張小云 山惠萍 奚蘭花 冀勝軍

放射治療為鼻咽癌的主要治療方法，盡管放射治療能夠延長鼻咽癌患者生存周期，但由于頭頸部解剖學構造的復雜化，放射線的輻射作用可對病灶周圍正常組織造成一定程度的損傷[1]。放射性口干癥是鼻咽癌放射治療后常見的臨床并發(fā)癥之一，盡管近些年隨著適形放療技術（IMRT）、γ（X）刀、質子重離子等國內外先進技術的廣泛應用，唾液腺損傷得以減輕，但仍有40%以上的患者會出現中重度的口干癥狀[2]。放射性口干癥不單會直接影響患者的味覺感受，還會增加口腔慢性感染的風險，甚至對患者的言語、吞咽和咀嚼等各項功能產生長期嚴重的影響,降低了多數患者的生存質量[3-4]。如何在提高鼻咽癌療效的前提下減少放射治療并發(fā)癥的發(fā)生是現今臨床研究的熱點。本研究將咀嚼運動聯合穴位按摩應用于鼻咽癌放射治療后出現放射性口干癥的患者中，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2022 年6 月我院腫瘤中心收治的初診鼻咽癌患者80 例為研究對象。納入條件：年齡18 周歲以上；病理學確診為鼻咽癌，接受鼻咽癌放射治療，放療總劑量為60～70 Gy；全身狀況Karnofsky（KPS）評分≥60 分；個體知曉病情，精神正常，神志清醒。排除條件：未能完成放療或治療終止的患者；不能配合完成咀嚼運動及穴位按摩的患者；不能理解及掌握咀嚼運動及穴位按摩的患者；顳頜關節(jié)存在病變不能咀嚼的患者；口腔基礎疾病，吞咽困難等不能配合的患者；干燥綜合征，糖尿病血糖控制不佳及其他免疫相關性疾病的患者。80 例患者中男47 例，女33 例；年齡32～76 歲，平均53.6±5.9 歲；腫瘤分期（TNM）:Ⅱ期21 例,Ⅲ期44 例,Ⅳ期15 例;唾液腺照射面積＞75%，卡氏（Karnofsky）評分≥70%，所有患者均為首次治療。排除合并顳頜關節(jié)存在病變不能咀嚼的患者。按照組間基線資料匹配的原則分為觀察組與對照組，每組40例。兩組患者人員均在性別、年齡、TNM 分期、文化程度等方面比較差異無統計學意義（P＜0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準（編號：KL901423），并取得患者及家屬知情同意。

1.2 護理方法

所有研究對象均接受根治性放射治療，在CT模擬機下定位，頭頸部使用專用頭枕及面膜固定，采用直線加速器6MV-X線行三維調強放療（IMRT）。原發(fā)病灶（鼻咽腫瘤及轉移淋巴結）根治性劑量DT66～70 Gy。頸部及鎖骨上淋巴引流區(qū)，高危區(qū)DT60 Gy,低危區(qū)54 Gy,在放療開始給予同步化療,方案為單藥順鉑，每周25 mg/m2，共6～7 周期。對照組患者采用常規(guī)護理方法干預，觀察組采用在常規(guī)護理方法基礎上增加咀嚼運動聯合特定穴位按摩進行干預。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方法。放療前簡明扼要地向患者家屬講解放療的重要性、放療基本知識、需要配合的注意事項，讓患者保持心情愉悅,提高依從性,放療中密切觀察并及時與患者溝通。告知放射性口干癥狀是屬于放療副作用，告知相關預防知識，督促患者飲水，飲水量＞2500 ml，保持口腔清潔濕潤,合理飲食。放射治療可造成不同程度的不良反應，也可能會對部分患者造成心理負擔，使患者出現過度精神緊張及焦慮情緒，應對患者進行及時有效合理的心理疏導，使患者以較為積極樂觀健康的身心狀態(tài)面對疾病及治療，并且?guī)椭覍僮龊门c患者的溝通工作，穩(wěn)定其情緒。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上給予咀嚼運動聯合穴位按摩干預方法。每日早中晚咀嚼3 次或3次以上無糖口香糖，咀嚼頻率為35～130 次/min。選擇胃經最旺盛的辰時（7:00—9:00）脾經最旺盛的巳時（9:00—11:00）按摩承漿穴20 min。第1 周由護士指導協助完成并教會患者掌握方法，直至符合要求。每日記錄患者掌握情況及完成情況，放療期間在暫停飲水1 h 后評估口干情況。

1.3 觀察指標

分別于患者放射治療前、放射治療中[放療10 GY（1 周）、放療30 GY（3 周）、放療60 GY（6周）]、放射治療結束時和放射治療結束后3、6 個月隨訪患者放射性口干癥、味覺障礙發(fā)生情況及對患者唾液量情況和臨床療效進行評價。

（1）口干程度：放射性口干癥參照急性放射損傷-唾液腺損傷分級評估表,使用美國放射腫瘤協作組（RTOG）急性唾液腺損傷分級標準，包括無口干、可疑口干（夜晚有輕度口干癥狀，或疑似有口干癥狀）、持續(xù)輕度口干（持續(xù)輕度口干癥狀，但聲音、吞咽等正常）持續(xù)中度口干（口干癥狀強烈，可影響聲音、吞咽等）、持續(xù)重度口干（口干癥狀嚴重，嚴重妨礙講話和吞咽，需持續(xù)飲水）5 項。每個項目為Likert 5 級計分法,從“無口干”到“持續(xù)重度口干”，依次計0～4 分,分值越高，患者主訴癥狀越嚴重。

（2）味覺障礙：味覺障礙分級量表參照美國國家癌癥研究所（NCI）常見不良事件評價標準（CTCAE）,根據嚴重程度包括1 級（味覺改變但不影響正常飲食）、2 級（味覺改變且影響正常飲食（如：口服補充劑）；毒性或不舒服味覺；失去味覺）。

（3）靜態(tài)唾液分泌流量：分別觀察兩組患者照射劑量在10 GY、30 GY、60 GY 及完成放射治療后3、6 個月后的10 min 靜態(tài)唾液分泌的總流量（上午進食后禁食2 h，清水漱口，安靜狀態(tài)下，將口中分泌的唾液吐到量杯中，以測量10 min 內的唾液量）。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；組間及各時點間均數比較采用雙因素重復測量方差分析；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者放療結束后口干程度比較

觀察組患者發(fā)生口干程度輕于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者放療結束后口干程度比較

2.2 兩組鼻咽癌患者持續(xù)中度口干和持續(xù)重度口干恢復至輕度口干、可疑口干的時間比較

干預后觀察組患者恢復至輕度口干和可疑口干時間短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鼻咽癌患者干預后恢復至輕度口干、可疑口干的時間比較（月）

表3 兩組患者各時間點的唾液分泌量比較（ml/10 min）

2.3 兩組患者不同時間點唾液分泌量比較

隨放療時間的延長，兩組患者唾液分泌量逐漸下降，放療后隨觀察時間的延長，兩組患者唾液分泌量逐漸上升（P時間＜0.05）；各時點觀察組均高于對照組（P組間＜0.05）；隨放療時間的延長，兩組間唾液分泌量間的差別逐漸增大，放療后隨觀察時間的延長，兩組間唾液分泌量的差別也逐漸增大（P交互＜0.05）。

2.4 兩組鼻咽癌患者干預后出現味覺障礙、恢復味覺時間比較

兩組患者在放療中均出現不同程度的味覺障礙。觀察組患者出現味覺障礙的時間晚于對照組,而恢復時間早于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組鼻咽癌患者干預前后出現味覺障礙、恢復味覺時間比較

3 討論

3.1 咀嚼運動聯合穴位按摩延緩鼻咽癌患者放療后味覺改變，促進味覺恢復

放射治療是頭頸部腫瘤主要的治療方式之一，有研究報道，放射治療完成后5 年的平均生存率可達到80 %及以上[3]。這說明放射性治療可提高鼻咽癌患者的生存期。由于鼻咽部位置和結構的特殊性，放射線會對腫瘤病灶周圍的正常組織和鄰近器官造成不同程度且難以避免的局部損傷,其中唾液腺就是最常見且不可避免受損的組織之一[5]。雖然現有的精準放療（IMRT）、質子重離子等先進放療技術的應用對唾液腺的損傷相比于二維治療時代已明顯改善，但涎腺和唾液腺的損傷在放射過程中仍不可避免，放射性口干癥是最為常見的近期并發(fā)癥之一[4]。放射治療后出現不同程度的口干癥狀，不僅使患者的味覺感受異常,并可引起口腔感染風險,甚至影響言語、吞咽、咀嚼等功能，對生活造成嚴重影響[6-7]。本研究采用咀嚼運動聯合穴位按摩后，觀察組患者恢復味覺時間早于對照組。味覺的恢復對患者食欲、營養(yǎng)狀況都有一定的作用。因此探索鼻咽癌放射治療后口干燥癥的預防、治療對策及飲食、口腔黏膜炎的護理有著重要意義。

3.2 中醫(yī)技術在預防放射性口干癥中的作用及咀嚼運動聯合穴位按摩延緩放射性口干癥的發(fā)生發(fā)展

中醫(yī)認為引起鼻咽癌的根本原因是臟腑正氣虧虛、氣血運行紊亂和臟腑功能的失調[8]。放射治療為火熱之邪,易引起氣虛津虧,從而直接引起口腔局部的生津不足,出現氣陰兩傷的癥狀,多表現為口干舌燥、食欲減退，消化不良，大便干結等癥狀[8-9]。放射治療引起唾液腺損傷的表現與以上癥狀相符,因津液減少,氣隨津泄,從而陰傷日久,耗氣傷津,出現少氣、乏力嗜睡、白細胞下降等氣耗的癥象,同時熱邪在體表易形成膿腫,聚集在局部從而阻礙氣血津液的運行,引起皮膚潰瘍及破損等[10-11]。中醫(yī)學對口干癥的發(fā)生發(fā)展有著獨特的見解,認為口干現象是人體缺少津液所致,津液是人體內一切水液的統稱[12-13],人體津液要經過五臟運作后才能轉變?yōu)楹?、涕、涎、淚、唾五液。放射線屬于一種火熱物質,作用于人體可逐漸損耗津液,久而傷及氣陰，火熱太盛又可引起血瘀、熱盛耗傷津液、氣隨液脫,可采用健脾益氣、養(yǎng)陰和胃、清熱解毒、活血散結止痛化瘀等方法,對預防和延緩放射性口干癥的發(fā)生有較好的作用[10]。穴位按摩是以經絡腧穴學說為基礎,以按摩為主要施治,用來防病治病的一種重要手段[14]。當刺激人體特定的穴位時，穴位按摩可激發(fā)人的經絡之氣,以達到舒筋活絡、調整人的機能、扶正祛邪之目的,從而使得胃腸蠕動的頻率增加和促進各種消化液的分泌[14]。承漿穴物質既有任脈的冷降水液又有胃的下行經水足陽明胃之脈,起于鼻,交中（兩目之間鼻吻深處謂之中）。旁約太陽之脈（足太陽起于承漿穴名也,在頤前唇下,宛宛中）。具有生津斂液、舒筋活絡的功用[15-16]。本研究采用咀嚼運動聯合穴位按摩的方式進行干預,觀察組患者發(fā)生持續(xù)中度口干、持續(xù)重度口干的人數少于對照組。說明咀嚼運動聯合穴位按摩可以延緩放療后口干癥的發(fā)生及發(fā)展。穴位按摩能提高患者舒適度,使其舒緩心境,緩解抑郁焦躁等負面情緒,增加食欲保證患者營養(yǎng)[17]。

3.3 咀嚼運動聯合穴位按摩刺激唾液分泌，提高唾液流動率

放射治療時對唾液腺、涎腺造成的功能損傷是放療后口干癥的根本及直接原因[18-19]。涎腺和唾液腺都有分泌、緩沖、潤滑、清潔、凝集、排泄等功能，

有助于增進消化、恢復味覺、保持口腔濕潤和口腔菌群調節(jié)的作用[20]。放射治療引起的涎腺功能的損傷導致唾液分泌量嚴重下降,隨著放射劑量逐漸增加，涎腺分泌唾液功能出現障礙,流量嚴重下降[21-24]。鄭曉明等[25]、劉艷華等[26]、劉楊等[27]研究發(fā)現，當主要唾液腺在放射靶區(qū)范圍內，且放射劑量達到10 Gy 時，唾液分泌量就僅剩下不足50%；當接受放射劑量達20～30 Gy 時，唾液分泌量將達到分泌最低點；當唾液腺接受放射劑量達42 Gy 時，已完全失去分泌功能，甚則出現永久性口腔干燥癥狀。本研究通過咀嚼運動聯合穴位按摩干預發(fā)現觀察組患者10 min 唾液分泌量高于對照組。且對照組患者的Ⅱ度放射性口腔炎發(fā)生率高于觀察組,觀察組患者口干癥狀輕于對照組。這種作用主要是對唾液的刺激而引起的，刺激性唾液流動率比非刺激性唾液流動率高，提高了口腔中食物殘渣的清除率，從而使食物殘渣被及時清除，避免了被細菌侵擾[28]。另外流動率高的刺激性唾液有助于減少唾液中脫落的上皮細胞濃度，減輕口臭，減少對口腔黏膜的損傷[20]。咀嚼刺激狀態(tài)下唾液膜的流動率大幅度的提高，有助于清除牙菌斑代謝所產生的酸，減輕牙釉質氧化脫落的危險性，減少牙髓炎的發(fā)生[23]。綜上所述，放射性口干癥的嚴重程度在于腺體損傷程度，原因在于腺體受到的放射劑量[4]，而目前國內在唾液腺體保護的治療方案尚不完善[29]，本研究收集患者數量不充足，需要醫(yī)護人員在患者漫長的治療及康復期間，根據癥狀的變化趨勢進行動態(tài)有效管理[30]。所以咀嚼運動聯合穴位按摩防治鼻咽癌放療后引起口干癥，對口干癥患者來說有著重要意義，意味著通過持續(xù)有效的咀嚼鍛煉可提高唾液分泌的能力及非刺激性唾液流動率,減少生津藥物副作用帶來的一系列反應，從而會在很大程度上減輕非咀嚼刺激狀況下的口干癥狀;減少及延緩放射性口干癥的發(fā)生及嚴重程度，緩解患者的負面情緒，從根本上減輕患者口干癥引起味覺改變、咽干舌燥、食欲減退等嚴重程度 。