劉 鈺 石志強(qiáng) 師建平

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110）

隨著社會的進(jìn)步、臨床教學(xué)要求的提高，學(xué)生直接在患者身上實(shí)踐的學(xué)習(xí)方式存在道德倫理、法律法規(guī)等方面的眾多困難與弊端，患者的不配合使醫(yī)學(xué)生以真實(shí)患者為實(shí)踐對象的學(xué)習(xí)機(jī)會日趨減少、臨床教學(xué)難度日益增大［1］。因此，如何通過中醫(yī)外科學(xué)這一臨床課程幫助即將上臨床實(shí)習(xí)的大四本科生在中醫(yī)思維的指導(dǎo)下將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床知識和技能，提高學(xué)生自信心，為學(xué)生將來更好更快地融入臨床實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)，是教育者要深入研究的內(nèi)容。

中醫(yī)思維是中醫(yī)特有的一種思維方式，是中醫(yī)理論不同于西醫(yī)的本質(zhì)原因，是學(xué)習(xí)中醫(yī)知識的主要方法。要掌握中醫(yī)思維，僅依靠記憶是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，關(guān)鍵是要將其應(yīng)用于其他專業(yè)課程的學(xué)習(xí)中，以中醫(yī)思維方式分析診斷、治療、選方及用藥。案例教學(xué)法（Case-based study，CBS）是一種通過模擬臨床情境，以患者問題為基礎(chǔ)、以臨床問題為中心，培養(yǎng)學(xué)生自主思考、解決問題的能力，是有助于提高臨床診療能力的教學(xué)方法，也是目前公認(rèn)的比較好的適合醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床課程的教學(xué)方法。但是如何將該教學(xué)方法更好地應(yīng)用于中醫(yī)專業(yè)的臨床課程，還值得進(jìn)一步深入研究［2，3］。

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)外科教研室將中醫(yī)思維與CBS教學(xué)法結(jié)合運(yùn)用于中醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)，將中醫(yī)思維滲透到CBS教學(xué)法中，效果良好，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享于下。

1 CBS教學(xué)法概況

CBS 教學(xué)法是根據(jù)問題驅(qū)動教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）的原理，按照教學(xué)大綱要求，運(yùn)用精心設(shè)計(jì)的病案，將學(xué)生引入特定的情景中，引導(dǎo)學(xué)生分析病案、提出問題并解決問題的一種新的教學(xué)方法［4，5］。將CBS 教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)臨床教學(xué)，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)教育目標(biāo)的重要手段［6，7］。它改變了傳統(tǒng)的注入式教學(xué)，讓學(xué)生成為教學(xué)的主體，并集自主、合作、探索為一體，不僅能讓學(xué)生掌握基本知識，還能使他們積累相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)［8，9］。

2 基于中醫(yī)思維CBS教學(xué)法在中醫(yī)外科學(xué)的應(yīng)用情況

2.1 精心編寫中醫(yī)病案精選和編寫臨床中醫(yī)案例，附上相應(yīng)的舌象、局部皮膚病灶圖片。要求明確目標(biāo)，突出主題；客觀真實(shí)，生動典型；難易適中，信息適量。

2.2 采用分幕式 提出精心設(shè)計(jì)的問題

2.2.1 第一幕從中醫(yī)病證結(jié)合的理論出發(fā)設(shè)計(jì)問題

2.2.1.1 辨病 該病例的診斷是什么［10］？中醫(yī)病名是什么？相當(dāng)于西醫(yī)的什么疾??？初步的診斷可能是什么？初步的診斷依據(jù)是什么？還需要哪些輔助檢查才能確診？本病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？

教師引導(dǎo)學(xué)生從病例的“主訴”入手，結(jié)合外科疾病的局部外在表現(xiàn)，得出初步診斷，再通過輔助檢查進(jìn)一步明確診斷，將中醫(yī)的病名和相應(yīng)的西醫(yī)病名聯(lián)系和比較；為了進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生對該病例的診斷能力，將相同癥狀的疾病和外科病例圖片混合放置于PPT 上，讓學(xué)生進(jìn)行鑒別診斷。通過這樣的訓(xùn)練，讓學(xué)生進(jìn)一步熟練掌握該病的診斷要點(diǎn)。

2.2.1.2 辨證 該病例的辨證分型是什么？采用什么方法辨證？辨證的依據(jù)（此部分為重點(diǎn)內(nèi)容）是什么？

中醫(yī)外科疾病以“陰”“陽”為辨證大綱，因此，大多數(shù)的外科疾病采用“陰陽辨證法”。具體的辨證思路引導(dǎo)如下：教師先引導(dǎo)學(xué)生將中醫(yī)的整體觀滲透到辨證中，也就是除了辨局部病灶的陰陽外，還需要辨患者全身癥狀的陰陽，并結(jié)合患者舌、脈、飲食、睡眠、二便情況，這樣才能得到真實(shí)的“陰”“陽”“虛”“實(shí)”的信息；再根據(jù)中醫(yī)“三因制宜”思想考慮該病例發(fā)病時的節(jié)氣、患者所處的居住環(huán)境以及患者自身的體質(zhì)，結(jié)合患者的發(fā)病原因，進(jìn)一步推斷該病例的病因病機(jī)，從而更準(zhǔn)確地辨證。在這個辨證的過程中，加強(qiáng)學(xué)生象思維、四診合參等中醫(yī)診斷能力。

2.2.2 第二幕 基于中醫(yī)辨證論治理論設(shè)計(jì)問題治療方案是什么？內(nèi)治法可選用什么方藥？外治法可選用什么外用藥？

引導(dǎo)學(xué)生從中醫(yī)整體觀思考中醫(yī)外科疾病的治療，外治法雖然是中醫(yī)外科學(xué)的一大特色，但是外治法與內(nèi)治法機(jī)制相同，只是給藥途徑不同；此外，還要根據(jù)外科疾病的發(fā)生發(fā)展過程，比如瘡瘍初起、成膿、潰后三個不同發(fā)展階段，確立消、托、補(bǔ)三個總的治療原則。

2.2.3 第三幕 引入發(fā)散思維 批判思維設(shè)計(jì)問題你還知道什么其他療法？討論完本案例，你還有什么不同的見解？

教師課前布置案例讓學(xué)生預(yù)習(xí)、討論，旨在培養(yǎng)學(xué)生查閱文獻(xiàn)、辨別資料可靠性的能力，鼓勵學(xué)生提出不同觀點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維。課堂教學(xué)中教師再次指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論、總結(jié)、歸納、分析，教師在此過程中主要起到糾偏和引導(dǎo)學(xué)生深度思考的作用。

2.3 課后作業(yè)點(diǎn)評課后作業(yè)可任選選擇題、填空題、問答題以及論述題等多種考查形式之一，并進(jìn)行形成性評價(jià)，幫助學(xué)生查漏補(bǔ)缺、鞏固知識。

3 討論

3.1 基于中醫(yī)思維CBS教學(xué)法的積極影響（1）中醫(yī)思維與CBS 結(jié)合的教學(xué)方法更貼近中醫(yī)臨床特點(diǎn)。中醫(yī)思維是本教學(xué)方法的指導(dǎo)思想，CBS是一種教學(xué)手段。二者的結(jié)合既保留了中醫(yī)的特色，又貼近真實(shí)臨床，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)外科案例的過程中，按照中醫(yī)思維去思考、解決臨床問題，讓中醫(yī)思維訓(xùn)練得到強(qiáng)化，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)教育的“守正創(chuàng)新”。（2）基于中醫(yī)思維的CBS結(jié)合模擬操作的教學(xué)方法，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性及學(xué)習(xí)興趣。在經(jīng)過第一幕、第二幕的CBS 帶教后，部分學(xué)生會主動打聽下次疾病的主訴、自行查閱資料、準(zhǔn)備各種問題；在上課期間相對活躍，積極模擬問診，與其他學(xué)生互相補(bǔ)充，同時可以帶動一些內(nèi)向的學(xué)生。學(xué)生對各種問題積極思考，大膽質(zhì)疑，有助于將理論與實(shí)際融會貫通，使臨床思維得到進(jìn)一步啟發(fā)與拓寬。學(xué)生在病例討論后，通過人體模具反復(fù)模擬操作，在熱情高漲的同時，操作能力也得到了鍛煉，同時對疾病的認(rèn)識和理解也進(jìn)一步加深了；彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)氣氛較為沉悶，教師得到的反饋信息少，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高、注意力相對不集中的缺陷［11］。（3）基于中醫(yī)思維的CBS結(jié)合模擬操作的教學(xué)方法，增加了師生之間的交流。在課堂上教師模擬病例、學(xué)生模擬問診。提問、思考、討論及CBS 后及時在模具上操作的方式，給師生創(chuàng)造了更多相互交流、學(xué)習(xí)的機(jī)會；使整個教學(xué)過程處于一種輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍，改變了傳統(tǒng)教學(xué)以教師講解為主、學(xué)生極少參與的教學(xué)模式。學(xué)生在交流過程中積極表達(dá)自己的觀點(diǎn)、梳理及鞏固知識，逐步建立獨(dú)立收集資料及分析、總結(jié)及處理問題的能力。教師在教學(xué)過程中，也發(fā)現(xiàn)學(xué)生的溝通能力，問診的邏輯性、全面性及思路的清晰性也有了明顯提升，這對醫(yī)學(xué)生將來面對患者大有裨益。當(dāng)然，CBS教學(xué)對教師也提出了更高的要求，教師教學(xué)前需做充足準(zhǔn)備、多方面涉獵知識，才能在教學(xué)過程中及時獲悉學(xué)生的需求及想法，與學(xué)生共同探討各類問題，與學(xué)生相互促進(jìn)，達(dá)到教學(xué)相長的目的，從而提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

3.2 基于中醫(yī)思維應(yīng)用CBS教學(xué)法注意事項(xiàng)有部分學(xué)生仍習(xí)慣傳統(tǒng)帶教方法，習(xí)慣聆聽、記錄，對主動發(fā)言的教學(xué)方式較為抗拒，表達(dá)能力較差，需要多次引導(dǎo)及其他同學(xué)的帶領(lǐng)才能參與其中；還有些學(xué)生出現(xiàn)不主動思考、抓不住重點(diǎn)、容易跑題及過分依賴參考書的現(xiàn)象?；谥嗅t(yī)思維的CBS 教學(xué)還需要師生在教學(xué)前做充足的準(zhǔn)備、熟悉教學(xué)內(nèi)容。教師尤其需要良好的溝通及帶動能力，若不能帶動學(xué)生積極參與，容易演變成教師講學(xué)生聽的傳統(tǒng)模式，因此目前還需要對帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)［7］。此外，基于中醫(yī)思維的CBS 結(jié)合模擬操作的教學(xué)時間較傳統(tǒng)教學(xué)時間長，需要教師投入更多的時間及科室相關(guān)工作的配合安排［11］。由于當(dāng)前課堂教學(xué)多為大班授課，無法全部以討論的方式實(shí)施和組織，所以教師簡明扼要的講授，可以讓學(xué)生的理解更加深入、透徹。

4 小結(jié)

綜上所述，基于中醫(yī)思維的CBS 教學(xué)法的本質(zhì)就是一種理論聯(lián)合實(shí)踐的互動式、開放式教學(xué)方法，對中醫(yī)臨床教學(xué)尤為適用?；谥嗅t(yī)思維的CBS 教學(xué)法可以更好地發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，充分挖掘?qū)W生的潛能，提高學(xué)生綜合、分析、歸納問題的能力。同時，我們臨床教學(xué)還利用人體模具進(jìn)行相關(guān)模擬操作，以彌補(bǔ)臨床操作少、操作困難的不足，以期提高學(xué)生的操作技能?；谥嗅t(yī)思維的CBS 教學(xué)法在中醫(yī)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練中的應(yīng)用，不僅可以幫助學(xué)生鞏固專業(yè)知識，還可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)外科學(xué)的興趣；以某一學(xué)科為切入點(diǎn)，帶動其他臨床學(xué)科進(jìn)行教學(xué)方法的改革，如PBL、基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)模式（Team-based learning，TBL）等。