金翠鳳 練亞琴 毛雙瑋 王榮榮 徐海萍

乳腺癌是女性發(fā)病率居首位的惡性腫瘤，化療是其治療方案中的重要部分，其中以靜脈化療為主[1-4]。傳統(tǒng)靜脈化療通路不僅存在藥物外滲、靜脈炎、局部硬腫等不良事件，而且對(duì)于需反復(fù)完成多個(gè)化療療程乳腺癌患者而言，因化療時(shí)間長(zhǎng)、腋窩淋巴結(jié)清掃等原因，患側(cè)肢體可能不宜再行輸液，因此建立安全性好、可長(zhǎng)期使用的輸液通道十分必要[5]。植入式靜脈輸液港（implantable venous aceess port,IVAP）為一種能完全植入體內(nèi)、可長(zhǎng)期使用的靜脈輸液裝置，能避免反復(fù)穿刺，有助于保護(hù)外周血管、防止輸液外滲、減輕患者痛苦，同時(shí)具有維護(hù)簡(jiǎn)單、攜帶方便、不限制日常活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)，目前在惡性腫瘤化療患者中應(yīng)用較多[6-9]。但腫瘤患者化療周期長(zhǎng)、需長(zhǎng)時(shí)間帶港，若期間使用或維護(hù)不當(dāng)，仍可能引起斷港、堵管、血栓、感染等并發(fā)癥，繼而影響患者后期正?；?，增加其痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此采取有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者較為重要[10-13]。扎根理論指通過(guò)系統(tǒng)收集、分析、歸納、提煉資料等過(guò)程，形成一種暫時(shí)驗(yàn)證過(guò)的理論，從而指導(dǎo)具體實(shí)踐過(guò)程，該理論作為一種質(zhì)性研究手段，目前在護(hù)理研究中具有一定的應(yīng)用[14-18]。不過(guò)我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域中關(guān)于扎根理論的應(yīng)用仍處于初級(jí)階段，相關(guān)應(yīng)用報(bào)道也較為少見(jiàn)。為此，本研究應(yīng)用扎根理論就乳腺癌化療患者IVAP 維護(hù)現(xiàn)狀展開(kāi)分析，并以此制訂護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選 取2021 年1 月—2022 年1 月 我 院 收 治 的120 例乳腺癌患者為研究對(duì)象，納入條件：經(jīng)病理檢查明確乳腺癌診斷者；年齡18～65 歲；臨床分期Ⅱ～Ⅲ期；首次經(jīng)手臂IVAP 化療者；可正常溝通、交流。排除條件：既往IVAP 應(yīng)用史；乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者；合并神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾??；伴血液病、免疫病、重要臟器功能不全等其他嚴(yán)重疾病者；嚴(yán)重視聽(tīng)障礙者；無(wú)法取得研究配合者。按照組間資料均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組、對(duì)照組患者年齡、文化程度、絕經(jīng)情況、婚姻狀況、腫瘤分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2016-NT-001）?；颊咧椴⒑炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者入組后均有IVAP 構(gòu)造、使用目的、相關(guān)注意事項(xiàng)等知識(shí)的宣教；住院期間參照《乳腺癌植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)及技術(shù)操作指南（2017 版）》[19]進(jìn)行操作、維護(hù)；出院時(shí)均收藏本科室自制的輸液港自我管理電子宣教書(shū)并講解，告知患者自我觀察及維護(hù)要點(diǎn)，并囑患者非治療期需定期（每隔4 周1 次）來(lái)院維護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診處理；出院后每2 周電話隨訪1 次，了解患者IVAP 情況，對(duì)患者提出疑問(wèn)予以耐心指導(dǎo)，共12 周。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)。

（1）成立小組：成立乳腺癌IVAP 基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，選擇2 名有主管護(hù)師職稱(chēng)的護(hù)理人員為訪談人員，3 名5 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的乳腺病科護(hù)師為小組成員，上述成員乳腺癌及IVAP 護(hù)理相關(guān)理論知識(shí)及操作技能均考核通過(guò)；所有成員系統(tǒng)學(xué)習(xí)扎根理論，掌握溝通、分析方式，初步制訂基于扎根理論的乳腺癌IVAP 護(hù)理干預(yù)流程，其流程為前期準(zhǔn)備（2019 年9 月—2020 年3 月）→資料收集和分析（2020 年4月—2020 年8 月）→理論模型構(gòu)建（2020 年9 月—2020 年10 月）→干預(yù)措施制訂（2020 年11 月—2020 年12 月）→干預(yù)實(shí)施（2021 年1 月—2022 年1 月）→效果評(píng)估及數(shù)據(jù)分析（2022 年2 月—2022年5 月）。

（2）訪問(wèn)提綱：設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)式訪問(wèn)提綱，內(nèi)容包括①您對(duì)自身疾病和治療有什么看法？過(guò)去做過(guò)化療嗎？選擇過(guò)哪些靜脈導(dǎo)管？②本次化療是基于什么考慮決定使用輸液港？③你最初知道輸液港是從哪里獲取的信息？覺(jué)得信息來(lái)源可靠嗎？為什么？④置管前后有哪些顧慮？有信心做好輸液港使用維護(hù)嗎？⑤醫(yī)護(hù)人員為您提供了哪些輸液港方面的信息？您最希望獲取哪方面信息？您對(duì)醫(yī)護(hù)人員有什么期望？⑥輸液港使用期間，是否發(fā)生并發(fā)癥或不良事件？當(dāng)時(shí)是何感受？采取了何種處理方式？⑦攜帶輸液港出院后，遇到過(guò)什么問(wèn)題？如何處理的？⑧攜帶輸液港對(duì)您日常生活影響如何。

（3）資料收集和分析：①采取半定式個(gè)人深度訪談法。訪談對(duì)象為2020 年4～8 月期間20 名有一定典型性、代表性的攜帶輸液港乳腺癌患者；訪談前介紹訪談目的、大致內(nèi)容，承諾隱私保護(hù)，獲得患者同意后錄音；由專(zhuān)門(mén)人員結(jié)合訪談提綱進(jìn)行自由訪談，鼓勵(lì)患者描述自身想法、感受，盡可能獲取更多信息；訪談地點(diǎn)為乳腺病科會(huì)議室，訪談時(shí)間30～60 min，以無(wú)新的相關(guān)信息為訪談終點(diǎn)。②每次訪談完成，將音頻資料轉(zhuǎn)換為文字資料，參照扎根理論三級(jí)編碼程序（即開(kāi)放式編碼→主軸式編碼→選擇式編碼）整理訪談?dòng)涗?，使用Nvivo 11.0 質(zhì)性分析軟件。

（4）理論模型構(gòu)建：結(jié)合扎根理論質(zhì)性研究結(jié)果構(gòu)建乳腺癌IVAP 護(hù)理干預(yù)理論模型，分為三個(gè)維度，即①認(rèn)知層面。提高患者對(duì)輸液港結(jié)構(gòu)、功能、植入方式、維護(hù)等認(rèn)知，減少置管前后擔(dān)心和顧慮；提高患者對(duì)并發(fā)癥觀察、處理等認(rèn)知，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；提供多條信息獲取途徑，滿(mǎn)足認(rèn)知需求。②信念層面。建立積極生存信念，讓患者面對(duì)問(wèn)題時(shí)保持積極態(tài)度；減少不確定感，提高患者對(duì)輸液港的自我管理信念；激發(fā)自我承擔(dān)意識(shí)，避免逃避。③行為層面。提高患者輸液港自我管理技巧；提高并發(fā)癥或突發(fā)事件處理能力；鼓勵(lì)積極自我管理行為。具體見(jiàn)圖1。

圖1 乳腺癌輸液港護(hù)理干預(yù)理論模型

（5）干預(yù)措施制訂及實(shí)施：①認(rèn)知層面。輸液港植入前，評(píng)估患者對(duì)輸液港認(rèn)知水平，針對(duì)性講解輸液港結(jié)構(gòu)、植入方式、應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)、常見(jiàn)問(wèn)題等，提高患者接受度；輸液港植入后，講解其使用方法、維護(hù)周期及方法、日常生活注意事項(xiàng)等，提高患者對(duì)輸液港的日常使用及維護(hù)認(rèn)知；針對(duì)輸液港使用可能并發(fā)癥或不良事件進(jìn)行專(zhuān)門(mén)宣教，如感染、導(dǎo)管異位、底座暴露、血栓形成等，指導(dǎo)患者對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行觀察及預(yù)防；為患者提供多渠道的輸液港相關(guān)知識(shí)信息獲取途徑，包括醫(yī)護(hù)臨床宣教、視頻演講、宣傳手冊(cè)、公眾號(hào)推送、病友互助群等等，讓患者能從多渠道及時(shí)獲取信息，從而提高認(rèn)知水平。②信念層面。由專(zhuān)業(yè)人員給予乳腺癌患者人文關(guān)懷及心理干預(yù)，幫助患者接受患病現(xiàn)狀，意識(shí)到自身價(jià)值和重要性，建立積極的生存信念，從而更好配合治療及日常行為管理，包括輸液港管理；糾正患者對(duì)輸液港自我管理的錯(cuò)誤信念，比如某患者自述“我學(xué)歷不高，輸液港好像很復(fù)雜，感覺(jué)沒(méi)有信心和能力進(jìn)行自我管理”，該患者存在明顯不確定感和自我管理信念不足，需告知患者輸液港使用是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，其日常維護(hù)并不復(fù)雜，只要認(rèn)知學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技巧，患者有能力進(jìn)行自我管理，并滿(mǎn)足基本維護(hù)需求；告知患者化療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，化療間期以居家為主，因此患者不可能完全依賴(lài)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸液港管理，需要自身通過(guò)學(xué)習(xí)，了解日常活動(dòng)注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)觀察并發(fā)癥情況，做好并發(fā)癥預(yù)防，無(wú)法自行處理時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，讓患者充分意識(shí)到自身在疾病管理中的重要性，學(xué)會(huì)對(duì)自身負(fù)責(zé)，激發(fā)自我承擔(dān)意識(shí)。③行為層面。將患者輸液港自我管理技巧進(jìn)行分類(lèi)，包括禁忌情況、觀察要點(diǎn)、使用要點(diǎn)、日?；顒?dòng)注意事項(xiàng)、維護(hù)要點(diǎn)，各分類(lèi)管理技巧要點(diǎn)細(xì)節(jié)化，通過(guò)組織小講堂（每次4～6 例患者，學(xué)習(xí)時(shí)間30～45 min）形式，幫助患者學(xué)習(xí)自我管理，提高其實(shí)際操作能力；將輸液港常見(jiàn)異常事件、可能原因、防范及處理措施以文件形式列出，分為護(hù)理人員部分和患者部分，分別組織護(hù)理人員、患者學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員及患者實(shí)際中輸液港相關(guān)異常事件處理能力；將患者自我管理中的積極行為列出，如部分患者自述“出院后會(huì)專(zhuān)門(mén)設(shè)置導(dǎo)管維護(hù)日期提醒，避免遺忘”“洗澡時(shí)會(huì)格外注意保護(hù)港體處皮膚”“有一次發(fā)現(xiàn)輸液港周?chē)つw紅腫，及時(shí)來(lái)院進(jìn)行了處理”“我和一位病友相處融洽，出院后我們相互鼓勵(lì)，在疾病管理、輸液港管理方面有時(shí)能互幫互助”等等，說(shuō)明這些患者能積極應(yīng)對(duì)輸液港日常維護(hù)，愿意與同伴互相幫助，對(duì)相關(guān)積極行為進(jìn)行鼓勵(lì)，有助于提高患者行動(dòng)力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者認(rèn)知水平：于患者干預(yù)前（入院時(shí)）、干預(yù)后（干預(yù)12 周后）采用自制輸液港相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者對(duì)輸液港認(rèn)知水平，包括輸液港結(jié)構(gòu)和植入（5 項(xiàng)）、輸液港日常觀察及注意事項(xiàng)（7項(xiàng)）、輸液港使用及維護(hù)方式（8 項(xiàng)）共3 個(gè)維度20 項(xiàng)內(nèi)容，回答正確計(jì)1 分，錯(cuò)誤或不答計(jì)0 分，得分越高，提示患者對(duì)輸液港認(rèn)知水平越高。

（2）自我管理行為：干預(yù)后，采用腫瘤病人上臂輸液港自我管理行為量表[20]評(píng)價(jià)患者自我管理行為，該量表包括觀察及鍛煉4 項(xiàng)、維護(hù)及學(xué)習(xí)3 項(xiàng)、異常情況處理4 項(xiàng)、置管肢體保護(hù)6 項(xiàng)，共4 個(gè)行為維度17 項(xiàng)內(nèi)容，采用1～5 分5 級(jí)評(píng)分，得分越高提示自我管理行為越好。

（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括藥液外滲、局部感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、靜脈血栓、皮膚破損等。

（4）生命質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)后，采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定表（functional assessment of cancer therapy-breast cancer, FACT-B）[21]評(píng)價(jià)患者生命質(zhì)量，該量表包括生理狀況7 項(xiàng)、社會(huì)家庭狀況7 項(xiàng)、情感狀況6 項(xiàng)、功能狀況7 項(xiàng)、附加關(guān)注9 項(xiàng)，正向條目采用0～4 分4 級(jí)評(píng)分，逆向條目則反向計(jì)分，得分越高對(duì)應(yīng)生命質(zhì)量越高；該量表各維度及總量表Cronbach’α系數(shù)分別為0.84、0.83、0.84、0.79、0.61。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”，組間均數(shù)比較進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者輸液港認(rèn)知水平比較

干預(yù)前兩組患者輸液港知識(shí)調(diào)查各維度得分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者輸液港知識(shí)調(diào)查各維度得分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者輸液港認(rèn)知水平比較（分）

2.2 干預(yù)后兩組患者輸液港自我管理行為比較

干預(yù)后觀察組患者輸液港自我管理行為量表各維度得分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者輸液港自我管理行為比較（分）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者FACT-B 各維度得分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者FACT-B 中生理狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注維度得分及總分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。社會(huì)家庭狀況兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后兩組FACT-B 評(píng)分比較（分）

3 討論

乳腺癌化療療程較長(zhǎng)，反復(fù)靜脈穿刺不僅損傷血管、增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致后期治療難以為繼；而且乳腺癌化療藥多為發(fā)泡性化療藥，一旦處理不當(dāng)、發(fā)生藥液滲漏，輕則導(dǎo)致局部腫脹、炎癥，重則引發(fā)周?chē)M織壞死及功能障礙，因此乳腺癌患者多選擇安全性好、可長(zhǎng)期使用的靜脈置管[22-24]。IVAP 作為一種完全植入的閉合輸液系統(tǒng)，其在化療患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)已得到臨床廣泛認(rèn)可，且相比中心靜脈置港，手臂靜脈置港植入難度更小、美觀度更好、并發(fā)癥更少，目前在乳腺癌患者中應(yīng)用更受青睞[25-27]。但若IVAP 使用或維護(hù)不當(dāng)，也能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，給患者治療及生命質(zhì)量帶來(lái)負(fù)面影響，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)是關(guān)鍵[28]。

3.1 基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)可提高患者的輸液港認(rèn)知水平及自我管理行為

扎根理論是率先由哥倫比亞大學(xué)AnselmStrauss和BarneyGlaser 提出的一種質(zhì)性研究手段，該理論以實(shí)用主義、符號(hào)互動(dòng)論為哲學(xué)基礎(chǔ)，通過(guò)系統(tǒng)收集資料，并應(yīng)用系統(tǒng)化程序進(jìn)行分析、歸納，自下而上構(gòu)建理論，從而指導(dǎo)具體生活實(shí)踐[29-30]。扎根理論自20 世紀(jì)80 年代引入護(hù)理領(lǐng)域來(lái)，其在各類(lèi)護(hù)理研究中應(yīng)用越來(lái)越多，如劉慧宇等[15]將扎根理論用于癌癥患者治療決策軌跡研究，得出結(jié)論認(rèn)為信息多元為決策的依據(jù)，獨(dú)立自主為基本保障，審慎明斷為重要策略，持久應(yīng)為長(zhǎng)遠(yuǎn)導(dǎo)向，了解這些軌跡可協(xié)助臨床做出合理治療決策。良好的認(rèn)知水平是人們成功完成活動(dòng)的核心條件，自我管理則是促進(jìn)自身健康的重要手段，對(duì)慢性病患者而言，其對(duì)疾病的認(rèn)知水平可直接影響自我管理能力及行為，從而對(duì)健康狀態(tài)產(chǎn)生影響[16]。本研究觀察組患者干預(yù)后對(duì)輸液港認(rèn)知水平及自我管理行為均高于對(duì)照組，提示將基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)用于乳腺癌化療患者IVAP管理中能有效提高患者認(rèn)知水平、促進(jìn)自我管理。分析原因，扎根理論研究重視原始資料的收集和分析，通過(guò)與患者進(jìn)行半定式個(gè)人深度訪談，并將訪談內(nèi)容進(jìn)行歸納分析，能充分把握患者護(hù)理需求，了解其對(duì)輸液港的認(rèn)知現(xiàn)狀及自我管理經(jīng)歷，最終構(gòu)建出以認(rèn)知、信念、行為為核心的干預(yù)模型，并以此指導(dǎo)臨床護(hù)理干預(yù)措施制訂，故有利于提高患者對(duì)輸液港的認(rèn)知水平、促進(jìn)自我管理行為。鄒文娟等[31]將基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)用于老年糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)患者心理健康、減輕認(rèn)知功能損害，與本研究有相似之處。

3.2 基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率

輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生可直接增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量，甚至還可能影響患者化療進(jìn)程及效果，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥是輸液港護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容[32]。本文結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)能降低乳腺癌化療患者IVAP 相關(guān)并發(fā)癥。這可能因?yàn)?，通過(guò)扎根理論質(zhì)性研究，能深入了解患者對(duì)輸液港維護(hù)能力以及對(duì)相關(guān)并發(fā)癥認(rèn)知、觀察水平，并從患者角度深度挖掘影響患者并發(fā)癥管理的具體原因，最終通過(guò)提高認(rèn)知、堅(jiān)定信念、促進(jìn)自我管理行為來(lái)強(qiáng)化患者并發(fā)癥管理，故有利于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。乳腺癌的發(fā)生不僅威脅患者生命安全，還嚴(yán)重影響其身心健康及生命質(zhì)量，患者經(jīng)積極治療后生命質(zhì)量能得到提高，但治療相關(guān)并發(fā)癥或不良事件仍會(huì)對(duì)患者生命質(zhì)量帶來(lái)負(fù)面影響[33-36]。

3.3 基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)能提高乳腺癌患者生命質(zhì)量

本文結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FACT-B 評(píng)分高于對(duì)照組，提示基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)有助于提高乳腺癌化療患者生命質(zhì)量，這可能因?yàn)楦深A(yù)后患者認(rèn)知水平、自我管理意識(shí)及能力均提高，其自我效能也隨之增強(qiáng)；而干預(yù)期間來(lái)自專(zhuān)業(yè)人員人文關(guān)懷以及同伴互助等，能提高患者社會(huì)支持水平；此外，患者并發(fā)癥更少，與之相關(guān)的身心痛苦、功能異常也減少，故患者生命質(zhì)量能夠得到更好的改善。綜上所述，基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)能有效提高乳腺癌化療IVAP 患者認(rèn)知水平，促進(jìn)自我管理行為，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生命質(zhì)量。本研究在一家醫(yī)院進(jìn)行，導(dǎo)致結(jié)果可能會(huì)存在一定的偏倚，今后將開(kāi)展多中心的研究作進(jìn)一步探討。