= 0.000，P時(shí)間= 0.000，P交互= 0.000；#P < 0.05，F(xiàn)組間= 10.236，F(xiàn)時(shí)間= 28.265，F(xiàn)交互= 15.748，P組間= 0.000，P時(shí)間= 0.000，P交互= 0.000。1 mmHg = 0.133 kPa。Note：Compared with those at T0，*P < 0.05；Fgroup = 6.578，F(xiàn)time = 13.658，F(xiàn)interaction = 9.568，Pgroup = 0.000，Ptime = 0.000，Pinteraction = 0.000.#P < 0.05，F(xiàn)group = 10.236，F(xiàn)time = 28.265，F(xiàn)interaction = 15.748，Pgroup = 0.000，Ptime = 0.000，Pinteraction = 0.000.1 mmHg = 0.133 kPa.

組別觀察組對照組t值P值MAP（mmHg）HR（次/分）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 78.19±5.02#78.26±5.11#0.065 0.948 101.68±11.26 102.13±11.31 0.187 0.852 92.36±8.48*88.74±8.17*2.181 0.031 87.92±7.59*83.12±6.67*3.151 0.002 90.85±8.69*89.92±8.77*0.500 0.619 81.36±5.73 81.29±5.69 0.058 0.954 78.56±5.29#75.64±5.12#2.631 0.010 75.61±4.22#70.30±4.10#5.986 0.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=44］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n = 44］

3 討論

胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)胃部疾病的重要手段，有助于早期胃癌的篩查。老年患者機(jī)體功能較差，對胃鏡檢查所致不良刺激的應(yīng)激能力較弱，且可能會(huì)引發(fā)咽部不適、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，影響診斷效果［10-11］。因此，胃鏡檢查過程中選擇起效快、鎮(zhèn)靜效果好的麻醉藥物具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，隨著檢查時(shí)間的推移，兩組患者的MAP 和HR 均呈先降低后升高趨勢，且觀察組T1和T2的MAP和HR均顯著高于對照組，表明瑞馬唑侖聯(lián)合納布啡麻醉的胃鏡檢查患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定度高，這可能與二者的藥理學(xué)作用相關(guān)。瑞馬唑侖可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ-氨基丁酸受體，降低神經(jīng)元的興奮性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，且對血管平滑肌無作用，不會(huì)擴(kuò)張全身小動(dòng)脈，對循環(huán)狀態(tài)影響?。?7］。胃鏡檢查所致疼痛不適嚴(yán)重，納布啡可通過激動(dòng)κ 受體，強(qiáng)效快速抑制內(nèi)臟疼痛，且不會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，更適用于老年胃鏡檢查患者的麻醉［18-19］。瑞馬唑侖聯(lián)合納布啡可發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，共同維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者檢查后的E，ACTH，Cor水平均顯著高于檢查前，表明胃鏡檢查中采用這2種麻醉方式均會(huì)刺激機(jī)體、腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致應(yīng)激指標(biāo)E，ACTH，Cor 水平均大幅升高［20］；但觀察組患者的E，ACTH，Cor 水平均顯著低于對照組，表明瑞馬唑侖聯(lián)合納布啡麻醉的應(yīng)激反應(yīng)更小，能抑制嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，分析原因，納布啡作為部分阿片受體激動(dòng)劑，幾乎無呼吸抑制作用，能減少麻醉過程中的相關(guān)不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，瑞馬唑侖聯(lián)合納布啡應(yīng)用于老年無痛胃鏡檢查，能縮短患者的麻醉誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)間，維持其生命體征穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的影響，且安全性高。