翟金海 （江陰市中醫(yī)院名醫(yī)工作室 江蘇 江陰 210000）

臟腑病變中肝臟病變是十分普遍的，“肝為五臟之賊”，其治法十分豐富。王泰林有“治肝三十法”之論，總的來(lái)說(shuō)肝經(jīng)實(shí)火當(dāng)清泄，而五臟虛損致肝虛失于滋養(yǎng)，肝熱內(nèi)生，肝風(fēng)易動(dòng)，此因虛所致，治法當(dāng)清補(bǔ)斂降。此種病理變化，在臨床十分常見(jiàn)。袁士良教授是江蘇省名中醫(yī)，從業(yè)40 余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)肝膽病尤有獨(dú)到見(jiàn)解［1］。筆者于2013 年拜師于門下學(xué)習(xí)。本文主要介紹袁師從方劑學(xué)角度論述五臟虛損導(dǎo)致肝木病變的理論，現(xiàn)分述如下。

1 肝臟虛損致肝木病變

1.1 肝陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)

袁師認(rèn)為烏梅丸“氣上沖心”的病機(jī)本質(zhì)為肝陽(yáng)虛，肝氣上逆。肝脾腎陽(yáng)虛，肝木失于溫養(yǎng)，肝氣沖逆于上，故心胸不安。該方重用烏梅為君，酸以入肝，斂肝、補(bǔ)肝，肝木沖逆自平；當(dāng)歸養(yǎng)肝血，黃連清心肝火，細(xì)辛、川椒、桂枝、干姜、附子、人參溫補(bǔ)脾腎。某些重癥霍亂患者，除了可出現(xiàn)亡陰亡陽(yáng)的表現(xiàn)外，還可以出現(xiàn)肢體抽搐的癥候，其病機(jī)為肝脾腎陽(yáng)虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。成都名醫(yī)沈紹九曾采用附子理中湯合烏梅丸加減治療霍亂患者，以附子理中湯溫補(bǔ)脾腎，烏梅丸酸溫?cái)垦a(bǔ)肝木，療效良好［2］。

1.2 肝血虛風(fēng)動(dòng)

肝血虛肝臟失養(yǎng)，可見(jiàn)筋脈拘攣、皮膚瘙癢等內(nèi)外風(fēng)動(dòng)的表現(xiàn)，可予補(bǔ)肝湯、當(dāng)歸飲子等治療。袁師認(rèn)為補(bǔ)肝湯方以四物湯、酸棗仁養(yǎng)肝血，以木瓜、白芍、甘草酸甘化陰，瀉肝緩急，肝風(fēng)自平。當(dāng)歸飲子方以四物湯、黃芪、甘草補(bǔ)血益氣，荊芥、防風(fēng)、白蒺藜、何首烏祛風(fēng)止癢，可治療血虛生風(fēng)的瘙癢癥、濕疹、蕁麻疹、老年性紫癜等。此皆為肝血虛生風(fēng)所致的病變。

1.3 肝陰虛木郁

肝陰虛之肝氣郁結(jié)、肝經(jīng)虛火偏旺，可予一貫煎、酸棗仁湯。一貫煎方中生地、枸杞子、當(dāng)歸養(yǎng)肝陰，肝陰虛者，胃陰也易虛，“柔肝當(dāng)養(yǎng)胃陰”，北沙參、麥冬養(yǎng)胃陰，川楝子清肝疏肝，肝火清則降，肝氣郁結(jié)得疏則調(diào)達(dá)。袁師認(rèn)為酸棗仁湯的病機(jī)本質(zhì)為肝陰虛。酸棗仁養(yǎng)肝陰為君藥，肝陰虛失于滋養(yǎng)，肝氣易郁，氣郁則血滯。川芎疏肝理氣兼能行血；陰虛生內(nèi)熱，木火擾心，以知母清熱寧心；肝陰虛，胃陰亦虛，知母養(yǎng)胃陰止渴；肝陰血虛，肝氣郁結(jié)，可犯胃克脾，故以茯苓、甘草護(hù)中；火熱可灼津?yàn)樘担蜍呖衫狄园采?。二方皆以肝陰不足致肝臟病變?yōu)橹饕C(jī)。

2 其他臟腑虛損致肝木病變

2.1 腎陰虛木亢

腎陰為臟陰之本，肝腎同源，腎陰虧虛，則肝陰亦虛。肝經(jīng)失養(yǎng)，肝氣郁結(jié)，肝火內(nèi)生，可予滋水清肝飲。方以六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰固本，歸芍柔養(yǎng)肝臟陰血，少佐柴胡條達(dá)肝氣。雖有柴胡劫肝陰之論，但在大劑養(yǎng)陰之藥中，少予柴胡，可疏肝而無(wú)劫陰之弊；牡丹皮、梔子清肝火；肝火上擾心神可見(jiàn)心煩、不寐，故以酸棗仁養(yǎng)肝陰安神。此種病理改變，尚可出現(xiàn)肝氣犯胃的表現(xiàn)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛案，癥見(jiàn)“陽(yáng)浮氣動(dòng)，嘈雜，中脘刺痛，耳鳴”，可從腎治胃，藥用熟地、山茱萸、巴戟天、茯苓、牛膝等，滋補(bǔ)腎陰，引火下行以平肝氣上逆，木氣平，胃痛自愈，此乃治病求本之法［3］。

2.2 肺陰虛木侮

肺陰虧虛，金不制木，肝木反侮肺金，可見(jiàn)嗆咳陣發(fā)、干咳少痰質(zhì)黏、舌紅少苔、脈細(xì)弦，治以養(yǎng)陰清肺、清泄肝木。袁師常選用黛蛤散、丹皮、梔子、白芍清肝柔肝，桑白皮、枇杷葉、浙貝母、竹茹清肺化痰，百合、麥冬、石斛、沙參滋養(yǎng)肺陰，佐金平木，治療肺陰虛，肝木反侮的燥咳，療效良好。

2.3 脾胃氣虛肝旺

脾氣虛則氣血生化無(wú)源，不能滋養(yǎng)肝木，即“土不載木”，可予痛瀉要方、旋覆代赭湯等方治療。袁師認(rèn)為腹痛腸鳴為脾虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之征象，故痛瀉要方以白術(shù)補(bǔ)脾氣，白芍瀉肝寧風(fēng)。而旋覆代赭湯病機(jī)為胃氣虛、肝氣上逆，故以人參、甘草、大棗補(bǔ)胃氣，半夏、旋覆花降胃化飲，代赭石鎮(zhèn)肝降逆。

2.4 脾陽(yáng)虛木亢

脾陽(yáng)虛，肝陽(yáng)上亢，可參《金匱要略》之侯氏黑散方，以人參、白術(shù)、茯苓、桂枝、干姜、細(xì)辛溫補(bǔ)脾陽(yáng)，當(dāng)歸養(yǎng)肝和血，菊花、牡蠣清肝熱，平肝潛陽(yáng)。

2.5 胃陰虛木亢

胃陰虛，胃失和降，胃氣上逆，可引動(dòng)肝氣亢逆，治參王泰林治肝三十法中之培土寧風(fēng)法［4］。袁師認(rèn)為沙參麥冬湯方以北沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋養(yǎng)胃陰，桑葉清肝平肝、潤(rùn)燥止咳，以利肺胃氣之下降，扁豆、甘草補(bǔ)氣生陰。脾虛明顯者可加山藥、茯苓健脾止瀉，肝火甚者加丹皮清肝熱，嘔吐者可加陳皮、竹茹、枇杷葉、代赭石降胃鎮(zhèn)肝。

3 復(fù)合臟腑虛損致肝木病變

3.1 肝脾陰虛木亢

《未刻本葉氏醫(yī)案》記載：“陰傷腹痛，用知母、白芍、黃芩、牡丹皮、茯神、牡蠣?！保?］袁師認(rèn)為病機(jī)為肝脾陰虛、肝木乘脾，故以知母養(yǎng)脾陰清熱，黃芩、丹皮清肝，牡蠣平肝益陰，白芍、甘草養(yǎng)肝陰以緩急止痛，茯神健脾。曾見(jiàn)一膽囊術(shù)后患者，表現(xiàn)為臍周腹痛、大便稍干、舌光紅、脈細(xì)弦，此肝膽邪熱灼傷肝脾陰液，肝木乘脾，袁師治以一貫煎合芍藥甘草湯加減而愈。

3.2 心腎陰虛、心肝火旺

腎陰為一身陰液之根本，腎陰虛可導(dǎo)致心陰虛，心腎陰虛常致肝虛失養(yǎng)，肝火上擾，表現(xiàn)為急躁易怒、雙目干澀等不適。治以滋補(bǔ)心腎陰液、養(yǎng)心安神，常用方為天王補(bǔ)心丹、柏子養(yǎng)心丸，可酌加夏枯草、蒲公英、香附、白芍，清肝火、疏肝氣、養(yǎng)肝陰。

3.3 脾氣虛、肝腎陰虛木亢

脾氣虛，氣血生化乏源，可出現(xiàn)血虛肝旺；也可出現(xiàn)肝腎陰虛、陰虛木亢的繼發(fā)病理變化；或者出現(xiàn)素體脾虛，肝腎漸虛，木氣亢逆的情況。袁師宗守中丸（人參、白術(shù)、山藥、茯苓、麥冬、生地黃、枸杞子、菊花）加減治療中氣虛兼肝腎陰虛木亢的眩暈［6］。肝硬化患者也常出現(xiàn)這種病理變化，袁師常以參苓白術(shù)散合一貫煎、二至丸加減治療。

3.4 脾氣虛、胃陰虛木亢

患者既可見(jiàn)大便溏薄、乏力的脾氣虛證，又見(jiàn)舌紅、口干、胃部灼熱的胃陰虛證，還可見(jiàn)心煩易怒、頭暈頭痛的肝火上炎的表現(xiàn)。治以健脾氣、養(yǎng)胃陰、清胃熱、疏肝氣、清肝熱。方可選沙參麥冬湯、參苓白術(shù)散、逍遙散加減。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 不寧腿綜合征

患者王某，老年女性，2018 年6 月5 日初診。主訴為入睡時(shí)雙下肢難受不適3 年。3 年前無(wú)明顯誘因下，夜間出現(xiàn)雙下肢不適感，莫可名狀，嚴(yán)重影響睡眠，至上海華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，查血常規(guī)、血糖、肝腎功能、血清鐵均正常，診為不寧腿綜合征，予地西泮口服治療，療效不顯。后至多處進(jìn)行中藥治療，具體不詳，癥狀無(wú)明顯改善，今至袁師門診求診，自訴夜間雙腿難受不適，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診為腿風(fēng)，證屬土虛木旺生風(fēng)，治以培土斂肝，方予加味補(bǔ)中益氣湯，方藥如下：炙黃芪15 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，陳皮6 g，炒柴胡6 g，炙甘草6 g，升麻6 g，炒當(dāng)歸10 g，五味子10 g，炒黃柏6 g。10 劑，水沖服，日1 劑。二診，癥情明顯好轉(zhuǎn)，以上方繼服月余而愈。

按：不寧腿綜合征病因尚不清楚，袁師認(rèn)為該疾病主要病機(jī)為中虛木旺，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，采用加味補(bǔ)中益氣湯治療，效果良好。如癥見(jiàn)下肢畏寒，可加補(bǔ)骨脂、木瓜，舌暗者加桃仁、紅花、赤芍，苔膩者加薏苡仁、厚樸。如見(jiàn)舌紅少苔者，證屬陰虛風(fēng)動(dòng)，可選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療。加味補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中升陽(yáng)，五味子斂肝寧風(fēng)，炒黃柏清下焦之“陰火”，李東垣在《脾胃論》中指出“陰火者，起于下焦”，國(guó)醫(yī)大師李士懋教授［7］指出，下焦即腎，陰火即為腎經(jīng)虛火。中焦脾土虛不能制下焦腎經(jīng)“陰火”，故以黃柏清腎經(jīng)虛火，并指出用黃柏指征為“尺脈有力”。上說(shuō)可供借鑒。

4.2 產(chǎn)后癱軟拘攣

患者馬某，女，37 歲，2018 年12 月8 日初診?；颊弋a(chǎn)后肢體萎軟6 個(gè)月，產(chǎn)后乏力，四肢萎軟，不能活動(dòng)，稍微活動(dòng)，則引發(fā)四肢、腹部肌肉痙攣掣痛，每次發(fā)作約30 min，有時(shí)長(zhǎng)1 h，至湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后，癥情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，刻下：四肢萎軟，發(fā)作性四肢肌肉掣痛，伴失眠、心悸、頭暈，面色少華，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診為痿證，證屬氣血兩虛、肝木失養(yǎng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血寧風(fēng)，方選參芪補(bǔ)肝湯，方藥如下：炒黨參15 g，炙黃芪30 g，炒當(dāng)歸10 g，川芎6 g，熟地10 g，炒白芍15 g，木瓜10 g，炒酸棗仁15 g，炙甘草6 g。守方調(diào)治2 個(gè)月而愈。

按：該患者表現(xiàn)為明顯的虛證，“肝為罷極之本”，肝氣虛則乏力萎軟；肝主身之筋膜，筋膜干則筋急而攣，肝血虛，血不濡筋，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)則筋脈拘攣；血不養(yǎng)心則心悸失眠。以參芪補(bǔ)肝氣，四物湯補(bǔ)肝血，酸棗仁補(bǔ)肝寧心安神，木瓜、甘草緩急舒筋。肝虛得補(bǔ)，肝風(fēng)自寧［8］。

4.3 眩暈

患者薛某，男，59 歲，2005 年4 月1 日初診。主訴為發(fā)作性眩暈3 年。3 年來(lái)眩暈時(shí)作，春節(jié)多發(fā)，伴惡心嘔吐，失眠多夢(mèng)，納差，腹脹噯氣，口干喜熱飲，大便稀溏，手指顫抖，舌正無(wú)苔，邊有齒痕，脈寸尺弦細(xì)，關(guān)弦大而空。西醫(yī)診斷為梅尼埃病，中醫(yī)診為眩暈，證屬肝腎陰虛、肝陽(yáng)上擾、脾氣虧虛，治以養(yǎng)陰潛陽(yáng)，兼調(diào)脾胃。方藥如下：紅參6 g，炒白術(shù)10 g，炒陳皮6 g，砂仁3 g后下，蓮子肉10 g，山藥15 g，茯神10 g，龍眼肉10 g，黃精10 g，枸杞子10 g，肉蓯蓉10 g，黑芝麻10 g，山萸肉10 g，潼蒺藜10 g，靈磁石15 g先煎，珍珠母30 g先煎。以該方調(diào)治1 年癥情基本治愈。

按：方以紅參、白術(shù)、陳皮、砂仁、蓮子、山藥健脾理氣，茯神、龍眼肉養(yǎng)血安神，黃精、枸杞子、肉蓯蓉、黑芝麻、山萸肉、潼蒺藜補(bǔ)肝腎之陰，靈磁石、珍珠母鎮(zhèn)肝安神，治療層次清晰，符合脾氣虛、肝腎陰虛木亢的病理。

5 小結(jié)

袁師從“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“風(fēng)勝則動(dòng)”總結(jié)出肝木病變的普遍表現(xiàn)；強(qiáng)調(diào)五臟虛損導(dǎo)致肝木失養(yǎng)，從而導(dǎo)致肝氣郁滯、肝氣亢逆病變的多發(fā)性，特別重視多個(gè)臟腑的兼夾虛損導(dǎo)致肝木病變的的復(fù)雜病機(jī)。在治療上宗“虛則補(bǔ)之”“五臟相關(guān)”的原則補(bǔ)虛治本，培土載木、滋水涵木、佐金平木；補(bǔ)氣溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血為主，同時(shí)配以疏肝、清肝、瀉肝、柔肝、養(yǎng)肝、平肝、鎮(zhèn)肝等法；肝熱易擾心神，可灼津?yàn)樘?，故可佐以安神、化痰等法?/p>