王世宏

受訪專家：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科副主任醫(yī)師 岳劍寧

疼痛不是一個獨立存在的癥狀，它是一種主觀感受，會影響睡眠及機體免疫力，降低人們的生活質量，如果不及時治療，就會發(fā)展為慢性疼痛，慢性疼痛還會導致神經(jīng)病理性疼痛相關的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛。所以，當疼痛出現(xiàn)時，就應該進行疼痛的規(guī)范化治療，而不是忍耐。

（接上期）七、糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

病例4

患者，60歲，男性，患糖尿病8年，一直沒有很好地控制血糖。半年前開始有一些手麻、腳麻，也沒太在意，直到1個月前，突然雙眼視力急劇下降，1個月內幾乎完全失明，只有微弱的光感。雪上加霜的是，1周前開始出現(xiàn)1只腳壞疽，來就診時，體格檢查發(fā)現(xiàn)右足大拇趾濕性壞疽，右側踝關節(jié)及以下皮膚溫度低，膚色青紫伴有劇烈疼痛。請血管外科和骨科醫(yī)生會診，建議右膝關節(jié)以下截肢。后來疼痛科綜合考慮后，先給予抗感染及右足創(chuàng)面處理，緊接著給予CT引導下經(jīng)皮穿刺右側腰交感神經(jīng)節(jié)酒精毀損，手術后，右側下肢血液循環(huán)逐漸恢復、感染控制，最后僅截掉了右足大拇趾，保住了右腳。這也是不幸中的萬幸！

專家解讀

在糖尿病患者中，超過一半的患者會患這種常見并發(fā)癥——糖尿病周圍神經(jīng)病變。面對糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的疼痛，除了控制血糖、吃止痛藥，疼痛科還有什么妙招？

1.如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？

糖尿病患者周圍神經(jīng)的損傷，多數(shù)發(fā)生在患糖尿病后的7～8年，血糖控制不佳的患者可能會提前發(fā)病。初期可能僅僅有輕微麻木或不適感，此時就要警惕了，否則隨著時間延長，慢慢開始會出現(xiàn)對稱性肢體疼痛和感覺異常加重，下肢癥狀較上肢多見。

感覺異?？杀憩F(xiàn)為麻木感、蟻走感、蟲咬感，可能會感覺到肢體有燒灼感、觸電感。神經(jīng)病變可以導致下肢關節(jié)病和糖尿病足潰瘍，疼痛可以呈刺痛、灼痛及鉆痛，骨髓深部有時劇痛，多有晝輕夜重的表現(xiàn)。

疼痛劇烈的患者，其學習、工作和睡眠都會受到影響，當運動神經(jīng)被累及時，肌力會有不同程度的減退，晚期可以出現(xiàn)營養(yǎng)不良性肌萎縮。除導致肢體麻木、疼痛和潰瘍外，如果病變影響腸道自主神經(jīng)，可能導致便秘或者便秘與腹瀉的交替、腹脹，嚴重時可以出現(xiàn)腸梗阻。如果影響的是軀干的交感神經(jīng)則可能出現(xiàn)節(jié)段性軀干出汗，患者可能表現(xiàn)為進餐時上半身出汗，睡醒之后出現(xiàn)異常出汗。而影響心臟的交感神經(jīng)，可能出現(xiàn)心律失常、體位性低血壓等血壓波動的癥狀。

2.關于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療，疼痛科能做些什么？

藥物治療 主要藥物包括局部用藥、口服藥物等。選擇合適的藥物，如甲鈷胺、維生素B1、尼莫地平、神經(jīng)生長因子、醛糖還原酶抑制劑、肌醇等具備營養(yǎng)改善功能的藥物，鎮(zhèn)痛藥物以加巴噴丁及普瑞巴林等治療神經(jīng)痛藥物為主。

神經(jīng)阻滯及射頻治療通過對腰交感神經(jīng)進行神經(jīng)阻滯和射頻熱凝，產生去神經(jīng)作用對糖尿病周圍神經(jīng)病變及微循環(huán)障礙引起的糖尿病足前期的肢端冰冷、間歇性跛行等進行及時有效治療，開放側支循環(huán)血管，改善大血管灌流，改善肢體遠端供血，同時預防或減少糖尿病足的發(fā)生，并且對已經(jīng)發(fā)生的糖尿病肢端壞疽也有很好的治療作用。

脊髓電刺激 脊髓電刺激技術不僅可消除或減輕疼痛、改善跛行、還可以促使缺血性潰瘍愈合或面積縮小、保存肢體降低截肢率、改善疼痛遠端肢體循環(huán)灌注，提高經(jīng)皮氧分壓等達到治療的目的。

3.生活中如何避免糖尿病神經(jīng)痛呢？

高血糖是引起糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要影響因素。良好的血糖控制可以減緩包括神經(jīng)病變以及微血管并發(fā)癥的進展。糖尿病患者一定要按時檢測，按醫(yī)囑用藥，控制好自己的血糖。健康的生活方式可以降低糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病風險，如戒煙、限酒、適量運動、營養(yǎng)均衡、減輕體重等。

八、癌痛如何治療

病例5

67歲的李某，患有晚期胰腺癌，伴隨著嚴重的腹痛。傳統(tǒng)的口服藥物包括嗎啡類的鎮(zhèn)痛藥對他的疼痛控制效果有限，而且藥物劑量越來越大，效果卻越來越差。在經(jīng)過綜合評估后，醫(yī)生決定為他安裝鞘內泵。治療中醫(yī)生首先進行了植入手術，通過微電腦控制泵的輸送速度和劑量，成功地控制其疼痛，并且減少了藥物的使用量，僅僅使用口服藥物劑量的百分之一，就達到了很好的鎮(zhèn)痛效果。

此后，李某的腹痛明顯減輕，可以配合隨后的化療及靶向藥物治療，并且精神狀態(tài)也變得更加積極。此外，由于鞘內泵的持續(xù)輸送特性，他只需每隔1～2個月去醫(yī)院加注1次藥物，不再需要口服和肌注大量止痛藥物。

專家解讀

癌痛是癌癥相關疼痛的簡稱，是指腫瘤直接引起的疼痛，或是癌癥相關的特殊治療帶來的疼痛。不少癌癥患者認為，癌癥疼痛不可避免，只能忍受，實在忍不住了再吃止痛藥。其實，這是不可取的。

根據(jù)《世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯治療指南》，癌癥疼痛治療有五項基本原則。

1.首選無創(chuàng)途徑給藥

如口服、芬太尼透皮貼劑、直腸栓劑、輸液泵連續(xù)皮下輸注等?？梢阑颊卟煌∏楹筒煌枨笥枰赃x擇。

2.按階梯給藥

指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應依疼痛程度，由輕到重選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。

輕度疼痛：首選第一階梯非甾體抗炎藥，以阿司匹林為代表。

中度疼痛：選弱阿片類藥物，以可待因為代表，可合用非甾體抗炎藥。

重度疼痛：選強阿片類藥物，以嗎啡為代表，同時合用非甾體抗炎藥。兩類藥合用可增強阿片類藥物的止痛效果，減少阿片類藥物的用量。

三階梯用藥的同時，可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。

3.按時用藥

按時用藥是指止痛藥物應有規(guī)律地按規(guī)定時間給予，不是等患者要求時給予。使用止痛藥，必須先測定能控制患者疼痛的劑量，下一次用藥應在前一次藥效消失前給藥。患者出現(xiàn)突發(fā)劇痛時，可按需給予止痛藥控制。

4.個體化給藥

阿片類藥無理想標準用藥劑量，存在明顯個體差異，能使疼痛得到緩解的劑量即正確的劑量。選用阿片類藥物，應從小劑量開始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應的用藥劑量，即個體化給藥。

5.注意具體細節(jié)

對使用止痛藥的患者,應注意監(jiān)護，密切觀察疼痛緩解程度和身體反應，及時采取必要措施，減少藥物的不良反應，提高鎮(zhèn)痛治療效果。

文前提到的李某就是用鞘內泵給藥的方法有效控制癌痛的。鞘內泵是一種微創(chuàng)治療方法，通過在體內植入一個小型泵和導管，將藥物直接輸送到腦脊液中，從而達到緩解疼痛的目的。相較于口服藥物，鞘內泵具有更精準的藥物輸送、更少的副作用和更長時間的持續(xù)效果。

此外，癌痛的治療還可采取非藥物治療。如針對引起癌痛的病因進行治療，需要給予針對性的抗癌治療，包括手術、放射治療等，有可能減輕或解除癌痛。還有疼痛科介入治療、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療及社會心理支持治療等。

九、肩袖損傷疼痛如何治療

病例6

患者，50歲，女性，無明顯外傷開始出現(xiàn)右肩疼痛，穿衣服等動作、胳膊伸到一定角度就會突然疼痛，一開始她并沒有太在意，認為只是暫時的疼痛，然而，隨著時間的推移，她逐漸感到肩膀的疼痛越來越嚴重，甚至無法正常舉起手臂。這讓她備感沮喪與無助。

在一次偶然的機會中，她聽說了超聲引導下的治療方法，于是果斷前往疼痛科接受治療。醫(yī)生經(jīng)過細致的檢查和進行磁共振檢查后，確診其為肩袖損傷，并為她制訂了個性化的康復方案。在治療的過程中，超聲引導讓醫(yī)生能夠準確地定位損傷的位置，并精確地施加注射治療。經(jīng)過兩次治療，她的肩膀疼痛消失大半，再結合適當?shù)目祻湾憻?，功能逐漸恢復。經(jīng)過不懈的努力和堅持，1個月后，她終于不再飽受疼痛之苦。

專家解讀

肩袖損傷大多是由肩部受到撞擊、磨損、牽拉引起的，肩袖肌腱的肥大、肩峰下和肩鎖關節(jié)退變及骨贅形成是造成碰撞的誘因。當?shù)箷r手外展著地，或手持重物，肩關節(jié)突然外展或扭傷而引起。外力越大，肩袖斷裂越嚴重。這些患者的疼痛主要是在肩上舉位時疼痛明顯或加重，靜息時疼痛減輕。有患者以為自己是簡單肌肉拉傷了，休息一下就好了，可是時間過了很久，疼痛仍然無法根除，而且越鍛煉越痛，實際上這很有可能是肩袖損傷。

1.肩袖在哪里？

肩袖是由四塊肌腱組成，分別為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌，其實就是我們肩關節(jié)里面的四條筋，像衣服的袖口一樣包裹著肱骨頭，對維持肩關節(jié)的穩(wěn)定性起到至關重要的作用。

2.肩袖損傷一般有什么癥狀？

肩關節(jié)疼痛 肩關節(jié)疼痛是肩袖損傷的早期主要癥狀，在外傷或無明顯原因下出現(xiàn)疼痛，初期呈間歇性，以夜間為甚，不能臥向患側。疼痛分布在肩前方及三角肌區(qū)域。

肩關節(jié)功能障礙 患肢不能上舉、外展或上舉無力，嚴重者有肩部不穩(wěn)感。

肌肉萎縮 肩袖損傷2～3周后即可出現(xiàn)岡上肌、岡下肌萎縮，尤以岡下肌明顯。如果超過3個月后可能會繼發(fā)肩關節(jié)周圍軟組織的攣縮，肩關節(jié)活動范圍有程度不同的受限。

3.肩袖損傷疼痛的治療

治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時間。部分輕癥患者可自愈，主要以緩解炎癥、鎮(zhèn)痛等對癥治療為主，損傷嚴重者應采用手術治療。

沖擊波疼痛療法 此療法是運用其空化作用、成骨效應、代謝激活效應、鎮(zhèn)痛效應，起到鎮(zhèn)痛與松解組織粘連、改善局部血液循環(huán)、加速肩關節(jié)康復的作用。

激光療法 激光療法是利用激光器發(fā)射的光治療肩袖損傷，以達到消炎、鎮(zhèn)痛、增加血液循環(huán)，加速代謝產物和致痛因子的排出、促進損傷組織修復的目的。

超聲引導下神經(jīng)阻滯療法 疼痛科利用超聲引導，可以辨識肌腱損傷的具體部位，精確注射低濃度利多卡因加少量糖皮質激素，快速減輕局部水腫和痙攣，同時做肩峰下滑囊或盂肱關節(jié)腔內注射松解粘連，可有效縮短病程和減少并發(fā)癥。如果結合富血小板血漿（PRP）技術，則可以通過血小板中富含的生長因子，使損傷肌腱快速增生修復。

4.預防肩袖損傷

避免長時間地抬舉重物，尤其不要舉過頭頂；保持正確的姿勢，站立時需要保持身體垂直，避免駝背。適當參加游泳、拍球等活動，運動前需要做好準備，注意發(fā)力姿勢及技巧。避免引起不必要的暴力損傷。

十、為什么要去疼痛科“打針”

病例7

患者，56歲，男性，3個月前得了帶狀皰疹，常規(guī)藥物治療后皰疹消失，但是疼痛一直存在，衣服蹭到皮膚都會誘發(fā)針扎樣的疼痛，雖然不是特別嚴重，但是也對生活時時刻刻有影響，晚上睡覺也睡不踏實，想早點把它根治了，但他一直不能下決心來疼痛科治療，主要是害怕疼痛科的“打針”。最近實在是不堪其擾，終于下決心來疼痛科治療。

專家解讀

這位患者的恐懼是來自對未知領域的不了解，其實，在現(xiàn)代醫(yī)學的理論指導下，疼痛醫(yī)學已經(jīng)發(fā)展為一個非常精確的微創(chuàng)治療體系，更提倡精準個體化治療，也就是藥到患處。如手術治療，不主張開大刀而提倡微創(chuàng)手術，主要目的是為了盡量減少對正常組織的破壞和損傷，而達到對病灶的精確診斷、定位和清除。

目前疼痛科的“打針”，嚴格地說應該稱其為神經(jīng)阻滯或者微創(chuàng)治療鎮(zhèn)痛術，從注射藥物上，已經(jīng)從原來的單純注射類固醇激素和局麻藥發(fā)展為各種神經(jīng)營養(yǎng)的藥物，如B族維生素、神經(jīng)生長因子、透明質酸鈉、己丁糖、富血小板血漿、臭氧等。同時，B超精確引導，C型臂透視及CT精確定位，并采用神經(jīng)電刺激器及神經(jīng)射頻刺激定位驗證，控制癥狀，使神經(jīng)阻滯治療變得更加安全、精確、有效。

疼痛科在慢性疼痛的治療領域，由于以往人們對其治療手段的不了解，導致對封閉注射治療方法產生了一定的誤解。再就是很多人害怕風險，一味地選擇保守治療，會耽誤最佳的治療時機，最終有可能會付出更大的代價。

就比如病例7中這位帶狀皰疹患者，如果早期接受神經(jīng)阻滯及皮損區(qū)注射治療，往往在2～4周就會產生很好的治療效果。但是如果3～6個月后遺癥形成以后，治療就會變得比較困難，有可能需要做神經(jīng)射頻毀損，如果病史超過1年或更長，極有可能需要做神經(jīng)脊髓電刺激器體內植入，脊髓背外側感覺神經(jīng)毀損等其他損傷比較大、治療花費比較高的手術來緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

不僅是帶狀皰疹，很多慢性疼痛，如肩周炎、膝關節(jié)炎、踝關節(jié)扭傷、頸椎病、偏頭痛、腰肌勞損等所致的疼痛，如果保守治療效果不佳，都可以早點到疼痛科“打針”，早日擺脫病痛折磨。

疼痛科的精確治療理念及方法，目前仍然有很多人不了解，希望通過此次醫(yī)學科普，讓更多的人消除疑慮，有機會接受現(xiàn)代化更有效的治療，其實，你的痛，不必忍！遠離疼痛，別忘了疼痛科與你同在。