胡學琴 黎偉娟 楊蕾 聞海梅 蘇開莉 唐艷瓊 安楊欣 沙艷梅 陳曉云

老年多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)是指由某種因素誘發(fā), ≥65 歲的老年患者在患有多種基礎疾病和器官功能老化的基礎上, 在短時間內(nèi)出現(xiàn)≥2 個器官序貫或同時發(fā)生功能不全甚至衰竭的臨床綜合征［1］。是一種病死率高、病情復雜的急危重癥。隨著現(xiàn)代經(jīng)濟飛速發(fā)展以及人口老齡化進程推進, 中國糖尿病(diabetes, mellitus, DM) 患者逐年增多［2］。MODSE 合并DM 患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。針對老年重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)支持治療, 是整體治療中的重要環(huán)節(jié)［3］。合理的營養(yǎng)支持可明顯增加患者能量攝入、改善營養(yǎng)狀況、對抗疾病消耗, 增強抵抗力［4］。本文探討腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對大理白族MODSE合并DM 患者營養(yǎng)指標、免疫功能、炎癥指標及空腹血糖的影響, 以期探索提高MODSE 合并DM 療效的良策［5］?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年5 月～2022 年5 月在大理州人民醫(yī)院老年醫(yī)學科收住的120 例大理白族MODSE 合并DM 患者作為研究對象, 年齡75～85 歲,治療前均進行老年綜合評估(CGA), 提示存在營養(yǎng)不良、肌少癥、MODSE。將患者隨機分為實驗組和對照組, 每組60 例。兩組患者的年齡、性別、糖化血紅蛋白、累及器官數(shù)目、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、小腿圍、營養(yǎng)風險評分、營養(yǎng)評分等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。實驗前充分告知患者及家屬研究中存在的利弊, 遵循自愿原則, 簽署知情同意書。該項研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05

項目實驗組(n=60)對照組(n=60)t/χ2P年齡(歲)80.87±2.8881.17±3.150.5440.587性別男32310.0330.855女2829糖化血紅蛋白(%) 6.97±0.97 6.92±1.030.2740.785累及器官數(shù)目(個) 3±2 3±201 BMI(kg/m2)21.5±3.820.6±2.41.5510.124小腿圍(cm)23.0±2.024.0±4.41.6030.112營養(yǎng)風險評分(分) 5±2 6±41.7320.086營養(yǎng)評分(分) 6±3 5±41.5490.124

1.2 CGA 評估標準

1.2.1 營養(yǎng)不良評估標準 采用營養(yǎng)風險篩查簡表(nutritiong risk screening, NRS2002)行營養(yǎng)風險篩查,≥3 分者存在營養(yǎng)風險；采用微型營養(yǎng)評定法(short form mini nutritional assessment, MNA-SF)進行營養(yǎng)評估,滿分14 分, ≥12 分者為營養(yǎng)狀況正常, 8～11 分者為營養(yǎng)不良風險, ≤7 分者為營養(yǎng)不良。

1.2.2 肌少癥評估標準 主要采用測量小腿圍的方法進行評估, 小腿圍男性＜34 cm, 女性＜33 cm 診斷存在肌少癥。

1.3 診斷標準

1.3.1 MODSE 診斷標準 符合王士雯院士等［6］于中國危重病急救醫(yī)學會議(2003 年)提出并通過的MODSE 診斷標準：①在誘因刺激下數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)2 個或者2 個以上器官功能不全或衰竭, 診斷“多器官功能不全(衰竭前期/衰竭期)”；②如果2 個或2 個以上器官功能達到“器官功能衰竭前期”標準, 其他器官功能正常, 診斷“多器官功能不全(衰竭前期)”；③如果2 個或 2 個以上器官功能達到“器官功能衰竭期”標準,其他器官功能正常或處于器官功能衰竭前期, 診斷“多器官功能不全(衰竭期)”；④上述診斷標準每項中異常值≥2 條方可診斷。

1.3.2 DM 診斷標準 符合1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標準。

1.4 納入及排除標準

1.4.1 納入標準 ①符合MODSE 診斷標準；②患有DM；③存在營養(yǎng)不良［7］；④耐受口服營養(yǎng)支持或鼻伺管置管腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.4.2 排除標準 ①呼吸功能不穩(wěn)定需呼吸機輔助呼吸者；②疾病終末期患者；③因腸梗阻、腸粘連、消化道出血等不能經(jīng)口或鼻伺管進食者；④反復腹瀉者；⑤反復誤吸者。

1.5 方法

1.5.1 DM 治療 兩組患者均給予常規(guī)DM 健康宣教、飲食及運動指導等生活方式干預, 對合并癥進行常規(guī)治療［8］。伴有高血糖, 連續(xù)2 次血糖值＞10.0 mmol/L的感染誘發(fā)的老年多器官功能障礙綜合征(i-MODSE)患者, 控制FPG 在7.8～10.0 mmol/L, 餐后2 h 或隨機血糖在7.8～13.9 mmol/L, 避免血糖≤3.9 mmol/L。同時,一旦FPG＞10.0 mmol/L, 原則上需啟用胰島素治療或調(diào)整胰島素劑量［9-13］。

1.5.2 MODSE 綜合治療 確診MODSE 后, 根據(jù)患者受累器官進行針對性治療：呼吸功能不全加強排痰,給予無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣；心功能不全祛除病因, 給予強心、利尿、擴血管治療；腎功能不全給予藥物及腎臟替代治療；消化及肝功能不全需預防應激性潰瘍,給予保護肝功能, 血液凈化治療；凝血功能障礙需給予促紅細胞生成素(EPO)糾正貧血, 控制血小板減少；神經(jīng)系統(tǒng)疾病給予保護腦功能, 防治譫妄、癲癇；代謝障礙疾病給予控制血糖、糾正乳酸中毒治療［9］。

1.5.3 營養(yǎng)治療 建立營養(yǎng)支持團隊 (nutrition support team, NST), 包括臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師和護士。其工作內(nèi)容包括: 營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)狀況評估與定期監(jiān)測、營養(yǎng)治療方案制定與調(diào)整、營養(yǎng)治療途徑的選擇與維護、并發(fā)癥與不良反應的監(jiān)測與處理、膳食指導等。根據(jù)患者年齡、身高、體重、營養(yǎng)指標、器官功能制定個體化飲食配方, 保證機體需求及降低代謝負擔。每日所需熱卡=標準體重×30 kcal/(kg·d)。

1.5.3.1 實驗組 患者給予DM 專用的TPF-DM+常規(guī)飲食方案治療。TPF-DM 包裝：玻璃瓶裝, 500 ml/瓶,1 ml 提供能量0.75 kal, 500 ml 提供375 kal 熱量。每500 毫升中含碳水化合物42 g、膳食纖維7.5 g、蛋白質(zhì)16 g、脂肪16 g, 口服或鼻飼喂養(yǎng)；常溫保存, 一旦開啟, 在無菌條件下于24 h 內(nèi)用完, 100～200 ml/次,3～4 次/d, 粘稠度根據(jù)病情調(diào)整［1］。使用TPF-DM 500 ml/d, 剩余熱卡由常規(guī)飲食配方補足。首選經(jīng)口進食, 不能經(jīng)口進食者選用鼻飼管注食。神志清楚、能無嗆咳自主進食者：腸內(nèi)營養(yǎng)液口服, 3 次/d, 150～200 ml/次；神志不清、不自主進食者: 于營養(yǎng)支持第1 天開始給予鼻飼管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液, 分3 次泵入,150～200 ml/次, 泵注速度為20 ml/h 起始, 逐步調(diào)整為125 ml/h。本著按需供給的原則, 結(jié)合患者的疾病狀態(tài)、胃腸道耐受能力, 將30 kcal/(kg·d)作為能量供給的目標［11］。

1.5.3.2 對照組 患者給予常規(guī)飲食方案治療, 熱量換算為食品后制定食譜, 并根據(jù)病情、生活習慣及配合藥物治療需要進行制定。熱量按1/5、2/5、2/5 或1/3、1/3、1/3 三餐分配。供能營養(yǎng)素以碳水化合物為主,占比50%～60%, 宜多選擇低升糖指數(shù)、高能量密度且富含膳食纖維的食物, 增加適當比例的低糖水果和蔬菜［10］, 蛋白質(zhì)攝入1.5 g/(kg·d)［11］。根據(jù)患者神志情況口服或鼻飼喂養(yǎng)(自制勻漿), 3 次/d, 方法同實驗組。

1.6 觀察指標及判定標準 比較兩組患者能量及蛋白質(zhì)攝入量, 治療前后(治療10 d 后)營養(yǎng)指標(ALB、TP、Hb)、免疫指標(IgA、IgG、IgM)、CRP、FPG 水平。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者能量及蛋白質(zhì)攝入量比較 兩組患者能量及蛋白質(zhì)攝入量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者能量及蛋白質(zhì)攝入量比較( x-±s)

2.2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標比較 治療前, 兩組患者ALB、TP、Hb水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療10 d 后, 兩組患者ALB、TP、Hb 水平均高于本組治療前, 且實驗組患者明顯高于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標比較( x-±s, g/L)

2.3 兩組患者治療前后免疫指標及CRP、FPG 水平比較 治療前, 兩組患者IgA、IgG、IgM、CRP、FPG水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療10 d 后,實驗組患者的IgA、IgG、IgM 水平高于本組治療前,CRP、FPG 低于本組治療前, 且實驗組患者的IgA、IgG、IgM 水平明顯高于對照組, CRP、FPG 水平明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫指標及CRP、FPG 水平比較( x-±s)

3 討論

專家建議［12］老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)作為老年科必備的核心技術之一, 貫穿于患者入院后、住院診療過程中及出院隨訪工作中,CGA 是老年醫(yī)學的一項重要的新技能, 而我國CGA 的開展正處于起步和摸索階段, 缺乏切實有效的技術指導規(guī)范。對于CGA 結(jié)果提示合并營養(yǎng)不良、肌少癥、衰弱等老年綜合征高危人群, 專家建議啟動多學科團隊管理模式。本項研究入組患者經(jīng)CGA 提示存在營養(yǎng)不良、肌少癥、MODSE, 啟動多學科團隊管理模式。老年多學科團隊管理模式是以老年科醫(yī)師、營養(yǎng)師、精神科醫(yī)師、護師、康復師或相關?？漆t(yī)師等組成的多學科團隊為支撐, 以CGA 技術為手段, 在傳統(tǒng)醫(yī)學基礎上制定出全面又個體化的老年病診治新模式［13］。

我國是世界上DM 患者最多的國家, 患者步入老年后, 機體代謝水平日漸下降, 運動機能日益降低, 肌肉衰減。部分老年患者長期能量攝入超標, 表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪增加、肌肉衰減型肥胖；另有部分老年患者因衰弱、肌少癥、抑郁、口腔或牙齒等問題合并食欲減退、味覺或嗅覺異常、吞咽困難, 導致體重過低和(或)肌肉衰減癥的發(fā)生［14］。MODSE 為老年病科臨床常見的危重癥, 發(fā)病率高, 病情兇險, 病死率高, 是導致老年人死亡的重要原因之一［15］。

老年重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高［16］, 國內(nèi)外多個指南均推薦, 對于住院患者以NRS2002 進行營養(yǎng)風險篩查［11］, 以MNA 進行營養(yǎng)評分。若無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌,對于存在營養(yǎng)不良的患者應適時給予腸內(nèi)營養(yǎng)［11］。營養(yǎng)支持治療在搶救MODSE 合并DM 患者中尤為重要,及時、合理、得當?shù)臓I養(yǎng)支持可以提高MODSE 合并DM 患者的救治成功率, 使患者生活質(zhì)量得到改善。

抗菌藥物可引起腸道菌群失調(diào), 感染和應激可導致胃腸黏膜受損。危重患者腸黏膜屏障功能因缺氧、缺血等因素而受到損害, 易出現(xiàn)腸道細菌易位, 因此,維護腸黏膜屏障功能是治療危重患者的一項不可忽視的措施［17,18］。國內(nèi)外針對重癥患者的營養(yǎng)支持指南一致指出, 除非患者血流動力學不穩(wěn)定、復蘇不充分或者胃腸道無消化功能, 腸內(nèi)營養(yǎng)支持應該在收入重癥加強護理病房(ICU)后盡早進行, 推薦 24～48 h 內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)［17,19］。

MODSE 患者多數(shù)有胃腸功能障礙, 胃腸道黏膜屏障功能障礙及衰竭的腸內(nèi)營養(yǎng)推薦以分階段、漸進式、交叉推進為原則給予, 劑型選擇由預消化制劑過渡到整蛋白制劑, 濃度由低到高, 輸注速度由慢到快［17,20］。i-MODSE 患者腸內(nèi)營養(yǎng)初期的主要目的是維護和恢復胃腸道功能和腸道微生態(tài), 可通過腸外營養(yǎng)補充能量,腸內(nèi)外營養(yǎng)相結(jié)合以減少腸道負擔［17］。

MODSE 合并DM 患者治療更為棘手, 老年患者尤其是獨居、缺乏關愛或經(jīng)濟上有困難時, 因為厭食、味覺和嗅覺的改變、咀嚼和吞咽困難, 導致主動進食、均衡飲食能力下降, 發(fā)生營養(yǎng)不良的風險上升。吞咽障礙患者可采用“菜肉飯混合勻漿膳”有助于保證營養(yǎng)均衡, 必要時可輔用DM 特殊配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑, 在增加能量攝入的同時維持血糖正常［10］。蛋白攝入建議以優(yōu)質(zhì)蛋白為主, 1.0～1.5 g/(kg·d), 可改善胰島素抵抗(IR)、降低年齡相關的肌肉衰減等。定期給予DM 飲食指導及健康教育可明顯降低糖化血紅蛋白［10］。在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時宜選用對血糖影響小的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。本研究中使用的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液, 含蛋白質(zhì)17.1%、碳水化合物44.6%、脂肪38.3%, 本品富含膳食纖維, 包括3 種可溶性纖維和3 種不可溶性纖維, 膳食纖維含量高的食物可以減少機體對葡萄糖的利用。本品使用的木薯淀粉是一種緩慢水解的多糖, 血糖水平升高不明顯。本研究結(jié)果顯示, 實驗組的ALB、TP、Hb 較治療前明顯提高, FPG 明顯降低, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

感染是MODSE 的首位誘因, 占發(fā)病誘因的 64%～74%［21］, 盡早識別可能發(fā)生老年重癥感染的高?；颊?盡早予以干預, 有助于改善疾病的轉(zhuǎn)歸。老年重癥感染的危險因素包括以下幾個方面［22］：①一般因素：營養(yǎng)不良、長期臥床(＞3 個月)、衰弱等；②基礎疾病：免疫功能缺陷、急性胰腺炎、DM、膽道及腸道系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或白血病、器官移植、肝/腎衰竭等；③藥物因素：如長期使用抗生素、近期使用類固醇激素、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、化療藥物等；④解剖結(jié)構(gòu)異?；蚪槿敫深A:中心靜脈導管、血液透析、腹膜透析、氣管內(nèi)插管或機械通氣、膽道結(jié)構(gòu)異常、近期介入治療等。本研究顯示, 實驗組的IgA、IgG、IgM較治療前明顯提高, CRP 明顯降低, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述, 對MODSE 合并DM 患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療可改善營養(yǎng)狀況及免疫功能, 降低CRP 水平, 療效及預后均會得到明顯改善。該研究的不足之處在于入組的例數(shù)較少, 未對所有的病例進行全面的CGA 評估, 研究時間較短, 以致研究對比資料不完整, 可能造成數(shù)據(jù)統(tǒng)計偏倚。在今后的臨床觀察中, 可增加入組患者例數(shù)、增加CGA 的項目、延長觀察時限, 以便全面觀察腸內(nèi)營養(yǎng)對MODSE 合并DM 患者營養(yǎng)及免疫指標的影響。