熊麗 郭禎 張梅

乳腺癌是由于多種致癌因子致使乳腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)增殖異常導(dǎo)致的，乳腺癌根治術(shù)是早期乳腺癌患者有效的治療手段，但由于術(shù)中切除范圍較大，并需要對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，手術(shù)創(chuàng)傷大[1]。術(shù)后患者易出現(xiàn)上肢淋巴水腫，導(dǎo)致上肢疼痛、麻木無力，嚴(yán)重影響上肢功能，降低患者生活質(zhì)量[2]。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律科學(xué)的康復(fù)鍛煉，在改善其上肢淋巴水腫，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)方面效果顯著[3-4]。研究指出，我國乳腺癌患者對于該病的相關(guān)知識了解程度較低，而疾病知識水平低下不僅會(huì)導(dǎo)致患者無法正確認(rèn)識疾病，影響其心理健康，同時(shí)還會(huì)降低患者術(shù)后治療積極性與康復(fù)鍛煉依從性，不利于其預(yù)后恢復(fù)[5-7]。因此，對于乳腺癌根治術(shù)后患者，科學(xué)系統(tǒng)的健康教育對于改善患者心理健康，提高治療依從性，提升術(shù)后生活質(zhì)量均具有重要意義[8]。傳統(tǒng)健康教育多采取單一的、重復(fù)化的宣教方式，患者學(xué)習(xí)效率差，難以滿足臨床需要。目標(biāo)設(shè)定理論通過為個(gè)人設(shè)置明確的目標(biāo)，發(fā)掘其內(nèi)在動(dòng)機(jī)，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，提升行為效率。該理論目前已應(yīng)用于部分疾病患者的健康教育中，在提高患者治療依從性方面效果較好[9-10]。但該理論應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)患者的研究報(bào)道較少，基于此，本研究將基于目標(biāo)設(shè)定理論的健康教育應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)患者的護(hù)理干預(yù)中，并獲得一定效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2022 年12 月于南昌市第三醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的88 例患者作為研究對象。納入條件：①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診者；②符合手術(shù)指征，首次行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)者；③腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期者；④年齡≤65歲者；⑤術(shù)后預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6 個(gè)月者。排除條件：①合并其他惡性腫瘤者；②術(shù)前已存在上肢功能障礙或淋巴水腫者；③聽力或視力異常，無法正常溝通者；④術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。按照組間基線資料具有可比性的原則將88 例患者分為觀察組與對照組，各44 例。觀察組患者年齡32～65 歲，平均48.13±7.65 歲；病程2～7 個(gè)月，平均4.32±1.05 個(gè)月；婚姻狀況：未婚4 例，已婚32 例，離異/喪偶8 例；文化水平：初、高中28 例，本科及以上16 例；病理分期：Ⅰ期12 例，Ⅱa 期18 例，Ⅱb 期14 例。對照組患者年齡35～64 歲，平均48.85±6.59 歲；病程3～7 個(gè)月，平均4.51±0.75 個(gè)月；婚姻狀況：未婚2例，已婚30例，離異/喪偶12例；文化水平：初、高中31 例，本科及以上13 例；病理分期：Ⅰ期8 例，Ⅱa 期21 例，Ⅱb 期15 例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》。所有患者對本研究知情了解，均自愿參與。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（審批編號：S2018157 號）。

1.2 健康教育方法

所有患者均給予常規(guī)乳腺癌術(shù)后護(hù)理，包括嚴(yán)密觀察生命體征、定期切口換藥并保持引流管通暢、術(shù)后飲食建議、遵醫(yī)囑指導(dǎo)用藥、心理疏導(dǎo)等。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)健康教育干預(yù)

患者入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對一專業(yè)知識講解，包括疾病概述、手術(shù)基本流程、術(shù)后常見并發(fā)癥與注意事項(xiàng)等，同時(shí)發(fā)放知識手冊供患者日常自行翻看與學(xué)習(xí)。術(shù)后第1 天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后上肢康復(fù)鍛煉，包括握拳運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)繞圈運(yùn)動(dòng)以及手臂爬墻運(yùn)動(dòng)。囑患者反復(fù)練習(xí)上述動(dòng)作，每次15～20 min，每天2次，根據(jù)個(gè)人情況逐漸增加練習(xí)時(shí)間，若出現(xiàn)劇烈疼痛立刻停止并告知醫(yī)生。患者出院后每周進(jìn)行電話隨訪，了解患者基本情況，囑其堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。所有患者出院后均隨訪1 個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于目標(biāo)設(shè)定理論的健康教育干預(yù)，具體如下。

（1）健康教育總目標(biāo)：患者入院后，責(zé)任護(hù)士了解其基本信息，并與患者進(jìn)行深入溝通，向其介紹學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識的重要性，并引導(dǎo)患者明確自身學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，同時(shí)告知患者本次健康教育目標(biāo)，包括熟練掌握相關(guān)理論知識、提高自我管理能力、積極參與術(shù)后康復(fù)鍛煉等。

（2）健康教育階段目標(biāo)：由研究成員將健康教育知識點(diǎn)進(jìn)行梳理，按照由淺到深的方式進(jìn)行章節(jié)安排，并使用文字、圖片以及視頻等形式進(jìn)行課件編寫。將知識宣教按照章節(jié)劃分為數(shù)個(gè)小階段，每周二、周四組織患者進(jìn)行階段學(xué)習(xí)。于每日查房后通過抽問的形式檢查患者學(xué)習(xí)情況，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤觀念，同時(shí)為患者發(fā)放學(xué)習(xí)計(jì)劃卡，囑其記錄自身學(xué)習(xí)情況，對于薄弱點(diǎn)進(jìn)行針對性學(xué)習(xí)，及時(shí)完成各階段學(xué)習(xí)目標(biāo)。

（3）術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：為患者制訂術(shù)后康復(fù)鍛煉目標(biāo)，術(shù)后1～2 d 以輕柔、小幅度康復(fù)鍛煉為主，如握拳、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等，每次15～20 min，每天2 次；術(shù)后3～7 d，逐漸增加康復(fù)鍛煉難度，如肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、爬墻鍛煉等，每次15～20 min，每天2 次；術(shù)后2～3 周逐漸將鍛煉時(shí)間與頻率增加至每次30～40 min，每天3 次；術(shù)后4 周，增加抗阻訓(xùn)練，使用0.5～1 kg 啞鈴進(jìn)行上肢負(fù)重訓(xùn)練，每次10～15 min，每天2 次。囑患者若出現(xiàn)劇烈疼痛或不適應(yīng)立刻停止鍛煉并告知醫(yī)生。

（4）病友交流學(xué)習(xí)：每周舉行1 次病友會(huì)，邀請預(yù)后良好的病友于會(huì)上分享自身康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)鼓勵(lì)患者以優(yōu)秀病友為榜樣目標(biāo)，激勵(lì)其努力學(xué)習(xí)，積極完成康復(fù)鍛煉。

（5）院外回訪：患者出院后為其創(chuàng)立微信群，要求患者每日于群內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練打卡。每周通過線上視頻進(jìn)行回訪，了解患者基本情況，鼓勵(lì)其堅(jiān)持學(xué)習(xí)與鍛煉。所有患者出院后均隨訪1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疾病知識：采用自制知識問卷分別于干預(yù)前與干預(yù)1 周后，對患者進(jìn)行評估，包括乳腺癌概述、術(shù)后常見并發(fā)癥、術(shù)后飲食與訓(xùn)練，各方面評分范圍0～20分，評分與患者疾病知識水平呈正比。

（2）自我管理能力：采用癌癥患者自我管理測評量表[12]分別于干預(yù)前與干預(yù)1 周后對患者進(jìn)行評估，該量表包括自我效能感（10 項(xiàng)）、日常生活（11 項(xiàng)）、信息（3 項(xiàng)）、癥狀（7 項(xiàng)）、與醫(yī)護(hù)人員溝通（4 項(xiàng)）、心理（9 項(xiàng)）6 個(gè)管理維度，各項(xiàng)記1～5 分，評分與患者自我管理能力呈正比。

（3）康復(fù)鍛煉依從性：干預(yù)期間，無需護(hù)理人員/家屬提醒，術(shù)后康復(fù)鍛煉全部完成記為4 級；在護(hù)理人員/家屬叮囑提醒下，術(shù)后康復(fù)鍛煉全部完成記為3 級；術(shù)后康復(fù)鍛煉未全部完成，但完成天數(shù)在總天數(shù)的80%及以上記為2 級；術(shù)后康復(fù)鍛煉完成天數(shù)少于總天數(shù)的80%記為1 級。

（4）上肢淋巴水腫程度：分別于干預(yù)前與隨訪結(jié)束時(shí)測量患者患側(cè)上臂周徑最大處，并測量健側(cè)同一位置周徑。上肢淋巴水腫程度＝[（患側(cè)周徑-健側(cè)周徑）/健側(cè)周徑]×100%

（5）上肢功能：采用上肢功能障礙（DASH）簡式評分表[13]分別于干預(yù)前與隨訪結(jié)束時(shí)對患者進(jìn)行評估，該量表共11 項(xiàng)，各項(xiàng)記1～5 分，采用特定公式進(jìn)行得分換算，總分范圍0～100 分，評分與患者上肢功能呈反比。

（6）生活質(zhì)量：采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）[14]分別于干預(yù)前與隨訪結(jié)束時(shí)對患者進(jìn)行評估，該量表包括了生理（7 項(xiàng)）、心理（6 項(xiàng)）、功能（7 項(xiàng)）、社會(huì)/家庭（7 項(xiàng)）以及特異模塊（9 項(xiàng)）5 個(gè)維度，各項(xiàng)記0～4 分，評分與患者生活質(zhì)量呈正比。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級資料比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者疾病知識評分比較

干預(yù)前，兩組患者疾病知識各項(xiàng)目評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 周后，觀察組患者疾病知識各項(xiàng)目評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者疾病知識評分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評分比較

干預(yù)前，兩組患者自我管理能力各維度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 周后，觀察組患者的自我效能感、日常生活管理、癥狀管理、心理管理維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評分比較（分）

2.3 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較

干預(yù)期間觀察組患者康復(fù)鍛煉依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較

2.4 兩組患者上肢淋巴水腫程度與上肢功能評分比較

干預(yù)前，兩組患者上肢淋巴水腫程度與上肢功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪結(jié)束時(shí)，觀察組患者上肢淋巴水腫程度與上肢功能評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者上肢淋巴水腫程度與上肢功能評分比較

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪結(jié)束時(shí)，觀察組患者生理、心理、功能、特異模塊維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

在世界范圍內(nèi)，乳腺癌在女性惡性腫瘤中致死率排名首位，同時(shí)近年來我國乳腺癌發(fā)病率也在不斷攀升[15]。手術(shù)治療雖然能有效延長患者生存期，但術(shù)后患者仍需配合治療，積極參與康復(fù)鍛煉，而健康教育則是提高患者治療意識的有效途徑[16]。常規(guī)護(hù)理中多將重心放在護(hù)理人員自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上，而忽視了健康教育的改善[17-18]，因此優(yōu)化患者健康教育干預(yù)方案，對提高患者治療依從性，提升其生活質(zhì)量具有重要意義。

3.1 基于目標(biāo)設(shè)定理論的健康教育可提高乳腺癌手術(shù)患者疾病知識水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 周后兩組患者疾病知識評分均提高，但觀察組高于對照組。究其原因，大部分乳腺癌患者在患病前并未接觸過相關(guān)知識，而常規(guī)健康教育中采取的是短時(shí)間、大量化的知識宣教方式，患者突然面對大量的專業(yè)知識常常覺得無從學(xué)起，從而嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)效率。本研究通過將所有知識進(jìn)行梳理，進(jìn)行章節(jié)劃分，為觀察組患者設(shè)定數(shù)個(gè)階段學(xué)習(xí)目標(biāo)，不僅為患者指出了明確的學(xué)習(xí)方向，并且將復(fù)雜繁多的知識分割成數(shù)個(gè)簡單的小部分，使得學(xué)習(xí)計(jì)劃更加合理，降低患者學(xué)習(xí)難度[19]。同時(shí)與常規(guī)健康教育中僅靠護(hù)理人員口述的單一方式相比，本研究通過使用文字、圖片、視頻等多元化的方式進(jìn)行課件的編寫，使知識內(nèi)容更加生動(dòng)形象，能降低學(xué)習(xí)枯燥性，幫助患者更好地理解知識點(diǎn)，從而達(dá)到提升學(xué)習(xí)效果的目的[20-21]。

3.2 基于目標(biāo)設(shè)定理論的健康教育可提升乳腺癌患者術(shù)后自我管理能力與康復(fù)鍛煉依從性

乳腺癌患者術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)上肢功能障礙，因此除常規(guī)治療外，患者還需進(jìn)行規(guī)律的上肢康復(fù)鍛煉，故而提升患者自我管理能力與康復(fù)鍛煉依從性尤為重要[22-23]。本研究中顯示，干預(yù)1 周后觀察組自我效能感、日常生活管理、癥狀管理、心理管理評分均高于對照組，干預(yù)期間觀察組康復(fù)鍛煉依從性高于對照組。究其原因，在于護(hù)理人員在觀察組患者健康教育開始前通過與其溝通引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自己學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，使其意識到知識學(xué)習(xí)與康復(fù)鍛煉的重要性[24]。同時(shí)在動(dòng)機(jī)發(fā)掘后為患者明確指出學(xué)習(xí)與鍛煉的最終目標(biāo)，能夠有效調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性[25-26]，提升學(xué)習(xí)效果。隨著加深對相關(guān)知識的了解程度，增加患者疾病知識儲(chǔ)備，使其能更好地管理日常生活與臨床癥狀。同時(shí)本研究還組織患者定期參加病友會(huì)，由優(yōu)秀病友分享自身康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，并鼓勵(lì)患者以其為榜樣目標(biāo)進(jìn)行努力。對于患者來說，病友作為與其擁有相同經(jīng)歷的人，使得患者對于病友的講述能夠更好地感同身受，并產(chǎn)生更多的信服感。相比僅靠醫(yī)護(hù)人員或家屬的勸說，用優(yōu)秀病友為患者設(shè)定努力目標(biāo)能給予其更多的鼓舞，提升康復(fù)鍛煉依從性，并且減少自身孤獨(dú)感和病恥感[27-29]，使患者能更好地管理自身心理狀態(tài)。

3.3 基于目標(biāo)設(shè)定理論的健康教育可改善乳腺癌患者術(shù)后肢體功能與生活質(zhì)量

乳腺癌根治術(shù)需要對腋下淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，影響術(shù)后淋巴回流功能，而隨著淋巴水腫程度逐漸嚴(yán)重，會(huì)導(dǎo)致患者上肢出現(xiàn)疼痛、麻木，從而影響其肢體功能[30-31]。本研究顯示，隨訪結(jié)束時(shí)觀察組上肢淋巴水腫程度與上肢功能評分均低于對照組?？紤]其一為基于目標(biāo)設(shè)定理論的健康教育能有效提高患者康復(fù)鍛煉依從性，使患者更加積極地參與術(shù)后鍛煉；其二為本研究為觀察組患者設(shè)定詳細(xì)的康復(fù)鍛煉階段目標(biāo)，使患者術(shù)后鍛煉能更好地循序漸進(jìn)，同時(shí)在基礎(chǔ)訓(xùn)練外加入抗阻訓(xùn)練，增加上肢肌耐力，利于患側(cè)肢體側(cè)肢循環(huán)建立，進(jìn)一步改善淋巴循環(huán)[32]；其三為本研究采用了微信線上平臺(tái)對觀察組患者進(jìn)行隨訪，線上平臺(tái)具有便捷、及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，護(hù)理人員通過要求患者每日打卡能有效督促其完成康復(fù)鍛煉，同時(shí)線上回訪更利于護(hù)患交流，提高溝通效率，更好地幫助患者解疑答惑[33-34]。本研究中顯示，隨訪結(jié)束時(shí)觀察組生理、心理、功能、特異模塊維度評分均高于對照組。究其原因，通過基于目標(biāo)設(shè)定理論的健康教育患者能夠正確認(rèn)識疾病，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，同時(shí)改善上肢功能，從而更好地回歸工作與生活，提升其生活質(zhì)量。

綜上所述，基于目標(biāo)設(shè)定理論的健康教育能優(yōu)化乳腺癌手術(shù)患者學(xué)習(xí)效率，提升其自我管理能力，促使患者積極參與術(shù)后康復(fù)鍛煉，利于其上肢功能的改善，獲得更高的生活質(zhì)量。本研究仍存在一定不足，樣本量納入較少，患者隨訪時(shí)間較短，有待日后進(jìn)一步完善并深入研究。