楊 嬌，王瓊芝，李秋云

（湖北省洪湖市人民醫(yī)院，湖北 荊州 433200）

腦梗死是一種缺血性腦血管疾病，發(fā)病率、復發(fā)率、致死率、致殘率均高［1］，多出現(xiàn)頭暈、頭疼、語言運動感覺障礙等神經(jīng)損傷的癥狀，嚴重者會造成癱瘓、昏迷等［2］。該病多發(fā)于中老年人，多數(shù)腦梗死患者都合并頸動脈粥樣硬化（CAS）。CAS 是引起腦梗死的關鍵因素，主要是破裂脫落的粥樣硬化斑塊阻塞血管腔，導致動脈血流不通暢，從而引發(fā)腦梗死［3-4］。目前，臨床采用雙聯(lián)抗血小板和溶栓治療腦梗死，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（雙聯(lián)抗血小板）能阻擋血小板凝聚，抑制血栓發(fā)生，是治療腦梗死的有效抗凝方案［5］。丁苯酞作為一種腦組織保護劑，能減少血小板的活性，縮小梗死灶大小，促進缺血區(qū)血流循環(huán)，修復神經(jīng)功能［6］。有研究顯示，先靜脈用藥后改為口服用藥的序貫療法有較好的治療效果和應用前景。本研究中探討了丁苯酞序貫療法聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療腦梗死合并CAS 患者的短中期療效，以及對患者血脂水平的影響，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關診斷標準［7］，經(jīng)腦部影像學檢查證實；年齡45～75 歲；首次發(fā)??；伴CAS；就診前均未接觸抗凝、溶栓治療；研究方案已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號為201911222-1），患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標準：過敏史；腦出血、惡性腫瘤或其他腦血管疾病；合并腎功能不全；血液疾病或免疫系統(tǒng)異常。

病例選擇與分組：選取我院2020 年1 月至2022 年12月收治的腦梗死合并CAS患者140例，隨機分為觀察組和對照組，每組各70 例。按公式N = Z2×［P×（1 -P）］÷E2。式中，N為樣本量，Z為統(tǒng)計量，檢驗水準α=0.05，檢驗效能（1-β）為0.8，95%CI時，Z=1.96，E為誤差值，P為概率值。每組各68 例，以3%脫落率計算，故納入140 例患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=70）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n = 70）

1.2 方法

兩組患者入院后均予常規(guī)治療，口服阿托伐他汀片（天地恒一制藥股份有限公司，國藥準字H20203358，規(guī)格為每片20 mg），每日1 次，每次20 mg。對照組患者聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療，口服阿司匹林腸溶片（湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準字H43021765，規(guī)格為每片50 mg），每日1 次，每次200 mg；硫酸氫氯吡格雷片（揚子江藥業(yè)集團廣州海瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20213479，規(guī)格為每片75 mg），每日1 次，每次75 mg。觀察組患者在對照組治療基礎上聯(lián)合丁苯酞序貫療法，丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20100041，規(guī)格為每支100 mL∶丁苯酞25 mg 與氯化鈉0.9 g），每日2 次，每次100 mL，給藥間隔6 h 以上；14 d 后，口服丁苯酞軟膠囊（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050299，規(guī)格為每粒0.1 g），每日3次，每次0.2 g。兩組患者均治療3個月。

1.3 觀察指標與療效判定標準

1）采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分和日常生活能力評定量表（ADL）評分［8］評價患者的神經(jīng)功能損傷和日常生活能力。NIHSS 評分越高，表明神經(jīng)功能損傷越大；ADL評分總分為100分，評分越高，表明日常生活能力越好。2）血脂。分別于治療前和治療后3 個月，利用HD-F2600 型全自動生化分析儀（山東漢方醫(yī)療器械有限公司）檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。3）炎性因子。分別于治療前和治療后3 個月采集患者晨起空腹肘靜脈血各5 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min），-70 ℃冰箱凍存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法，利用MR-96A 型酶標儀（武漢捷迅安商貿(mào)有限公司）檢測血清同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C 反應蛋白（hs- CRP）、白細胞介素6（IL - 6）水平，所有操作按試劑盒說明書進行。4）統(tǒng)計兩組患者治療期間的不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、皮疹、輕度頭暈、乏力等。

療效判定［9］：分別于治療后1個月、3個月各評估1次。顯效：治療后，患者臨床癥狀消失，CAS 斑塊變小，日常語言、感覺和運動障礙消失，NIHSS評分降幅大于90%；有效：治療后，患者臨床癥狀和CAS斑塊得到一定程度的改善，日常語言、感覺和運動障礙得到部分緩解，NIHSS評分降幅為18%～90%；無效：治療后，患者臨床癥狀和日常生活障礙均未改善，CAS 斑塊未發(fā)生變化或變大，NIHSS評分降幅低于18%。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗；計量資料以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者短中期臨床療效比較［例（%），n=70］Tab.2 Comparison of short to mid - term efficacy between the two groups［case（%），n = 70］

表3 兩組患者治療前后NIHSS和ADL評分比較（±s，分，n=70）Tab.3 Comparison of NIHSS and ADL scores between the two groups before and after treatment（±s，point，n = 70）

表3 兩組患者治療前后NIHSS和ADL評分比較（±s，分，n=70）Tab.3 Comparison of NIHSS and ADL scores between the two groups before and after treatment（±s，point，n = 70）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05。表4和表6同。Note：Compared with those before treatment，*P < 0.05 （for Tab.3 - 4 and Tab.6）.

組別NIHSS評分治療前16.24±1.46 15.97±1.39 1.121 0.264治療后3個月88.52±14.67*65.34±11.25*10.490 0.000觀察組對照組t值P值治療后3個月5.89±0.36*7.21±0.52*17.462 0.000 ADL評分治療前43.26±7.15 44.57±7.86 1.032 0.304

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（±s，n=70）Tab.4 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups before and after treatment（±s，n = 70）

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（±s，n=70）Tab.4 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups before and after treatment（±s，n = 70）

組別觀察組對照組t值P值Hcy（μmol/L）治療前23.58±2.23 22.91±2.16 1.806 0.073治療后3個月14.47±1.25*18.94±1.65*18.067 0.000 hs-CRP（mg/L）治療前19.65±2.36 18.92±2.29 1.857 0.065治療后3個月6.89±1.21*12.27±1.51*23.262 0.000 IL-6（pg/L）治療前22.52±2.56 21.95±2.41 1.356 0.177治療后3個月8.96±1.35*13.13±1.89*15.021 0.000

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n=70］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n = 70］

表6 兩組患者治療前后血脂指標比較（±s，mmol/L，n=70）Tab.6 Comparison of serum lipid indexes between the two groups before and after treatment（±s，mmol / L，n = 70）

表6 兩組患者治療前后血脂指標比較（±s，mmol/L，n=70）Tab.6 Comparison of serum lipid indexes between the two groups before and after treatment（±s，mmol / L，n = 70）

組別觀察組對照組t值P值TC治療前8.37±1.13 8.04±1.07 1.774 0.078治療后3個月5.36±0.52*6.85±0.96*11.418 0.000 TG治療前3.75±0.63 3.56±0.59 1.842 0.068治療后3個月1.03±0.25*1.96±0.42*15.919 0.000 HDL-C治療前2.26±1.86 2.14±1.54 0.416 0.678治療后3個月4.21±1.67*3.23±1.05*4.156 0.000 LDL-C治療前5.97±1.55 5.66±1.32 1.274 0.205治療后3個月2.68±0.47*3.36±0.55*7.864 0.000

3 討論

腦梗死主要病理機制為腦組織供血異常，導致局部缺血缺氧，進而損傷腦功能［10］。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦梗死占腦血管疾病患者的60%～80%，致死率和致殘率逐年增加，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命［11］。研究顯示，合并CAS患者出現(xiàn)腦梗死的可能性較未合并CAS患者增加3 倍，破裂的斑塊會聚集血小板，導致凝血功能異常，形成血栓，阻礙血液流通［12-13］。腦血管疾病治療指南指出，腦梗死患者最佳溶栓時間為發(fā)病的4.5 h，但多數(shù)患者就診時已錯過最佳時期［14］。因此，臨床治療多采用抗血小板聚集方案，丁苯酞序貫療法聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療腦梗死合并CAS是目前的研究熱點。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后1 個月和3 個月的總有效率均顯著高于對照組，NIHSS 評分和ADL 評分均顯著優(yōu)于對照組，提示丁苯酞聯(lián)合雙抗序貫療法治療腦梗死合并CAS 的短中期療效顯著，神經(jīng)細胞恢復較快，可改善患者的認知功能。分析原因，阿司匹林和氯吡格雷分別發(fā)揮不同抗血小板聚集作用，阿司匹林可減少血栓素濃度，控制血小板活性，但阻礙血小板聚集效果不明顯；氯吡格雷可有效抑制血小板聚集，阻止血栓的發(fā)生［15-16］。兩藥合用，雙聯(lián)抗血小板治療抗凝效果更佳［17］。丁苯酞能減少炎性反應，調(diào)控血小板活性，阻礙血栓發(fā)生，同時能促進腦組織缺血區(qū)的血液循環(huán)，降低對神經(jīng)功能的損傷，縮小梗死灶大小。兩組患者不良反應發(fā)生率相當，表明藥物安全性良好。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的TC，TG，LDL-C 水平均顯著低于對照組，HDL-C 水平顯著高于對照組，提示丁苯酞聯(lián)合雙抗序貫療法改善血脂水平的效果更佳。原因在于血脂水平高低與動脈粥樣硬化斑塊的形成關系密切，可在一定程度上反映患者的神經(jīng)功能受損情況和缺血性腦損傷程度［18］。治療后，觀察組患者的Hcy，hs-CRP，IL-6 水平均顯著低于對照組，提示丁苯酞序貫療法聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療腦梗死合并CAS 可顯著降低炎性因子水平，促進血管新生，調(diào)控血管內(nèi)皮功能。分析原因，Hcy 水平升高會改變血液成分，破壞內(nèi)皮細胞，刺激平滑肌細胞增生，加速血栓形成；hs-CRP 水平升高會影響機體免疫，誘發(fā)腦血管疾??；IL - 6 作為促炎因子，會提高血腦屏障的通透性，增加血栓發(fā)生的可能［19-20］。

綜上所述，丁苯酞序貫療法聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療腦梗死合并CAS 的短中期療效良好，能改善患者的神經(jīng)功能和認知功能障礙，調(diào)控血脂，減輕炎性反應，且安全性高。