周媛媛 姚倩 李望 蹇秋楓 羅志鵬

世界衛(wèi)生組織將工作場所暴力（workplace violence，WPV）定義為“工作人員在與工作相關(guān)的情況下受到虐待、威脅、歧視或攻擊的事件，這些事件對她們的安全、健康構(gòu)成威脅”[1]。WPV 事件通常分為身體攻擊、語言暴力、威脅恐嚇、欺凌和性騷擾[2]。在世界醫(yī)療保健環(huán)境中WPV 是一個主要的問題，醫(yī)生和護士在醫(yī)療環(huán)境中面臨越來越多的暴力事件。據(jù)估計，全世界有8%～38%的醫(yī)護人員遭受過WPV[3]。與醫(yī)護人員一樣面臨WPV 威脅的還有剛進入臨床的實習護生，全球文獻綜述指出，實習護生在臨床實習期間WPV 的發(fā)生率呈上升趨勢[4]。土耳其的一項研究發(fā)現(xiàn)，超過一半的實習護生幾乎每天都遭受WPV[5]。另一項針對英國護理專業(yè)實習生的研究發(fā)現(xiàn)，約一半的學生在過去一年的臨床實習期間經(jīng)歷過WPV[6]。實習護生作為醫(yī)院中的一個特殊群體，正處于職業(yè)身份內(nèi)化的早期階段，多次暴露在WPV 下可能會對個人和職業(yè)產(chǎn)生嚴重負面影響，例如產(chǎn)生壓力、焦慮、抑郁等負面情緒和離開護理行業(yè)的打算[7]。而目前國內(nèi)尚未對實習護生遭受WPV 的發(fā)生率進行系統(tǒng)評價分析。因此，本研究旨在匯總WPV 在國內(nèi)實習護生中的發(fā)生率及影響因素，為護理管理者了解實習護生遭受WPV現(xiàn)狀，并采取有效措施降低實習護生遭受WPV 提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計 算 機 檢 索PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science、CINAHL、PsycINCO 及CBM、CNKI、Wan Fang 數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫至2022 年7 月。英文檢索詞為“Nurses”“Students,Nursing”“Workplace Violence*”“Prevalence”“Inci dence”等，中文檢索詞為“實習護生”“實習護士”“護理學生”“工作場所暴力”“攻擊性行為”“欺凌”“暴力”等。此外，本次檢索還手動篩查了與本研究主題相關(guān)的系統(tǒng)評價及其參考文獻列表，以補充其他相關(guān)文獻。

1.2 文獻納入和排除條件

（1）文獻納入條件：①研究設(shè)計為觀察性研究；②研究對象為在國內(nèi)醫(yī)院實習的護理專業(yè)學生，學歷不限；③工作場所發(fā)生暴力，暴力類型不限；④主要結(jié)局指標為實習護生工作場所暴力的發(fā)生率，次要結(jié)局指標為實習護生遭受工作場所暴力的影響因素。

（2）文獻排除條件：無法提取與結(jié)局指標相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻；非中、英文文獻；重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文文獻；動物實驗、系統(tǒng)評價、病例報告。

1.3 文獻資料提取及質(zhì)量評價

采用Excel 對納入文獻進行資料提取，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年限、省份、樣本量、抽樣方式、年齡、暴露時間、實習醫(yī)院等級、護生學歷、WPV 測量；采用AHRQ 評定文獻質(zhì)量[8-9]。以上操作由2 名人員完成，交叉審理，如遇分歧由第三方協(xié)商處理。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用Stata 16.0 計算合并實習護生遭受工作場所暴力的發(fā)生率及其95%置信區(qū)間，P＜0.05 被認為具有統(tǒng)計學意義。納入研究間的異質(zhì)性使用Q 和I檢驗進行評估，異質(zhì)性程度使用I2統(tǒng)計量進行量化，若I2＜50%且P＞0.05，則認為研究間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%且P≤0.05，說明存在明顯異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型。再采用亞組分析進一步探索異質(zhì)性的來源。采用敏感性分析評價Meta 分析的結(jié)果是否穩(wěn)定可靠。通過Egger’s和Begg’s 檢驗評估納入研究的發(fā)表偏倚，P＜0.05 表示可能存在潛在的發(fā)表偏倚。有關(guān)實習護生發(fā)生工作場所暴力的影響因素的研究文獻數(shù)量較少，故本文僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

初檢獲得相關(guān)文獻3076 篇，剔除重復(fù)1313 篇，閱讀題目和摘要后篩除1587 篇，閱讀全文后剔除150 篇，最終納入文獻26 篇，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

共納入來自國內(nèi)16 個省市的中英文文獻26 篇，其中中文25 篇，英文1 篇，包括9413 名研究對象，且女性占比較男性多。納入研究均為橫斷面研究，約70%的研究采取便利抽樣的方法，17 篇研究未提及暴露的時間，24 篇研究是在三級醫(yī)院進行調(diào)查，實習護生的學歷從研究生到中專生不等。7 篇研究使用醫(yī)務(wù)場所暴力量表，2 篇文獻使用工作場所暴力調(diào)查問卷，12 篇文章使用自制問卷。AHRQ 評分結(jié)果顯示，4 篇文獻質(zhì)量評估≥8 分，為高質(zhì)量文獻；19 篇文獻得分≥4 分，為中等質(zhì)量文獻；3 篇文獻得分＜4 分，為低質(zhì)量文獻。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 Meta 分析結(jié)果

26 篇納入研究的異質(zhì)性檢驗提示研究間異質(zhì)性較高（I2=98.80%，P＜0.001），故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)值。結(jié)果顯示，國內(nèi)實習護生遭受WPV的發(fā)生率為50%（95%CI：42%～58%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖2。

圖2 國內(nèi)實習護生遭受工作場所暴力發(fā)生率的Meta 分析

2.3.1 亞組分析 采用亞組分析探討研究間異質(zhì)性的可能來源，對納入研究的地區(qū)、WPV 類型、經(jīng)歷WPV 的方式、文獻質(zhì)量和WPV 量表進行亞組分析，見表2。

表2 國內(nèi)實習護生遭受工作場所暴力的亞組分析

2.3.2 影響因素 由于納入的相關(guān)研究較少且影響因素之間差別較大，無法對數(shù)據(jù)進行合并分析，故采用描述法進行系統(tǒng)評價。結(jié)果顯示，實習護生發(fā)生WPV 的影響因素可分為個人、組織、社會文化三個層面，見表3。

表3 實習護生發(fā)生WPV 的影響因素

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚檢驗

采用“留一法”進行敏感性分析，結(jié)果顯示，排除任何1 篇文獻后合并的發(fā)病率并無明顯改變，提示Meta 分析結(jié)果均穩(wěn)定，見圖3。

圖3 國內(nèi)實習護生遭受工作場所暴力的敏感性分析

Egger’s 檢 驗 顯 示P=0.86，Begg’s 檢 驗 顯 示P=0.76，P值均大于0.05，可以認為納入文獻無明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 實習護生遭受WPV 總體發(fā)生率高，護理管理者需要重視

本研究結(jié)果顯示，臨床實習護生普遍經(jīng)歷不同形式的WPV，其發(fā)生率為50%，處于較高水平，這與國外實習護生遭受WPV 發(fā)生率（57%）相似[36]。實習護生處于從學校踏入臨床的初始階段，受臨床經(jīng)驗缺乏、閱歷淺、心理防御機制尚不成熟等因素的影響，與臨床護士相比，更容易感到工作場所暴力[17]，產(chǎn)生焦慮、抑郁、職業(yè)倦怠等不良情緒[37]。亞組分析結(jié)果顯示，從經(jīng)歷WPV 的方式來看，實習護生目睹WPV 的發(fā)生率（52%）高于親身遭受WPV（20%）。從地理區(qū)域來看，國內(nèi)南方（55%）和北方地區(qū)（44%）實習護生的WPV 發(fā)生率有所差異，但總體上中國不同地區(qū)實習護生發(fā)生WPV的風險較高，提示管理者應(yīng)重視對WPV 發(fā)生的預(yù)防與干預(yù)管理。從WPV 類型來看，欺凌的發(fā)生率（62%）遠高于語言暴力、身體攻擊、威脅恐嚇、性騷擾的發(fā)生率（分別為45%、14%、19%、4%），其他研究也提供了相似的結(jié)論[38-40]，這可能與欺凌的定義較于其他具體化形式的暴力類型更寬泛，實習護生在進入臨床的初始階段，對欺凌的感知、理解和把控不確定有關(guān)[17]。從文獻質(zhì)量來看，低質(zhì)量文獻報道實習護生WPV 發(fā)生率（63%）最高，中、高質(zhì)量文獻實習護生WPV 發(fā)生率相差不大（分別為49%和44%），這可能與低質(zhì)量文獻研究設(shè)計不夠嚴謹、混雜因素多、數(shù)據(jù)缺失等因素有關(guān)。從測量工具來看，醫(yī)務(wù)場所暴力量表測量出的WPV 發(fā)生率（35%）明顯低于工作場所暴力調(diào)查問卷和自制問卷測量出的發(fā)生率（分別為49%和58%），這可能與醫(yī)務(wù)場所暴力量表工具相較于調(diào)查問卷更具信效度有關(guān)，尤其是自制問卷并不具有統(tǒng)一的條目，不同的評價標準則可能造成研究存在一定的差異。因此，實習護生作為遭受WPV 高暴露人群，管理者們應(yīng)重視工作場所暴力現(xiàn)象，幫助實習護生提高預(yù)防及應(yīng)對暴力能力，減少WPV 的發(fā)生。

3.2 從個人、組織、社會文化視角看實習護生遭受WPV 的影響因素

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實習護生發(fā)生WPV 的影響因素可分為個人、組織、社會文化三個層面。①WPV 的發(fā)生，從實習護生的個人層面的角度看：年齡是實習護生遭受WPV 的影響因素之一，年齡越小，體驗相關(guān)的暴力經(jīng)歷少，對WPV 的識別能力有限，防暴技能的掌握不全面；獨生子女和學歷水平低分別為醫(yī)院暴力事件發(fā)生的獨立影響因素。這可能與獨生子女的人際溝通能力差，自我意識強有關(guān)[31]；學歷水平低，專業(yè)知識和臨床護理技能不過硬，不易得到患者和家屬的認可與信任；女性比男性更容易遭受WPV，這可能是護理工作的職業(yè)屬性和護士的傳統(tǒng)形象導致的。從事護理工作的多為年輕女性，特別是年齡小、工作經(jīng)驗少、單身的女實習護生更容易遭受性騷擾[41-42]。溝通能力的高低與是否遭受WPV 有緊密的聯(lián)系，敏感型人格的實習護生在遭受WPV 后更容易產(chǎn)生不良結(jié)局。②WPV 的發(fā)生，從實習護生的組織層面的角度看：管理機制不完善[19]、工作場所暴力相關(guān)培訓的缺乏[15]、科室繁忙程度[28,33]等因素易導致護生工作場所暴力事件的發(fā)生。實習護生遭受WPV 后，可能因所在實習醫(yī)院沒有WPV 上報制度而放棄對施暴者的追究，無形中造成了對WPV 的縱容[19]；醫(yī)院對WPV相關(guān)培訓的缺乏，實習護生接受WPV 相關(guān)知識少，正確認識、評估、應(yīng)對WPV 的能力低，多以消極應(yīng)對方式處理；臨床護理工作繁忙與WPV 的發(fā)生直接相關(guān)，護生更易在患者及家屬之間遭受語言暴力[28]。③WPV 的發(fā)生，從社會文化層面的角度看：實習護生的生源地在經(jīng)濟落后地區(qū)更易受到欺凌，這可能與落后地區(qū)的護生自卑情緒、不易融入新環(huán)境有關(guān)[17]；護理人力資源短缺易導致實習護生被安排做大量非治療性護理工作，從而產(chǎn)生隱秘的欺壓行為[15]；醫(yī)療資源緊缺、患者醫(yī)療期望過高[20]等因素更易導致護患糾紛和WPV 的發(fā)生。

3.3 積極采取措施減少實習護生WPV 的發(fā)生

遭遇WPV 對實習護生心理和生理上都可能產(chǎn)生負面影響，例如脆弱和不安全、困惑、焦慮抑郁、憤怒和沮喪[43]。在護生實習過程中，WPV 的負面經(jīng)歷可能會影響他們的職業(yè)認同和工作滿意度，進而產(chǎn)生離開護理專業(yè)的想法，這不利于護理人才隊伍的建設(shè)與發(fā)展。因此，如何預(yù)防和減少WPV 的發(fā)生，衛(wèi)生事業(yè)管理者以及護理管理者可以從個人、組織、社會文化的方面進行干預(yù)。關(guān)注實習護生自身個人方面，護生應(yīng)自我提升專業(yè)技能與臨床溝通能力，克服敏感性格，樹立積極樂觀的心態(tài)；重視組織和社會文化建設(shè)，針對性制訂低齡實習護生的防暴培訓，提升護生識別WPV 的能力；鼓勵實習護生上報WPV 事件，對WPV 采取零容忍態(tài)度，建立完善的暴力事件風險管理機制；構(gòu)建和諧友善互助的醫(yī)護、護患間氛圍，提升護生職業(yè)幸福感。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)50%的實習護生報告他們在臨床實習期間曾遭受過WPV，但不同的地區(qū)、經(jīng)歷方式、遭受類型以及評估工具中的實習護生WPV 發(fā)生率存在差異。年齡、性別、學歷、獨生子女、溝通能力、敏感人格等可能是實習護生遭遇WPV 的影響因素。工作場所暴力會對實習護生的身心狀況、護理質(zhì)量以及病人安全產(chǎn)生嚴重的威脅，進而增加部分護生考慮離開護理隊伍的想法[6]。因此，護理教育者和管理者必須引起重視，針對性的制訂預(yù)防暴力事件發(fā)生的干預(yù)措施，并采取行動推進實習護生預(yù)防WPV 的實際培訓計劃，減少WPV的發(fā)生。本研究納入的研究均為橫斷面設(shè)計，因此應(yīng)謹慎得出有關(guān)因果關(guān)系的結(jié)論；大多數(shù)研究使用了過去一段時間的自我評估措施，這可能會引入回憶偏差；納入研究多為自我報告的形式，可能會掩蓋WPV 的某些實際情況；受單個率Meta 分析的特點限制，納入文獻的研究結(jié)果存在較大異質(zhì)性，經(jīng)發(fā)表偏倚分析提示發(fā)表偏倚不為異質(zhì)性來源；部分研究未提供詳細的原始資料，難以進行更細致的亞組分析來確定異質(zhì)性的來源。