胡志鵬 楊茂藝 岳仁宋 張博荀 陳源 （.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 成都 60075；.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 西安 7000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變是因持續(xù)高血糖狀態(tài)導致糖脂代謝通路異常，引發(fā)炎癥、氧化應激等特異性反應，以肢體出現(xiàn)疼痛、麻木、蟻爬感為主要臨床表現(xiàn)的疾?。?］，是糖尿病足潰瘍、截肢等的重要危險因素，是糖尿病致殘的主要原因。該病在糖尿病患者中發(fā)病率高達50%，但是尚無確切有效的治療手段可逆轉其病程進展［2］。中醫(yī)藥在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變上具有較大潛力，可通過抗氧化應激、抗炎等多途徑、多靶點達到預防和治療效果，與現(xiàn)代醫(yī)學形成優(yōu)勢互補、協(xié)同增效的作用［3］。岳仁宋教授是著名的內(nèi)分泌專家、四川省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)防治內(nèi)分泌及代謝性疾病研究30 余年，有深厚的學術造詣和豐富的臨床經(jīng)驗，其創(chuàng)制以川產(chǎn)道地藥材花椒為主，配合黃芪、黃連、烏梅為主要藥物的椒芪連梅湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，臨床療效顯著，現(xiàn)將其理論源流及機制試論于此，以饗同道。

1 脾弱胃強是糖尿病的核心病機

糖尿病屬于“消渴”的范疇，現(xiàn)代觀點認為消渴的發(fā)病原因主要是陰虛燥熱、氣虛不運、瘀血內(nèi)阻和痰濁停聚，其根本都與脾胃運化失常有關。脾主升清、胃主降濁，脾胃功能健運則飲食物入于體內(nèi)，分為精微物質和糟粕，脾將精微物質升散開來，營養(yǎng)四肢百骸，維持機體的正常生理功能；胃將糟粕物質從大小二便排出體外，則二便得通。當脾胃這種相輔相成的功能被打破時，飲食物入于體內(nèi)，失于運化，精微不能得到有效發(fā)散，則機體氣不得養(yǎng)而虛，陰液失去來源則陰虛生內(nèi)熱，血液循行于脈內(nèi)，無氣推動則成瘀，津液失于輸布，聚而成痰，多重結合而構成了消渴發(fā)病之原因［4］。

在脾胃運化失職中又以脾虛為基礎、胃強為結果的脾弱胃強類型最為突出，脾弱則無法運化水谷，無法將精微物質從飲食物中分離出來，也不能將其布散于全身，全身四肢、肌肉失于精微物質的濡養(yǎng)則日漸痿廢而消瘦；津液無法發(fā)散滋潤機體，加之體內(nèi)伏匿的陰虛虛熱邪氣纏綿耗損津液，則機體口渴多飲；胃主受納腐熟水谷，胃強則過多過快地腐熟水谷，產(chǎn)生大量的糟粕，機體表現(xiàn)為多食、多尿、飧瀉。雖然由于胃強攝入大量的飲食水谷，看似精微得充，但是脾本虛，無法充分發(fā)揮升清和散精之功，脾胃功能失于平衡則離經(jīng)之精便是濁邪［5］，濁邪阻滯又進一步加重脾弱胃強的狀態(tài)，這種惡性循環(huán)持續(xù)存在，貫穿消渴病始終［6］。

2 陽氣虧虛、毒損脈絡是糖尿病周圍神經(jīng)病變的核心病機

2.1 脾腎陽虛為本

糖尿病周圍神經(jīng)病變是因消渴日久而發(fā)，“三消久不治，氣極虛”，脾氣本虛，加之病久繼續(xù)耗損其本已虧虛的脾氣，使得脾氣在體內(nèi)乏源［7］，氣虛甚者必及于陽，脾陽則不足；更有墨守養(yǎng)陰清熱之成規(guī)者，過施苦寒之品，直傷脾陽。脾為后天之本，腎為先天之本，脾陽虧虛日久，窮必及腎，使得真陽漸衰，同時消渴患者脾之散精功能障礙，水谷精微不能布散培育、充養(yǎng)腎之精氣，發(fā)為腎陽虧虛。同時腎陽虛又會進一步影響脾胃納運，正如《張聿青醫(yī)案》所云“脾胃之磨化，尤賴腎中一點真陽之蒸變”，脾腎聯(lián)系緊密，病理狀態(tài)互相影響，終致脾腎陽虛。

2.2 濁郁毒邪損脈絡為標

糖尿病周圍神經(jīng)病變患者肢體表現(xiàn)為疼痛、麻木、蟻爬感是因為經(jīng)絡百脈被各種邪毒郁閉，不通則痛，經(jīng)絡缺乏精血津液濡養(yǎng)滋潤而表現(xiàn)為麻木。但是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生于糖尿病后期，素體脾腎陽虛，病久則虛而更甚，脾腎陽極虛，機體失于溫煦?！端貑枴吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”人體的臟腑功能活動、精血化生、氣血運行都需要陽氣的推動、激發(fā)。陽氣虧虛，溫煦無力，則寒凝經(jīng)脈；推動乏力，血行不暢，則瘀阻脈絡；瘀血郁積，日久不去，新血不生，則血虛而筋脈失養(yǎng)，皆可發(fā)為本病。且“邪之所湊，其氣必虛”，陽氣虧虛，風、寒、濕邪雜至，進一步瘀閉脈絡，誠如《景岳全書》所言：“感受風邪可致血氣閉郁，感受寒邪可致血氣凝澀，感受濕邪可致血氣壅滯?！备黝悵嵝爸谘}，郁結不解則蘊生濁毒，隨經(jīng)隧流溢周身，灼營陰、損脈絡，進一步加快糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展。

糖尿病周圍神經(jīng)病變雖病在脈絡，但根于臟腑，因此，其當屬本虛標實之證，本虛以脾腎陽氣虧虛為主，標實則主要責之于濁郁毒邪，故“陽氣虧虛，毒損脈絡”是糖尿病周圍神經(jīng)病變的核心病機。

3 溫陽通痹、理糖泄毒是糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療大法

脾腎陽虛，陽微痹結，氣血痹者，非溫不能助其行，非通不能復其用，所以溫陽乃通痹之首務，辛溫通陽乃陽虛痹阻之正法；氣虛是該病發(fā)生與發(fā)展的病理基礎［8］，氣虛無力推動血液運行，脈絡瘀滯，故甘溫益氣是溫陽通痹之前提。如是則辛甘化陽，脾腎陽氣旺盛，自能溫煦柔養(yǎng)筋脈之氣，暢行全身。然濁郁毒邪是糖尿病周圍神經(jīng)病變進展的重要病理因素，固本先要祛邪，苦酸之劑具有涌泄之性，《珍珠囊》曰：“酸主收，苦主堅，酸能收緩斂散，苦能燥濕堅陰?！彼崮芸烁剩夷軘筷?，苦可瀉火解毒，苦酸相伍，方奏理糖泄毒之效，既發(fā)苦酸制糖之效，又達截斷糖毒致?lián)p之功，且配以辛溫亦可暢達氣機之通道，同時亦寓含“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”之深意。因此，該法標本兼顧，寒熱并調(diào)，辛溫與苦酸同施，通痹與降糖兼效。

4 椒芪連梅湯是溫陽通痹、理糖泄毒的代表方

椒芪連梅湯由四川省名中醫(yī)岳仁宋教授創(chuàng)制，由花椒、黃芪、黃連、烏梅等藥物組成，全方陰陽同調(diào)，標本兼治，將其用于糖尿病周圍神經(jīng)病變，臨床療效顯著。

4.1 花椒為主藥

花椒，味辛，性溫，以四川產(chǎn)者為佳，又稱川椒、蜀椒。四川素有花椒藥食同源的悠久歷史，在成都出土的《六十病方》，記載將蜀椒用于痛風的治療，療效顯著。花椒具有良好的溫運脾腎之陽、行氣血而通滯澀的作用?！侗静菡饕份d：“（花椒）溫脾土而擊三焦之冷滯，補元陽而蕩六腑之沉寒。”《本草匯言》載：“（花椒）通治一切寒閉，一切熱郁，一切氣滯，一切血凝，一切痰風諸癥，用此無不流通?！保?］花椒之味辛，辛可行可散。行則可開阻滯氣血之陰寒久痹，散則可祛摶聚脈絡之污穢濁邪，行、散結合，可有效驅散糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理產(chǎn)物，如氣滯、津郁、痰濁、瘀血等；花椒之性溫，溫可通、可化。通則可助氣血行而不凝滯，化則可令濁邪散而不摶聚，從而使正勝邪卻，保證脈絡暢通周流。同時，花椒本歸脾經(jīng)，與“脾弱”的糖尿病病機特點正相契合?！侗静萸笳妗份d：“（花椒）中入于脾胃燥濕消食?！保?0］脾胃氣機調(diào)暢則精微生化、濁邪排出有序，從而截斷消渴病之發(fā)展路徑。

最新研究顯示，花椒可以通過多種機制達到降糖的目的，其可能通過抑制α-葡萄糖苷酶，可延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖［11］；可以通過抑制重組人蛋白酪氨酸磷酸酯酶（PTP-1B）的活性緩解胰島素抵抗［12］；可以激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）信號通路，介導葡萄糖轉運率的增加和血糖的降低［13］?；ń愤€含有大量的黃酮、多酚類物質［14］，這些物質對心血管和神經(jīng)退行性疾病具有積極的預防作用。在抗炎鎮(zhèn)痛方面，花椒被視為一種具有潛力的止痛藥物，其含有的活性α-酰胺的羥基-α-三醇能快速調(diào)節(jié)疼痛，通過生物代謝調(diào)節(jié)，和阿片止痛機制無關。

4.2 黃芪、黃連、烏梅協(xié)同配合

黃芪在《本草備要》中記載：“溫分肉，實腠理，瀉陰火，解肌熱；炙用補中，益元氣，溫三焦，壯脾胃?！苯奋蜗嗯?，一則通中有補。隨著糖尿病的進展，氣血逐漸虧耗，花椒之辛溫通散雖可行痹止痛，但有耗氣傷血之嫌。黃芪入脾，功擅補益，既擅培補患者之“脾弱”，使氣血充于脈絡，又有行氣溫通經(jīng)隧之功，協(xié)同花椒可達通絡散濁之效，令血絡濁穢去而精微源源不竭。二則泄中有收?；ń肺缎料?，其性雄烈，可開玄府，以通達氣機，驅逐濁毒。濁毒外泄，津氣隨之流散，久恐耗氣傷陰。黃芪達表，功長收澀，可緩花椒透達之性，以使?jié)嵝熬徯苟龤饬舸?。三則助脾益腎，補氣溫陽。黃芪入脾，可升達脾氣?；ń啡肽I，可振奮腎陽，氣為陽之根，氣充則陽氣隆盛；陽為氣之固，陽盛則氣充不脫。二者相伍，辛甘發(fā)散，同振脾腎氣化之功，共驅經(jīng)脈久寒之痼，達到陰寒凝滯得除、經(jīng)隧脈絡得通之效?，F(xiàn)代研究證實，黃芪可影響糖尿病大鼠血糖、血清胰島素和脂聯(lián)素水平的變化，并能擴張血管，促進正常內(nèi)皮細胞增殖，減輕高糖對血管內(nèi)皮細胞的損傷，使細胞增殖活力提高從而有效治療糖尿病神經(jīng)血管并發(fā)癥。

黃連乃治療消渴病之圣藥，其清火除熱之效不僅可針對糖尿病早期火熱熾盛，對后期痰瘀阻于脈絡所致之郁熱亦有良好的治療作用［15］；椒連配伍取苦辛運中之意，以苦泄熱，以辛散氣，調(diào)節(jié)氣機升降，助脾健運，祛邪外出。現(xiàn)代研究［16］證實，黃連可以直接減輕IR、減輕炎癥反應、抗氧化、清除自由基、增強氧化酶活性、減少脂質過氧化物；對于糖尿病神經(jīng)病變可以直接起到保護神經(jīng)、減少AGEs、改善內(nèi)質網(wǎng)應激、抑制多元醇旁路等作用。

烏梅酸收而澀，可益陰通絡，與黃連相伍，恰成“酸苦涌泄”之藥對，共同針對糖尿病周圍神經(jīng)病變濁毒燔灼營陰、耗損脈絡之病機，并且在《本草求真》中認為烏梅具有木瓜之特性，“入筋與骨則軟”，將其用于治療四肢麻木疼痛病癥效果頗豐。

縱觀全方，花椒，性熱以通滯、味辛以化濁；黃芪，性溫以養(yǎng)脾、味甘以益氣；黃連，性寒以除熱、味苦以解毒；烏梅，性涼以堅陰、味酸以生津。四氣之中，溫熱為主，寒涼助之；四味之內(nèi)，辛甘為重，酸苦輔之。四藥相須，同奏辛開苦降、甘滿酸收之效；四味相使，共收溫陽通痹、理糖泄毒之功［17］。

5 典型病案

患者劉某，男，四川成都人，68 歲，2021 年5 月11 日因“血糖升高10 余年，雙下肢麻木1 年，加重3 月余”于門診就診。訴目前雙下肢麻木伴有涼感，皮膚遇冷麻木感和涼感加重，且畏風，以雙足為甚，嚴重時夏季仍然需要穿2 雙厚襪子才尚覺緩解。既往有2 型糖尿病病史10 余年，血糖控制不佳，糖化血紅蛋白8.0%，空腹血糖10～14 μmmol/L，餐后2 h血糖18～22 μmmol/L，查舌淡苔薄白，舌下絡脈青紫彎曲，脈沉細。西醫(yī)診斷為2 型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷為消渴病痹癥，辨證為陽虛寒凝、糖毒損絡證，治宜溫陽泄毒、通痹養(yǎng)絡，選椒芪連梅合腎氣丸加減。藥物組成如下：花椒12 g，黃芪50 g，黃連15 g，烏梅12 g， 雞內(nèi)金20 g，煅牡蠣30 g先煎，荔枝核30 g，熟地黃30 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，山茱萸15 g，桂枝12 g，炙甘草10 g，自加生姜10 g。7 劑，水煎服，每兩日1 劑，每日3 次，每劑藥煎煮2 次，分6 次服用，第3 次煎煮后水溫降至40 ℃浴足，每日1 次。2021 年6 月1 日復診：患者訴藥物服用聯(lián)合浴足后雙下肢冷感緩解，畏風感明顯緩解，雙下肢乏力明顯緩解，僅需要正常襪子加長褲即可外出，但是麻木感仍然存在，疼痛感間歇性出現(xiàn)，舌淡苔薄白，脈弦細。上方去熟地黃、煅牡蠣，加忍冬藤20 g、雞血藤30 g、川芎20 g、沒藥10 g，倍花椒為24 g，加強溫經(jīng)通絡、通達氣血之力，7 劑，用法同前方。2021 年6 月15 日患者自行將前方加服7 劑，2021 年7 月6 日電話隨訪，患者訴麻木冷感明顯緩解，畏風怕冷感幾乎消除，雙下肢走路有力，無痛感，皮膚無明顯改變，余無特殊不適。囑患者規(guī)律監(jiān)測血糖，嚴格遵守糖尿病患者飲食要求，不食過于寒涼之品，保護雙下肢皮膚，防止皮膚破潰，穿著舒適的運動鞋，運動量適宜，定期復診。

按語：患者消渴疾病多年，素體本虛，血糖長期控制不佳，糖毒濁邪壅滯，痹阻經(jīng)絡，少許糖毒隨經(jīng)絡循行，侵襲經(jīng)絡，使得氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)絡，日久則經(jīng)絡被糖毒侵襲且失于濡養(yǎng)，并且患者陽氣被邪氣裹挾，無法升清透達于四肢，所以發(fā)為糖尿病周圍神經(jīng)病變。下肢失于陽氣溫煦則表現(xiàn)為冷感明顯，特別以遠端雙足為甚。陽氣不能衛(wèi)外而固則畏風，經(jīng)絡失于濡養(yǎng)則麻木，不通則疼痛。治宜溫陽泄毒、通痹養(yǎng)絡，選椒芪連梅合腎氣丸加減。二診患者痹阻之象顯著，繼續(xù)加強溫通經(jīng)絡、透達陽氣之力，隨癥加減，藥物持續(xù)使用，鞏固療效。并且整個治療期間藥物內(nèi)服、外用聯(lián)合使用，最大效果發(fā)揮溫通透達之力，既從內(nèi)發(fā)散溫通之力，又從外直擊病灶發(fā)揮溫養(yǎng)之功，效果顯著。