褚培培，孫潔凡，王紅英，華 軍，孔令軍，2△

（1.江蘇省蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院·蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院吳江院區(qū)，江蘇 蘇州 225200； 2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 225200）

隨著生活方式的改變，感染性疾病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。目前，臨床檢測病原菌的常用方法為細(xì)菌培養(yǎng)，最常采用的培養(yǎng)標(biāo)本為血液、糞便、尿液、痰液等。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，有關(guān)細(xì)菌耐藥問題的日漸凸顯，甚至發(fā)展成為國際關(guān)注的公共問題［1-2］。有研究顯示，我國住院患者抗菌藥物的使用率遠(yuǎn)高于國際水平，部分細(xì)菌的耐藥率明顯高于發(fā)達(dá)國家［3］。因此，了解細(xì)菌培養(yǎng)陽性病原菌的分布及其耐藥性，可指導(dǎo)臨床用藥。本研究中對(duì)2021 年在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院及吳江院區(qū)（以下稱為醫(yī)院）就診患兒的病原體及藥物敏感性試驗(yàn)（簡稱藥敏試驗(yàn)）報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，了解患兒感染病原菌的分布及耐藥率，為兒童臨床感染性疾病的診治提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

菌株來源：收集醫(yī)院2021 年1 月至12 月收治的年齡不超過16 歲患兒的細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告37 976 份，所有送檢細(xì)菌培養(yǎng)的患兒所取標(biāo)本出具的報(bào)告均納入研究范圍，共檢出病原菌3 980株。

儀器：VITKE MS 型質(zhì)譜分析儀，VITKE 2 Compact型全自動(dòng)微生物鑒定儀藥敏分析系統(tǒng)，均購自法國生物梅里埃公司。

質(zhì)控菌種：金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單鮑菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、白假絲酵母菌ATCC90028、鼠傷寒沙門菌ATCC14028，均購自國家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 方法

鑒定與藥敏試驗(yàn)：各類標(biāo)本送至細(xì)菌室后，嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》進(jìn)行操作，采用質(zhì)譜分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，采用全自動(dòng)微生物鑒定儀藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

判讀標(biāo)準(zhǔn)：參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）抗菌藥物藥敏試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)判定檢測結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源與分布

2021 年1 月至12 月，共收到送檢標(biāo)本37 976 份，主要來源于血液（49.19%）、痰液（19.83%）、糞便（14.81%）、中段尿液（13.00%）。詳見圖1。

A.數(shù)量 B.構(gòu)成比圖1 2021年1月至12月送檢標(biāo)本來源與分布A.Quantity B.Composition ratioFig.1 Source and distribution of submitted samples from January to December 2021

2.2 病原菌來源與分布

標(biāo)本來源分布：2021 年1 月至12 月，共分離出可能致病菌3 980 株，標(biāo)本來源于血液、痰液、糞便、中段尿液、耳朵分泌物、膿性分泌物、腦脊液、其他的陽性檢出率分別為2.04%，23.94%，13.14%，10.90%，50.48%，80.57%，8.77%，21.30%。詳見圖2。

A.數(shù)量 B.構(gòu)成比圖2 2021年1月至12月病原菌檢出標(biāo)本來源與分布A.Quantity B.Composition ratioFig.2 Source and distribution of pathogenic bacteria detected samples from January to December 2021

科室分布：3 980株分離菌中，主要分布于加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（5.68%）、血液科（4.10%）、新生兒科（2.74%）。詳見表1。

表1 病原菌排前3位的科室分布（n=3 980）Tab.1 Distribution of departments with top 3 pathogenic bacteria（n = 3 980）

菌種分布：3 980株分離菌中，有革蘭陽性菌1 842株（46.28%）、革蘭陰性菌2 053 株（51.58%）、真菌85 株（2.14%）；革蘭陽性菌中，排前3 位的為肺炎鏈球菌（604株）、金黃色葡萄球菌（581株）、屎腸球菌（261株）；革蘭陰性菌中，排前3位的分別為沙門菌屬（726株）、大腸埃希菌（312株）、流感嗜血桿菌（271株）。詳見圖3。

A.病原菌 B.革蘭陽性菌 C.革蘭陰性菌圖3 2021年1月至12月病原菌檢出情況A.Pathogenic bacteria B.Gram - positive bacteria C.Gram -negative bacteriaFig.3 Detection of pathogenic bacteria from January to December 2021

2.3 細(xì)菌耐藥性分析

肺炎鏈球菌：未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢呋辛的耐藥率分別為19.70%，3.31%，44.04%，48.01%。詳見表2。

表2 革蘭陽性菌與革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率Tab.2 Resistance rates of Gram - positive and Gram - negative bacteria to commonly used antibiotics

金黃色葡萄球菌：未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥的菌株，對(duì)青霉素、頭孢西丁、氨芐西林的耐藥率分別為89.85%，100.00%，100.00%。詳見表2。

沙門菌屬：對(duì)慶大霉素、阿米卡星、頭孢唑林、亞胺培南、美羅培南、氨芐西林、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率分別為100.00%，100.00%，100.00%，4.41%，4.41%，75.62%，75.62%，5.92%。詳見表2。

大腸埃希菌：未發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢哌酮舒巴坦耐藥的菌株，對(duì)亞胺培南、美羅培南、氨芐西林的耐藥率分別為14.10%，14.42%，85.58%。詳見表2。

3 討論

3.1 標(biāo)本來源分析

研究顯示，長期感染會(huì)嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育［4］，故積極控制感染尤為重要。目前，通常采用細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行病原菌查找。本研究中通過對(duì)2021 年在醫(yī)院就診患兒的細(xì)菌培養(yǎng)陽性的病原菌分布及其耐藥性進(jìn)行分析，以科學(xué)指導(dǎo)臨床用藥，減少細(xì)菌耐藥性。

2021 年，醫(yī)院共有37 976 份標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，其中血培養(yǎng)標(biāo)本18 681 份（49.19%），但陽性檢出率僅2.04%，提示細(xì)菌血培養(yǎng)陽性檢出率低；檢出率最高的為膿性分泌物標(biāo)本，陽性檢出率為80.57%，這與王孟麗［5］、郝春艷等［6］的檢測結(jié)果一致。血培養(yǎng)陽性檢出率低受多重因素影響，包括血液標(biāo)本的采集時(shí)間，標(biāo)本量、血液中病原菌的數(shù)量等。膿性分泌物因標(biāo)本量少，且膿液分泌較集中，故陽性檢出率相對(duì)較高。

3.2 病原菌來源分析

本研究中分離的病原菌以革蘭陰性菌為主（51.58%），與文獻(xiàn)［7 - 9］的研究結(jié)果一致。革蘭陰性菌中排前3位的菌屬分別為沙門菌屬（35.36%）、大腸埃希菌（15.20%）、流感嗜血桿菌（13.20%）。分析原因，可能與革蘭陰性菌多寄生在皮膚黏膜，當(dāng)機(jī)體免疫力較低或皮膚黏膜受損時(shí)，能通過黏膜沿破損皮膚感染相關(guān)。曹慧軍等［10］研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌占比較高，占比較高的菌屬分別為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬。而本研究中共分離出革蘭陽性菌1 842 株，排前3 位的菌屬分別為肺炎鏈球菌（32.79%）、金黃色葡萄球菌（31.54%）、屎腸球菌（14.17%）。可見，血流感染的主要微生物種類在不同醫(yī)院存在差異，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥的重要性。本研究中共分離出真菌85 株（2.14%），低于方盼盼等［11］的2.99%。目前，醫(yī)院內(nèi)真菌檢測的陽性率低、檢測周期長，故應(yīng)改變真菌檢測手段。下一代測序（NGS）是一種高通量測序技術(shù)，為真菌的檢測提供了新的檢測手段［12］，但其檢測費(fèi)用高，在臨床尚未普遍應(yīng)用。

3.3 耐藥性分析

在藥敏試驗(yàn)結(jié)果方面，醫(yī)院2021年分離出排前4位的細(xì)菌分別為沙門菌屬（35.36%）、金黃色葡萄球菌（32.79%）、肺炎鏈球菌（31.54%）、大腸埃希菌（15.20%），其中沙門菌屬和大腸埃希菌屬革蘭陰性菌，金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌屬革蘭陽性菌。沙門菌屬廣泛存在于自然界，可通過污染食物或水源經(jīng)口感染，是引起感染性腹瀉和食物中毒的重要病原菌［13］，是目前醫(yī)院糞便和血液標(biāo)本中最常見的類型，對(duì)頭孢唑林、阿米卡星、慶大霉素完全耐藥，對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率為4.41%，對(duì)氨芐西林、哌拉西林的耐藥率為75.62%，這與羅璇等［14］的研究結(jié)果一致。但沙門菌屬對(duì)其合成用藥哌拉西林他唑巴坦的耐藥率為5.92%，對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟等第3 代頭孢的效果較好，且相對(duì)安全，可作為首選藥物。王晶等［15］研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌在血流感染中可占首位。

由于超廣譜β-內(nèi)酰胺（ESBLs）大腸埃希菌的出現(xiàn)，給臨床帶來極大困擾。PETTY 等［16］利用基因組測序發(fā)現(xiàn)，攜帶ESBLs 基因的質(zhì)粒常同時(shí)攜帶多種耐藥基因。因此，ESBLs 大腸埃希菌常為多重耐藥菌，對(duì)其藥物敏感度的研究對(duì)臨床院感的防控與治療具有積極意義。本研究中大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率約為15.00%，對(duì)氨芐西林的耐藥率為85.58%，對(duì)臨床常用的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物頭孢噻肟及頭孢呋辛的耐藥率約為50.00%，對(duì)頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢比肟的耐藥率約為20.00%，可優(yōu)先選擇。

金黃色葡萄球菌是一種能引起人和動(dòng)物發(fā)生多種疾病的革蘭陽性菌，可通過免疫逃逸的方式導(dǎo)致宿主持續(xù)性感染及誘導(dǎo)細(xì)胞死亡，引起心包炎、腦膜炎、敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重感染性疾?。?7-18］。本研究中金黃色葡萄球菌對(duì)替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺完全敏感，對(duì)青霉素的耐藥率為89.85%，對(duì)頭孢西丁及氨芐西林完全耐藥，對(duì)左氧氟沙星、四環(huán)素、環(huán)丙沙星的耐藥率均低于10%，可能由于此類藥物副作用大，在兒童中應(yīng)用較少相關(guān)。因此，萬古霉素、替考拉寧等可作為首選藥物。

肺炎鏈球菌在正常人群中可在鼻咽部定植，是細(xì)菌感染性疾病的主要致病菌，在2 歲以下幼兒中多見［19］。支氣管肺炎是5歲以下患兒死亡的主要原因［20］，而肺炎鏈球菌就是引起呼吸道疾病的常見病原菌［21］。本研究中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，對(duì)頭孢噻肟、頭孢呋辛的耐藥率約為50.00%，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為3.31%，這與劉長鵬等［19］的研究結(jié)果基本一致。綜合考慮，頭孢哌酮舒巴坦、萬古霉素、利奈唑胺可作為首選藥物。

3.4 小結(jié)

通過對(duì)醫(yī)院2021年病原菌分布及耐藥性的分析可知，醫(yī)院就診患兒的病原菌主要為革蘭陰性菌，可為感染性疾病臨床經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物提供依據(jù)。對(duì)于革蘭陰性菌，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)優(yōu)先選擇β- 內(nèi)酰胺類抗菌藥物，根據(jù)感染程度可選擇亞胺培南、美羅培南等；對(duì)于革蘭陽性菌，首選萬古霉素、利奈唑胺等。據(jù)報(bào)道，美羅培南是革蘭陰性菌的首選用藥，但目前在大腸埃希菌中的耐藥率高達(dá)14.42%［22-23］。提示隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，其耐藥問題日趨嚴(yán)峻，甚至最近幾年關(guān)于萬古霉素耐藥性的報(bào)道也愈來愈多。故科學(xué)、合理選擇抗菌藥物至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)耐藥性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化用藥，以減少耐藥性，提高治療的準(zhǔn)確性。