凌建新，李燕華，陳穎哲，周小紅，龍建香，姚采平，李 恒

（湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院，湖南 懷化 418000）

國家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示，我國老年人（65 歲及以上）占總?cè)丝诒戎刂鹉暝黾樱?021 年為14.2%，共20 056萬人［1］。其中，20%老年人為糖尿病患者，且95%為2 型糖尿病（T2DM）［2］。老年T2DM 患者并發(fā)癥較多見，或同時(shí)患有其他慢性疾?。?］，常需聯(lián)用多種藥物治療，但老年人的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)有較大變化，用藥風(fēng)險(xiǎn)更高［4］。潛在不適當(dāng)藥物（PIM）是指一類由于老年人發(fā)生藥品不良反應(yīng)（ADR）的風(fēng)險(xiǎn)高，而應(yīng)避免使用的藥物；或在有同等及更安全、有效的替代治療方法時(shí)，不能充分證明其益處的藥物［5］。PIM 會(huì)導(dǎo)致ADR、醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［6-8］，故老年T2DM患者的藥物治療需綜合評(píng)價(jià)，以降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。1991年，美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)（AGS）率先制訂出PIM 清單，簡稱Beers 標(biāo)準(zhǔn)，被國內(nèi)外廣泛用于老年患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，經(jīng)第5 次修訂，最新版的Beers 標(biāo)準(zhǔn)已于2019 年發(fā)布［5］。目前，大多關(guān)于PIM 的研究為醫(yī)院或地區(qū)范圍調(diào)查研究，針對(duì)老年人群較廣，疾病種類較多［9-11］，但缺乏對(duì)專科疾病的?？品治觯瑢?duì)臨床合理用藥指導(dǎo)性尚有不足，尤其是我國目前仍無將Beers 標(biāo)準(zhǔn)用于篩查老年T2DM 患者PIM 的研究。本研究中以臨床藥師為主導(dǎo)，聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)師、護(hù)士組成多學(xué)科評(píng)估團(tuán)隊(duì)，基于2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)了我院內(nèi)分泌科老年T2DM出院患者PIM 的發(fā)生、分布情況，為針對(duì)性地減少老年T2DM患者PIM的發(fā)生提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院內(nèi)分泌科2021年1月至12月收治的明確診斷為T2DM（不低于65歲）的出院患者。排除住院時(shí)間短于2 d或超過30 d；非醫(yī)師建議離開醫(yī)院（死亡或出院違反醫(yī)療建議）；未使用任何藥物；診斷為惡性腫瘤。若為多次住院患者，則選擇第1 次住院病歷，經(jīng)篩查得到研究對(duì)象527例。

1.2 方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱并記錄患者的基本資料，包括患者的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、疾病數(shù)量、用藥種類、付費(fèi)方式、住院天數(shù)。以2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)評(píng)價(jià)PIM，評(píng)價(jià)內(nèi)容如下。1）老年T2DM 患者PIM；2）老年T2DM 患者需慎用的PIM；3）老年T2DM 患者應(yīng)避免的藥物-藥物相互作用；4）老年T2DM 患者與疾病相關(guān)的PIM；5）腎功能不全患者應(yīng)避免或降低劑量的PIM。由臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士組成多學(xué)科評(píng)估團(tuán)隊(duì)，判斷并分類統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析PIM 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

527例研究對(duì)象中，男女性別比為1∶1.21，65～84歲504 例（95.64%），疾 病 數(shù) 量 超 過5 種 的456 例（86.53%），用藥種類超過10 種的392 例（74.38%），付費(fèi)方式為醫(yī)保的499 例（94.69%），病情嚴(yán)重程度為一般的461 例（87.48%），住院天數(shù)為2～20 d 的480 例（91.08%）。詳見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料（n=527）Tab.1 General data of patients（n = 527）

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，527 例患者中有289 例（54.84%）患者至少存在1 種PIM，共發(fā)生PIM378 例次。趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，PIM 的發(fā)生率與年齡、疾病數(shù)量、病情嚴(yán)重程度、用藥種類及住院天數(shù)均呈正相關(guān)，除性別、付費(fèi)方式外，其他因素均與PIM 的使用增加有關(guān)?；貧w分析結(jié)果顯示，年齡、疾病數(shù)量、病情嚴(yán)重程度、用藥種類及住院天數(shù)均為PIM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），PIM 發(fā)生率隨患者年齡、疾病數(shù)量、病情嚴(yán)重程度、用藥種類及住院天數(shù)的增加而升高。詳見表2。

2.2 PIM 使用情況

老年T2DM 患者PIM：共188 例次（49.74%），使用頻率較高的藥物為質(zhì)子泵抑制劑（PPI，12.43%）、非甾體抗炎藥（NASIDs，8.73%）、特拉唑嗪（7.14%）、雙嘧達(dá)莫（6.61%）、格列美脲（4.50%）。詳見表3。

表3 老年T2DM患者PIM分布（n=378）Tab.3 Distribution of PIM in elderly patients with T2DM（n = 378）

老年T2DM 患者需慎用的PIM：共96 例次（25.40%），使用頻率最高的為利尿劑（17.72%），如常用的呋塞米、螺內(nèi)酯等；用于止痛的曲馬多有11 例次，有23例次使用卡馬西平用于糖尿病周圍神經(jīng)病變或三叉神經(jīng)痛。詳見表4。

表4 老年T2DM患者需慎用的PIM分布（n=378）Tab.4 Distribution of PIM in elderly patients with T2DM treated with drugs that should be used with caution（n = 378）

老年T2DM 患者應(yīng)避免的藥物- 藥物相互作用的PIM：共45 例次（11.90%），大部分為皮質(zhì)類固醇聯(lián)用NASIDs，共24 例次（占53.33%），也存在部分曲馬多聯(lián)用加巴噴丁及特拉唑嗪聯(lián)用呋塞米的病例。詳見表5。

表5 老年T2DM患者應(yīng)避免的藥物-藥物相互作用的PIM分布（n=378）Tab.5 Distribution of PIM related to drug - drug interactions should be avoided in elderly patients with T2DM（n = 378）

老年T2DM 患者與疾病相關(guān)的PIM：共11 例次（2.91%），主要為腎功能不全使用NASIDs。詳見表6。

表6 老年T2DM患者與疾病相關(guān)的PIM分布（n=378）Tab.6 Distribution of PIM related to diseases in elderly patients with T2DM（n = 378）

腎功能不全患者應(yīng)避免或降低劑量的PIM：共發(fā)生38例次（10.05%），發(fā)生率較高的為加巴噴?。?.38%）、螺內(nèi)酯（1.85%）、西咪替?。?.85%）。詳見表7。

表7 腎功能不全患者應(yīng)避免或降低劑量的PIM分布（n=378）Tab.7 Distribution of PIM related to drugs that should be avoided or reduced in patients with renal insufficiency（n = 378）

3 討論

PIM 的發(fā)生率升高是老年患者的重要健康問題，本研究中依據(jù)2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，54.84%的老年T2DM 患者至少發(fā)生了1 種PIM，明顯低于李蒙等［10］（83.92%）與何丹等［11］（85.18%）對(duì)綜合住院患者的研究結(jié)果，但高于鄒林珂等［12］對(duì)心血管疾病患者的?？普{(diào)查報(bào)告（16.5%）。而與西班牙最近的1 項(xiàng)研究類似，將2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于老年保健中心65～70 歲的老年患者，發(fā)現(xiàn)近62%的患者在住院期間至少發(fā)生了1次PIM［13］。

由表3 可知，2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)涉及單用速效胰島素和開具長效磺酰脲類藥物，無單用速效胰島素的病例（用于糖尿病急癥的胰島素泵入不計(jì)入其中），有17例使用長效磺酰脲類格列美脲，格列美脲因1 日1 次給藥服用較方便，但醫(yī)師應(yīng)注意其在老年患者中的低血糖風(fēng)險(xiǎn)而避免使用［14］。NASIDs 和PPI 是使用最多的兩類PIM，其中NASIDs 與糖尿病周圍神經(jīng)病變及其他如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的疼痛有關(guān)，建議盡可能選擇環(huán)氧合酶2（COX - 2）選擇型抑制劑而降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；PPI的使用與糖尿病酮癥所致胃腸道反應(yīng)有關(guān)，需嚴(yán)格把握用藥指征，部分患者僅輕微嘔吐便使用PPI屬無指征用藥。腎臟病變時(shí)治療高血壓藥物選擇受限，除部分用于治療前列腺增生，仍有27例老年患者選用特拉唑嗪，如醫(yī)師評(píng)估必須使用時(shí)，建議選擇控釋劑型，盡可能避免直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。雙嘧達(dá)莫的使用主要因其存在于復(fù)方銀杏達(dá)莫注射液或其他中成藥中，提示醫(yī)師給老年患者開具類似藥物時(shí)應(yīng)留意其化學(xué)成分。合并老年睡眠障礙時(shí)，14 例老年患者使用右佐匹克隆，而據(jù)《中國成人失眠診斷與治療指南（2017 版）》，老年患者首選非藥物治療，若需藥物治療應(yīng)采用最低有效劑量，并采用短期治療或間歇性治療［15］。

由表4 可知，利尿劑使用占69.79%（69/96），與老年T2DM 患者腎功能受損或低蛋白血癥所致雙下肢浮腫相關(guān)，提示醫(yī)師需嚴(yán)格控制使用劑量，護(hù)士在護(hù)理患者時(shí)需密切關(guān)注其ADR。

由表5 可知，糖皮質(zhì)激素聯(lián)用NASIDs 占53.33%（24/45），其中多為合并痛風(fēng)急性發(fā)作患者，而2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)指出，即使聯(lián)用COX - 2 選擇型抑制劑也存在較高的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，必須聯(lián)用時(shí)需服用胃腸道保護(hù)劑。

由表6 可知，9 例慢性腎?、艏?jí)及以上患者使用了NASIDs，NASIDs 腎功能損傷作用明顯，老年嚴(yán)重腎臟病患者等高危人群要避免使用，建議選用其他類型止痛藥物。由表7 可知，盡管內(nèi)分泌科醫(yī)師較注意患者的腎功能變化，仍有38 例次基于腎功能的PIM。老年T2DM 患者腎功能損害往往不能通過血肌酐水平準(zhǔn)確反映，常需計(jì)算肌酐清除率判斷腎功能，腎功能下降但必用上述藥物時(shí)，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量?？贵@厥藥物卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林及阿片類藥物曲馬多較多用于糖尿病所致多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）。據(jù)報(bào)道，由于具有成癮性和發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，曲馬多不推薦作為治療DSPN 疼痛的一、二線藥物［16］。而抗驚厥藥物用于老年患者時(shí)，需根據(jù)患者腎功能情況調(diào)整劑量，盡可能減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)ADR，聯(lián)用需謹(jǐn)慎，可能增加過度鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括呼吸抑制和死亡。

綜上所述，2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)作為老年患者臨床用藥的參考工具，可幫助分析用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，該院老年T2DM 患者PIM 的發(fā)生率較高，高齡、共病種類、病情嚴(yán)重程度、住院時(shí)間等均為PIM 發(fā)生的影響因素，藥師可通過前置審方等加強(qiáng)對(duì)PIM 的干預(yù)，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PIM 的評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)PIM的認(rèn)識(shí)，保證老年T2DM患者的合理用藥。