黃華麗 陳婷 付強(qiáng) 丁娟 趙勝男 朱艷

靜脈穿刺是臨床常見且重要的基礎(chǔ)護(hù)理操作之一，穿刺失敗在靜脈穿刺過程中較難避免,特別是在穿刺困難患兒中發(fā)生率會更高。穿刺困難患兒具有以下特點。①反復(fù)穿刺，藥物刺激造成血管破壞嚴(yán)重，肥胖、水腫等特點，造成血管難以觸摸；②營養(yǎng)不良患兒血管細(xì)小、隱匿、彎曲、脆性大；③脫水患兒因血容量的減少而致血管塌陷，穿刺時容易不回血且易刺穿血管；④休克患兒全身血管收縮，皮膚蒼白，四肢濕冷，微循環(huán)灌流量急劇減少，以及環(huán)境溫度低，患兒四肢保暖措施不佳或個體自身末梢循環(huán)不良等因素造成外周靜脈充盈不佳等特點。解決穿刺困難的能力既是兒科護(hù)士基本技術(shù)水平的體現(xiàn),也是護(hù)理醫(yī)學(xué)急待深入研究的重要課題。根據(jù)2016 版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）編寫的輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)指南要求：護(hù)士應(yīng)考慮使用可視化技術(shù)，輔助靜脈識別與選擇，并明確指出每名臨床工作者用短導(dǎo)管進(jìn)行外周靜脈穿刺時，嘗試次數(shù)不超過2 次，限制總嘗試次數(shù)不超過4 次[1-3]。2021 版INS 指南又再次強(qiáng)調(diào)，采用血管可視化技術(shù)，使用最恰當(dāng)、侵入性最小的血管通路裝置，來提高穿刺成功率[4]。多次穿刺嘗試必然造成患兒疼痛、恐懼加劇，治療成本及輸液并發(fā)癥的風(fēng)險增加。為減少不必要的靜脈穿刺失敗，提高兒科護(hù)士留置針穿刺一次成功率，本研究構(gòu)建了靜脈定位儀輔助的護(hù)士分層管理體系，并將其應(yīng)用于疑難靜脈穿刺的臨床實踐，獲得較為滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年4—12 月入住荊州市某三級甲等醫(yī)院兒科一區(qū)、二區(qū)的外周靜脈穿刺困難患兒265 例作為研究對象。納入條件：①年齡1 月～12 歲。②穿刺困難。根據(jù)兒童血管評級工具對靜脈血管進(jìn)行評估，血管等級Ⅲ級或Ⅳ級為穿刺困難者。排除條件：血管畸形；穿刺部位感染或合并外周血管病變者。將兒科一區(qū)的137 例患兒作為對照組，采用兒童血管評級工具對靜脈評估，由相應(yīng)穿刺層級的護(hù)士采用常規(guī)方法進(jìn)行留置針穿刺；兒科二區(qū)的128例患兒作為觀察組，在靜脈定位儀輔助下對靜脈評估分級定位并由相應(yīng)穿刺層級的護(hù)士進(jìn)行留置針穿刺。兩組患兒及主要照顧者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2?；純杭议L具有正常溝通及交流能力，對此項研究知情并自愿簽訂知情同意書。本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。（批號：2023-052-01）。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒主要照顧者一般資料比較

1.2 兒童血管評級工具

使用李彩霞[5]“兒童血管評級工具”對兩個病區(qū)患兒血管進(jìn)行評估篩查。為方便操作者隨時能夠準(zhǔn)確評估，將“兒童血管評級工具”制成溫馨小卡，貼于輸液治療車上。見表3。

表3 護(hù)士分層準(zhǔn)入

表3 兒童血管分級

1.3 穿刺方法

本研究靜脈穿刺操作人員共計6 名，兒科一區(qū)、二區(qū)各3 名，均具有本科學(xué)歷并取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，兒科專業(yè)工作經(jīng)歷5 年以上，靜脈穿刺技能及靜脈治療理論知識嫻熟，均進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，包括兒童血管評級工具的使用、靜脈定位儀操作、小兒靜脈留置針穿刺操作、護(hù)理滿意度調(diào)查量表使用及評價指標(biāo)觀察等。兩組患兒采用統(tǒng)一規(guī)格一次性使用靜脈留置針（BD 公司，規(guī)格：24 號），嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行留置針穿刺。穿刺時另有一護(hù)士在旁計穿刺時長和穿刺次數(shù)，患兒照護(hù)者由研究人員在出院前進(jìn)行采用護(hù)理滿意度量表調(diào)查。

1.3.1 對照組 應(yīng)用兒童血管評級工具評估血管，依據(jù)評級結(jié)果結(jié)合護(hù)士工作年限、職稱、靜脈穿刺考核成績等設(shè)置護(hù)士穿刺權(quán)限，建立相應(yīng)的護(hù)士穿刺層級[6-10]，具體內(nèi)容見表3，由相應(yīng)層級的護(hù)士采用常規(guī)靜脈穿刺法，即觸摸法、目視法、解剖定位等來找尋和定位靜脈進(jìn)行留置針穿刺。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施靜脈定位儀聯(lián)合護(hù)士分層管理下的靜脈穿刺方案，具體如下。

（1）成立兒科靜脈穿刺分層管理工作小組：由護(hù)士長和2 名靜脈治療?？谱o(hù)士組成，負(fù)責(zé)考核科內(nèi)每名護(hù)士的靜脈穿刺水平，設(shè)定各層級護(hù)理人員的靜脈穿刺權(quán)限；對護(hù)士在靜脈穿刺過程中存在的問題給予指導(dǎo)；在實施靜脈層級管理的過程中及時進(jìn)行信息反饋及改進(jìn)工作[11]。

（2）構(gòu)建靜脈定位儀聯(lián)合護(hù)士分層管理的穿刺層級管理體系：

1）引入靜脈定位儀：采用AV400 靜脈定位儀（生產(chǎn)廠家：美國 AccuVein Inc；生產(chǎn)批號：AV15220008）對患兒靜脈進(jìn)行準(zhǔn)確定量評估分級,依據(jù)定位儀評級結(jié)果重新設(shè)置護(hù)士穿刺權(quán)限，構(gòu)建靜脈定位儀輔助下的穿刺層級管理：肉眼評估Ⅲ級的靜脈，靜脈定位儀下評估為Ⅰ～Ⅱ級靜脈，N0～N3 級護(hù)士均可穿刺；肉眼評估Ⅳ級的靜脈，靜脈定位儀下評估為Ⅱ～Ⅲ級靜脈，N1～N3 級護(hù)士均可穿刺，具體見表4。在靜脈定位儀輔助下對靜脈穿刺困難患兒進(jìn)行靜脈評級定位后，由相應(yīng)級別的N0～N3 級護(hù)士進(jìn)行留置針穿刺。在急診、搶救、突發(fā)意外事件等緊急和特殊情況下，護(hù)士靜脈穿刺以搶救患兒生命為重，不受以上規(guī)定限制。

表4 靜脈定位儀技術(shù)下護(hù)士分層準(zhǔn)入情況

2）靜脈定位儀的操作原理：利用激光快速掃描并檢測其反射，由于血紅蛋白吸收紅外線，因此反射的變化可確定靜脈的位置,利用電子信號轉(zhuǎn)換，將靜脈走向投射到患兒血管部位體表，利用紅光將靜脈影像呈現(xiàn)給醫(yī)護(hù)人員[12-13]。

3）靜脈定位儀具體操作步驟：①根據(jù)患兒穿刺部位的不同取適宜體位。②靜脈定位儀主機(jī)根據(jù)使用情況可固定在移動立式免提架上，也可便攜手持使用，電源開啟后按一下左側(cè)藍(lán)色按扭打開靜脈顯示燈；③把靜脈定位儀放到患兒皮膚表面10～45 cm的位置，最佳位置是在18 cm 高度保持垂直照射，此時顯示為1:1 的靜脈成像，掃描穿刺部位，在選定靜脈后，務(wù)必將靜脈定位儀的中心位于靜脈中心線的正上方即可清晰看到靜脈。穿刺者在靜脈定位儀定位下進(jìn)行留置針的穿刺。見圖1。

圖1 靜脈定位儀下的血管評估

1.4 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理滿意度：采用牛洪艷等[14]的護(hù)理滿意度量表進(jìn)行患兒家長對護(hù)理滿意度調(diào)查，該量表由4 個維度：護(hù)患溝通（7 個條目）、護(hù)理技術(shù)（11 個條目）、病區(qū)環(huán)境（5 個條目）、健康教育（3 個條目），共計26 個條目組成。本量表評值采用Liker 5 級評分法：很不滿意1 分、不滿意2 分、一般3 分、滿意4 分、很滿意5 分。護(hù)理滿意度量表的分值范圍為0～130 分,其中＞110 分為很滿意,80～110 分為滿意,＜80 分為不滿意。根據(jù)該量表制成問卷星調(diào)查二維碼，采用手機(jī)掃碼的形式進(jìn)行，平均作答時間9 min，簡單方便快捷。 護(hù)理滿意度（%）=（滿意+很滿意）例數(shù) / 觀察例數(shù)×100%。

（2）留置針穿刺一次成功率、穿刺次數(shù)。

（3）穿刺時間：從評估血管至留置針穿刺成功,撤出針芯,松開止血帶、靜脈通道通暢為止的時間。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差不齊時采用t’檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒留置針穿刺一次穿刺成功率比較

觀察組患兒一次穿刺成功率高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患兒留置針穿刺一次穿刺成功率比較

2.2 兩組患兒家長護(hù)理滿意度比較

觀察組患兒家長滿意度高于對照組患兒家長，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患兒家長滿意度比較

2.3 兩組患兒平均穿刺時間及次數(shù)對比

觀察組患兒每次留置針穿刺成功需要的時間、穿刺次數(shù)均低于對照組患兒，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表8。

表8 兩組患兒平均穿刺時間及平均穿刺次數(shù)比較

3 討論

3.1 靜脈定位儀聯(lián)合護(hù)士分層管理可提高靜脈留置針穿刺困難患兒一次穿刺成功率

針對靜脈穿刺困難的患兒，快速有效建立外周靜脈通道對于保證患者安全與護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。的提高靜脈穿刺成功率的方法有很多，如張娜等[15]血管超聲機(jī)能清晰顯示血管的橫斷面及走向，因此一次穿刺成功率由68.6%提高到了77.6%；還有諸多的經(jīng)驗和操作方法，如用熱法[16]、非握拳穿刺法[17]、手指推壓法、體位定位法[18]、改善進(jìn)針角度法[19]、改善送管退針法[20]等。但以上方法各有優(yōu)缺點，在兒科靜脈穿刺推廣中受到了不同程度的限制。本研究采用靜脈定位儀聯(lián)合護(hù)士分層管理，與原有的分層穿刺管理比較，其優(yōu)勢在于打破了原有層級管理方案中Ⅲ～Ⅳ級靜脈由N2 級及以上護(hù)士穿刺的局限，即靜脈定位儀可顯影皮膚下0～10 mm 以內(nèi)靜脈血管，肉眼評估Ⅲ～Ⅳ級的靜脈，在定位儀輔助下由模糊不清變得清晰可見，N0 級或N1 級護(hù)士即可穿刺，讓護(hù)士穿刺能力得以鍛煉和成長，提升了護(hù)士整體靜脈穿刺水平；同時，護(hù)士在靜脈定位儀下可見血管外觀長度、直徑、走向及有無損傷、靜脈瓣、分叉，可實施精準(zhǔn)穿刺[21-22];且操作上靜脈定位儀既可固定于支架，也可手持使用，無任何限制，使用方便，有效破除了以上諸多操作方法在兒科靜脈穿刺推廣中的限制。本研究中觀察組患兒一次穿刺成功率為89.84%，高于對照組的48.18%,由此可見，靜脈定位儀聯(lián)合護(hù)士分層管理能有效提高護(hù)士對于靜脈穿刺困難患兒留置針一次穿刺成功率[23]。

3.2 靜脈定位儀聯(lián)合護(hù)士分層管理可減少穿刺次數(shù)

傳統(tǒng)盲穿法穿刺時，靜脈血管的定位主要靠目視、觸摸及解剖位置定位3 種方法。但在操作中由于血管部位、觸感、彈性、顏色、外觀直徑、充盈情況、個體脂肪厚度不一等差異，會導(dǎo)致穿刺失敗，特別是靜脈穿刺困難患兒穿刺失敗率更高。護(hù)理人員常根據(jù)臨床經(jīng)驗估計進(jìn)針深度，易因進(jìn)針深度估計錯誤而出現(xiàn)回針后反復(fù)穿刺等現(xiàn)象，延長操作時間，增加了患兒痛苦且造成血管不同程度的損傷[24-25]。本研究中，靜脈定位儀聯(lián)合護(hù)士分層管理能對患兒靜脈進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確定量評估，引導(dǎo)護(hù)士合理選擇、使用血管，并由相應(yīng)層級的護(hù)士進(jìn)行穿刺，有效避免護(hù)士以主觀經(jīng)驗及感覺評估靜脈，避免了不必要的穿刺嘗試，減少了穿刺次數(shù)[26-28]。其次，靜脈定位儀可顯示血管位置的兩側(cè)偏離誤差不超過0.05 mm，在穿刺中通過定位儀可實時監(jiān)控血管位置，定位儀可清晰顯示針尖位置，實時觀察進(jìn)針深度，有效避免因進(jìn)針深度估計錯誤反復(fù)回針復(fù)穿，縮短了穿刺操作時間，減少了復(fù)穿次數(shù)，減輕了患兒痛苦，提高了護(hù)士工作效率。本研究結(jié)果示，觀察組患兒每次留置針穿刺成功需要的時間、穿刺次數(shù)低于對照組患兒。

3.3 靜脈定位儀聯(lián)合護(hù)士分層管理可提高患兒家長的護(hù)理滿意度

靜脈穿刺是患兒家長衡量兒科護(hù)士技術(shù)水平的關(guān)鍵，穿刺失敗往往引發(fā)護(hù)患糾紛。特別對于靜脈穿刺困難患兒，穿刺失敗常難以避免，給護(hù)士工作增加了難度和壓力。靜脈定位儀聯(lián)合護(hù)士分層管理，在科學(xué)技術(shù)和系統(tǒng)管理層面，為護(hù)士靜脈穿刺提供了技術(shù)支撐和制度保障，降低了護(hù)士工作壓力，提高了護(hù)士靜脈穿刺信心和一次成功率，提升了患兒及家屬對護(hù)理工作的信任度[29-30]。本研究中，對265 例靜脈穿刺患兒家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度量表問卷星調(diào)查，結(jié)果示觀察組患兒家長滿意度高于對照組。

綜上所述，靜脈定位儀聯(lián)合護(hù)士分層管理在Ⅲ～Ⅳ級靜脈穿刺困難患兒中的應(yīng)用，能有效提升護(hù)士留置針穿刺一次成功率、減少穿刺次數(shù)、縮短穿刺時間、減輕患兒痛苦、提高護(hù)士工作效率及患者家屬對于護(hù)理工作的滿意度。但本次研究樣本量有限，各參與工作人員分工、患兒情況各有不同，各層級護(hù)士對靜脈定位儀使用的規(guī)范性、正確性不一，護(hù)士分層穿刺準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不夠完善等，導(dǎo)致結(jié)果有一定的局限性[31]。在今后的工作中將在加強(qiáng)人員培訓(xùn)、細(xì)化層級準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范靜脈定位儀技術(shù)使用，包括準(zhǔn)入范圍、操作流程等方面作進(jìn)一步改進(jìn)，以期在更大范圍的人群中開展研究，不斷提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量。