范少勇 周明 胡梁深 談榮珍 （南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330006）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)退變?yōu)橹鞯囊环N骨關(guān)節(jié)疾病，臨床常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬和活動(dòng)障礙等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肌肉萎縮，甚至殘疾等，它是中老年人最常見(jiàn)、影響生活質(zhì)量最大的一種骨關(guān)節(jié)炎［1］。我國(guó)中老年人KOA患病率可達(dá)8.1%［2］，隨著人口老齡化加快，患病人數(shù)還將不斷增多。KOA 患病率較高，病程較長(zhǎng)，癥狀呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重地影響了我國(guó)居民健康，給社會(huì)增加了沉重負(fù)擔(dān)［3］。60 歲以上人群的X 線片中，近半數(shù)可見(jiàn)KOA 表現(xiàn)，80%有KOA 臨床癥狀［4］。目前KOA 的治療方法較多，作者就此作一概述。

1 西醫(yī)治療

1.1 藥物治療

1.1.1 鎮(zhèn)痛藥 常用于KOA 的鎮(zhèn)痛藥有外周止痛藥和中樞性鎮(zhèn)痛藥。非甾體抗炎藥是常見(jiàn)的外周止痛藥，分為口服及外用藥物，常見(jiàn)藥物有依托考昔片、塞來(lái)昔布膠囊和扶他林乳劑等。依托考昔選擇性地抑制前列腺素和環(huán)氧合酶的合成，發(fā)揮其抗炎作用來(lái)緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀［5］。塞來(lái)昔布可選擇性抑制生成前列腺素，以此緩解膝關(guān)節(jié)腫痛。扶他林乳劑是外用非甾體抗炎藥，通過(guò)揉擦穿透皮膚，直達(dá)炎癥區(qū)域，有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)KOA 患者疼痛達(dá)到中重度時(shí)，可使用阿片類等中樞性鎮(zhèn)痛藥物。

1.1.2 軟骨營(yíng)養(yǎng)類藥 硫酸氨基葡萄糖可補(bǔ)充軟骨基質(zhì)，減緩軟骨降解，合成軟骨蛋白，恢復(fù)軟骨細(xì)胞基質(zhì)分泌功能，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)［6］，保護(hù)患者膝關(guān)節(jié)的軟骨結(jié)構(gòu)和軟骨下骨，從而緩解疼痛［7］。硫酸軟骨素有明顯的親軟骨性，可先進(jìn)入軟骨組織，刺激軟骨細(xì)胞合成而形成新軟骨，抑制生成蛋白水解酶和溶酶體酶，從而修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，改善膝關(guān)節(jié)功能。

1.2 手術(shù)治療

臨床上常用單髁置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和脛骨高位截骨術(shù)等手術(shù)方法治療KOA。單髁置換術(shù)是清除病變關(guān)節(jié)面，置換單間室表面，完整保留軟骨結(jié)構(gòu)和十字韌帶，截骨較少，安全性高［8］。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是指修整病變膝關(guān)節(jié)，置入適宜假體，借助人工膝關(guān)節(jié)迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，緩解病痛，提高KOA 患者生活質(zhì)量［9］，特別是KOA 晚期患者，可更好控制病情，進(jìn)而讓患者關(guān)節(jié)恢復(fù)正常［10］。脛骨高位截骨術(shù)是利用截骨調(diào)整畸形，改變患肢負(fù)重力線，平衡膝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布，轉(zhuǎn)移負(fù)重，延緩關(guān)節(jié)退變［11］。膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是術(shù)者通過(guò)切除骨贅、肥大滑膜和病變軟骨，去除膝關(guān)節(jié)游離體，從而治療KOA［12］。

1.3 物理治療

體外沖擊波可加快微血管再生、細(xì)胞代謝和增殖，活化骨細(xì)胞，修復(fù)軟骨，從而減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能［13］。中頻脈沖電療儀的程序內(nèi)設(shè)有多個(gè)處方，可根據(jù)病情酌情選用，操作便捷且可通過(guò)電刺激促進(jìn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能［14］。脈沖射頻術(shù)可在局部神經(jīng)組織周圍形成較高電壓來(lái)抑制患者的神經(jīng)纖維，并減少神經(jīng)纖維將痛覺(jué)傳至中樞神經(jīng)，改善患者的疼痛感，恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能［15-16］。超短波有極強(qiáng)的穿透力，能促進(jìn)病灶區(qū)域的血液以及淋巴液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，增加血管的通透性，降低炎癥因子水平［17］。

1.4 神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯是指往膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液或消炎止痛類藥物等，操作簡(jiǎn)單方便，療效明顯。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液、軟骨基質(zhì)的主要成分，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液，可誘導(dǎo)自身分泌、釋放玻璃酸鈉，改善膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨。富血小板血漿（PRP）含有較多活性生長(zhǎng)因子，可刺激生成內(nèi)源性透明質(zhì)酸，促進(jìn)軟骨細(xì)胞分化和增殖，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，形成凝膠，增加生長(zhǎng)因子釋放量，修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷組織［18］。向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP，有修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛等作用。醫(yī)用臭氧可增加抗氧化酶活力，并清除過(guò)多的自由基，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用臭氧可顯著緩解早中期 KOA 患者的疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能［19］。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服

中藥內(nèi)服可改善局部受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，延緩 KOA 進(jìn)展。補(bǔ)腎益血湯由杜仲、熟地黃、當(dāng)歸尾、威靈仙、牛膝、沒(méi)藥、紅花、地龍、全蝎等藥物組成，可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，控制病情進(jìn)展，提高患者活動(dòng)功能［20］。芍藥甘草附子湯通過(guò)增加Becbin1 表達(dá)，抑制PI3K/AKt/mTOR 信號(hào)通路，增加軟骨細(xì)胞的自噬水平，以減少軟骨細(xì)胞的凋亡，從而改善患者疼痛［21］。補(bǔ)腎活血類中藥可降低MMP-1、IL-1β 等細(xì)胞因子表達(dá)［22］，抑制炎癥反應(yīng)，延緩軟骨退變，改善患者的疼痛癥狀并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)［23］。壯骨片可增加骨細(xì)胞的活力，促進(jìn)骨形成，抑制破骨細(xì)胞的增加與擴(kuò)張，從而治療KOA［24］。

2.2 中藥外用

中藥熏洗治療利用提前煎煮的藥物所產(chǎn)生的溫?zé)嵴羝?，直接作用于患者局部而治療疾病。通過(guò)持續(xù)加熱將原來(lái)的中藥湯劑變成蒸汽，再將這些蒸汽直接作用于患處，使得局部血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，從而使膝關(guān)節(jié)局部腫脹可以迅速消退［25］。是通過(guò)藥物熱力和藥力作用共同作用于關(guān)節(jié)皮膚表面，消除關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)微循環(huán)；中藥外敷可改善患者局部血運(yùn)，通過(guò)毛細(xì)血管的吸收和消散作用來(lái)減輕患者疼痛［26］。

2.3 中醫(yī)特色治療

溫針灸是指針刺結(jié)合艾灸，艾灸的溫?zé)嶙饔猛高^(guò)針體滲入穴位，而達(dá)到祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、活血行氣的作用［27］。腹針是以“神闕穴”為核心，選擇膝關(guān)節(jié)病變要穴“中脘、關(guān)元”，再結(jié)合大橫、外陵和氣旁等穴位來(lái)暢達(dá)膝關(guān)節(jié)氣血、經(jīng)絡(luò)，而達(dá)到通絡(luò)止痛目的［28］。針刀松解術(shù)可直達(dá)病灶，快速松解軟組織粘連，能夠改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)平衡，緩解疼痛、腫脹等癥狀［29］。穴位貼敷療法融穴位、經(jīng)絡(luò)和藥物為一體，將中藥貼敷于相應(yīng)部位刺激皮膚，并經(jīng)皮吸收來(lái)扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)和調(diào)和陰陽(yáng)［30］。

2.4 功法治療

八段錦可祛病健身，它動(dòng)靜相宜、松緊結(jié)合，循序漸進(jìn)，練養(yǎng)相兼，形神兼養(yǎng)，通過(guò)八段錦健身功法，讓患者精神與身體均得到鍛煉放松，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛感［31］。太極拳是我國(guó)廣為流傳的一種動(dòng)靜兼修、剛?cè)岵?jì)的導(dǎo)引術(shù)，它整合了中醫(yī)的陰陽(yáng)五行、臟腑經(jīng)絡(luò)等學(xué)說(shuō)，長(zhǎng)期進(jìn)行太極拳鍛煉，可顯著改善膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)［32］。

3 結(jié)語(yǔ)

中西醫(yī)治療KOA 的方法較多，其治療目的是減少疼痛及功能損害等。西醫(yī)治療主要是保護(hù)軟骨、消炎、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能等，可在短時(shí)間內(nèi)減少患者的疼痛，但存在胃腸道反應(yīng)、費(fèi)用高等缺點(diǎn)。中醫(yī)主要是通過(guò)活血通絡(luò)、補(bǔ)腎強(qiáng)筋等方法治療KOA，其治療時(shí)間較長(zhǎng)，副作用小。在治療KOA 時(shí)，要充分發(fā)揮中西醫(yī)治療方法各自的優(yōu)點(diǎn)，不斷總結(jié)，為治療KOA 探索最優(yōu)方法。